编前语

在不久前结束的中国康复医学会呼吸康复专业委员会第四届学术年会上，病例汇报决赛成了与会人员最关注的环节和亮点，本次病例大赛全国105家医院112份病例参赛、20个病例入围复赛，最终，6个病例入围全国总决赛的病例进行现场角逐。《呼吸界》将陆续给大家推送前三等奖的6篇精彩内容。（获奖团队请见后文）

作者：中日友好医院 舒适、王家玺、吴文星；指导老师：谢欲晓、赵红梅、冯鹏

病情简介

患者李某，中年男性，国家二级摄影师，主诉「反复咳嗽咳痰10年余，呼吸困难1年」于2020年3月收入院。患者10年前出现反复咳嗽咳痰，间断咯血，诊断支气管扩张症，期间还可以至高原地区进行摄影工作；8年前外院痰培养是铜绿假单胞菌感染，同时出现咯血加重，行左下肺切除术，术后活动耐力逐年下降，1年前爬3层楼即出现喘息。2019年2月，患者因发热、咳痰量增加，痰培养示施氏分支杆菌感染，诊断非结核分枝杆菌病，予五联抗结核治疗，在治疗NTM感染期间，不足半年时间内，先后并发4次气胸，间断胸腔闭式引流，这导致患者活动耐力急剧下降至卧床状态近1年。患者入院前曾至肺移植科咨询，专科评估后考虑其暂不适合进行手术治疗。患者在药物治疗效果不佳、呼吸困难症状严重、日常生活不能自理、生活质量极低、且暂时不能进行肺移植的情况下，来我科进行康复治疗。既往史方面，1岁患肺炎，此后经常感冒，海鲜过敏史，家族史、个人史无特殊。

体格检查方面，体温36.4℃，脉搏104次/分，呼吸26次/分，血压114/71mmHg，SpO2 96%（鼻导管吸氧1.5L/min）。轮椅推入病房，体型偏瘦，BMI 20.2kg/㎡ ，言语断续。呼吸系统查体示左侧胸廓塌陷，左上肺呼吸音粗糙、呼吸音弱，右侧可闻及痰鸣音。余心脏、腹部查体未见显著异常。

辅助检查方面，胸部CT是左上肺毁损、多发空洞，右肺支气管扩张、右下肺多发肺气肿。

【图1】胸部CT可见左上肺毁损、左下肺切除术后，右肺支气管扩张、右侧多发肺气肿

超声心动图示肺动脉压轻度升高39mmHg。过敏相关指标总IgE 1300IU/ml，食物及吸入过敏原IgE抗体检测示鸡蛋、鳕鱼、尘螨、烟曲霉过敏。

常规化验及感染相关指标正常范围内。

入院诊断

支气管扩张症、非结核分枝杆菌病、右侧自发性气胸、左上肺毁损、左下肺切除

呼吸康复多学科团队干预

呼吸康复是由呼吸与危重症医学科专培医师主导的多学科团队「以患者为中心」开展的。呼吸康复的干预路径包括临床诊疗、呼吸康复、居家康复管理三方面。临床方面，包括确定诊断、制定诊疗方案、风险评估，排除康复禁忌等。呼吸康复过程包括呼吸康复评估、问题点分析、康复目标制定、康复方案制定、康复方案实施五方面。患者出院后的居家管理包括自我管理、药物治疗、居家康复训练、远程健康管理。

【图2】呼吸康复干预路径

对于该患者的呼吸康复治疗，我们遵从上述干预路径，在入院当日、入院第3天、出院前对其进行呼吸康复评估，评估具体内容如表格1和表格2所列举。从表格1和表格2可见，患者入院当日呼吸系统症状较重，频繁咳嗽、大量粘痰不易咳出，说话断续、进食被迫中断等；运动耐量差，活动范围仅限床上，不能完成6分钟步行试验；日常生活活动能力方面，除二便自主外，其他日常生活均为完全依赖，FIM独立量表提示患者日常生活不能自理的主要原因为运动功能受限；患者存在明显的焦虑状态和轻中度抑郁；患者体重指数较低、慢性病消耗，存在营养风险。

表1：呼吸康复评估（一）

表2：呼吸康复评估（二）

MDT团队针对评估结果进行主要问题点分析，同时结合患者诉求，为患者制定了个性化呼吸康复目标。长期目标为1）缓解症状，减少急性发作；2）提高运动耐力，改善心肺功能；3）回归家庭，回归工作，提高生活质量；4）延长生命。第一阶段短期目标为1）缓解焦虑和恐惧心理；2）缓解活动后气促；3）有效排痰；4）尽早离床。对于该患者，我们的首要难点就是缓解其恐惧心理，因为患者过去一年反复发作4次自发性气胸，使其十分恐慌，抗拒康复训练，通过针对性地科普气胸、呼吸康复方法、以及心理认知干预，患者最终能够配合医师和物理治疗师进行康复训练。第一阶段的康复干预主要围绕心理干预、气道廓清和早期离床训练展开。采用化痰药物和主动循环呼吸技术相结合的方式使患者有效排痰。为降低气胸风险，将主动循环呼吸技术过程中胸廓扩张运动（TEE）取消，高速呵气改为中速呵气。此外，指导患者在协氧情况下进行早期离床及转移的训练，尽快实现基础日常生活活动能力。在此过程中，护士通过督促患者多下地、多活动、少卧床，来延续治疗师的工作，同时将患者的活动情况反馈给治疗师和医师。

【图3】康复训练示例，腹式呼吸训练指导、床上肢体功能训练、早期离床训练、低强度踏车

从表格1和表格2可见，经3天治疗后，患者呼吸困难、运动耐量、日常生活活动能力及焦虑抑郁均得到明显改善。入院第3天经MDT团队评估后，调整患者短期康复目标为1）提高运动能力；2）并实现生活自理；3）有能力参与部分社会活动。第二阶段的康复干预重点在于有氧运动和ADL训练，治疗师会给患者演示如何节能地去进行洗漱、如厕、穿衣等日常生活行为，而护士会鼓励患者使用这些技术独立进行日常生活。通过团队沟通，我们也为患者制定了个性化的有氧运动方案。由于患者存在气胸风险，且肺动脉压轻度升高，我们的起始强度给的很低，为30%。根据循序渐进原则，逐渐增加运动强度和时间，通过调整氧气的支持来提升患者血氧饱和度和缓解疲劳及气促。最终通过不断调整和评估，我们认为患者应在70%的运动强度下，给予3L/min的低流量氧疗，并持续15分钟（不包括前后各5分钟热身及整理）。此方案既保证了训练效果，又使患者感到安全、满意。

出院前，再次对患者进行整体评估，详见表格1和表格2。患者呼吸困难和肺功能均得到改善，BODE评分也由2019年2月7分降至5分，提示患者远期预后得到改善，4年存活率由20%提升至60%。6分钟步行试验距离至464米，提示患者可在小区范围内活动。此外，患者日常生活活动能力、焦虑抑郁和营养状态均得到改善。

家庭康复干预

根据出院前评估，我们为患者制定了详细、安全、经济、可行的家庭康复方案。主要包括自我管理、康复训练、医疗管理和远程管理四个方面。自我管理方面，重点在于积极预防感染、避免气胸的诱发因素、长期低流量吸氧（氧流量2l/min、每天18h）、通过日记记录当天的康复情况。康复训练方面，包括沙袋操、踏车、主动参与日常生活活动。需要注意的是，患者在康复训练时SpO2%应维持88%以上，低于88%暂停休息， 恢复88%时即可恢复运动， 若SpO2% ＜85%立即终止并及时跟我们取得联系。医疗管理方面，主要就是规律使用吸入药物和每月门诊随诊。应用移动通信技术与互联网技术，形成远程医疗服务体系，如定期电话随访、微信群、公众号、微信小程序等，安排医生、康复治疗师、护士在线对患者提供服务，提高呼吸康复的远程管理水平。

【图4】居家康复训练

通过以上居家管理方法，以及患者自律性和积极性，患者在居家康复中也取得了良好成果，能够完成部分家务、走亲访友、恢复部分摄影工作。

【图5】患者康复前后对比，康复前轮椅入院，康复治疗后可参与家务劳动，与母亲一起包饺子

总结与思考

面对一侧肺毁损，一侧代偿性肺气肿，FEV1仅占预计值20%，同时存在高感染风险和高气胸风险，又不能进行肺移植的患者，呼吸康复帮助这位摄影师重拾摄影机，记录人世间的美好。在呼吸康复干预过程中，教育是基础，评估是保障，运动是基石。这使得患者不仅在症状、肢体功能方面得到改善，且真正实现了回归生活、工作，提高了生活质量，达到了呼吸康复的最终目标。

参考文献 

[1] Am J Respir Crit Care Med 2013; 188: e13–e64；Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 12. Art. No.: CD005305.

[2] Australian Lung Foundation and Australian physiotherapy association. Six minute walk test. Pulmonary rehabilitation toolkit. www. pulmonary rehab.com.au.

[3] American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Outcomes Resource Guide. Available at www. aacvpr.org/Member-Center/Pulmonary-Rehab-Outcomes-Resource-Guide.

[4] Ustun B, Chatterji S, Kostanjsek N. Comments From WHO for the Journal of Rehabilitation Medicine Special Supplement on ICF Core Sets. J Rehabil R Med 2004;44S:7-8.

[5] McCarthy B, Casey D, Dven D, et al. Pulmonary Rehabilitation for Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Cochrane DB Syst Rev. 2015;2(Art): CD003793.

[6] Driteski M, Johnson-Warrington VL, Williams JEA, et al. Development training program to support health care professionals to deliver the SPACE for COPD self-management program. Int J COPD. 2017;12:1669-1681.

[7] Maltais F, Decramer M, Casabury R, et al. Official American Thoracic Society European Respiratory Society Statement: update on statement on limb muscle dysfunction in chronic obstructive pulmonary disease. Amj J Respir Crit Care Med. 2014;189:e15-e62.

专家介绍

赵红梅

主任医师，教授，中日医院呼吸与危重症医学科五部副主任，中国残疾人康复协会肺康复专业委员会主任委员、中国康复医学会呼吸康复专业委员会副主任委员、中国康复医学会吞咽障碍专业委员会副主任委员、世界中医药联合会肺康复专业委员会副主任委员、Thorax中文版副主编、中国医学装备协会呼吸病学装备技术委员会常务委员、中国医师协会康复医师分会呼吸康复专业委员会主任委员、中国医师协会呼吸医师分会呼吸相关职业发展工作委员会副主任委员、中华医学会康复医学分会心肺康复专业学组委员、中国医师协会呼吸医师分会重症医学工作委员会委员、中国老年医学会呼吸病学分会委员、获得中国残疾人联合会优秀科研成果一等奖（省部级）。

冯鹏

主管护师，中日友好医院呼吸与危重症医学科五部护士长，中国康复医学会呼吸康复专业委员会护理学组组长，中国康复医学会呼吸康复专业委员会青年学组委员，中国医学装备协会呼吸病学装备技术专业委员会，护理装备学组副组长，主持厅级课题一项，参与多项课题。

舒适

中日友好医院 呼吸与危重症医学科 PCCM专培医师；北京协和医学院临床医学八年制、医学遗传学 博士学位。

王家玺

中日友好医院 康复医学科 物理治疗师；首都医科大学康复治疗学专业理学学位 英国谢菲尔德哈勒姆大学（sheffield hallam university） 进阶物理治疗专业—神经康复方向理学硕士；专业方向 呼吸康复 神经康复 骨科康复；国际骨科手法腰椎认证治疗师。

吴文星

中日友好医院呼吸与危重症医学科五部 护师，中日友好医院呼吸与危重症医学科五部呼吸康复小组成员。

病例来源：中国康复医学会呼吸康复专业委员会第四届学术年会——病例PK赛决赛6强

获奖情况

一等奖

四川大学华西医院 - 董佳佳团队

《多学科团队在肺移植围术期综合治疗策略及居家管理》

二等奖

中日医院 - 舒适团队

《“半肺人”的绝境逢生记》

中日医院 - 王彦团队

《精益化康复和物联网康复交付》

三等奖

四川大学华西医院 - 王娇团队

《MDT携手乘风破浪之二次手术保驾护航》

上海交通大学医学院附属瑞金医院 - 戴然然团队

《双肺移植患者的康复之路》

中南大学湘雅二医院 - 郑仕林团队

《道阻且长，行则将至》

本文完

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排版：Jerry