编前语

在不久前结束的中国康复医学会呼吸康复专业委员会第四届学术年会上，病例汇报决赛成了与会人员最关注的环节和亮点，本次病例大赛全国105家医院112份病例参赛、20个病例入围复赛，最终，6个病例入围全国总决赛的病例进行现场角逐。《呼吸界》将陆续给大家推送前三等奖的6篇精彩内容。（获奖团队请见后文）

一、胸科肺癌MDT多学科肺康复全程管理模式

二、病史

患者，男，72岁，职业为农民。3年前体检发现右肺上叶结节，到我院胸外科门诊就诊，就诊当时无手术指征，医生嘱每年复查。近一年外院检查发现右肺结节增大，患者再次至我院胸外科门诊就诊。患者既往5年前于我院胸外科行左肺尖肿物切除术；因反复咳嗽、咳黄色脓痰、活动后气促，诊断「慢性支气管炎，肺气肿」10年，未规范治疗。最近胸部CT示：右肺上叶前段见不规则影，大小约2.5cm x 1.5cm，局部支气管扩张， 纵隔及肺门淋巴结未见明显肿大。纤支镜下显示：各级支气管未见异常，肺泡灌洗液查见腺癌。

诊断：1、右肺上叶腺癌 2、COPD 3、左肺尖肿物切除术后。我院胸外科门诊初步诊治建议：行右肺上叶切除术。于是将患者转诊至康复门诊行进一步的术前评估。

三、术前评估

依据2013年ACCP肺癌的诊断与治疗指南第3版：肺癌切除术患者术前生理评估，以及《加速康复外科——华西胸外科实践》对患者进行进一步的功能评估。其中，肺功能FEV1实测值占预计值49.9%，小于60%，不具备肺叶切除的条件，是术后发生并发症与死亡的高危因素。PEF为210L/min，小于320L/min，为肺叶切除术后发生肺部并发症的独立预测高危因素，同时也可提示患者术前咳嗽效力减损。为帮助患者寻求进一步的手术可能性，为患者进行了心肺运动功能测试，测试结果显示，爬楼梯测试：3楼，高度小于12米；同时，运动中血氧饱和度下降至最低为83%，下降大于4%。这两者都是肺叶切除术后发生肺部并发症的高危因素。此外，患者为72岁的高龄患者，且既往行左肺尖肿物切除。进一步增加了患者手术的难度以及术后发生并发症的危险因素。

四、预康复

依据2019ERAS/ESTS指南建议：促进肺外科手术后恢复、《加速康复外科——华西胸外科实践》、2013ATS/ERS共识 肺康复要点与进展，帮助患者寻求手术可能性、优化患者心肺适能、减少术后并发症以及缩短住院时长及减少住院花费，胸科肺癌多学科MDT团队讨论决定将患者收入康复医疗单元行2周预康复。

1、进入康复医疗单元发起MDT综合评估

住院MDT综合评估包括：呼吸专科医生对COPD进行再一次的确诊和评估，患者为B组气流重度受限（GOLD 3级）；临床营养师依据国际临床营养指南和四川大学华西医院NRASA营养行动计划，患者为轻度蛋白质营养不良；护理团队也对患者从身体状况、心理与社会参与等方面对患者进行了评估。

2、预康复方案

1）教育：治疗师、营养师与护士协作的多学科教育干预

2）药物：包括COPD缓解期的长期用药与术前气道管理

3）运动训练：

有氧训练

力量训练

柔韧性训练

4）气道廓清：根据患者的情况选择ACBT技术

5）营养

3、两周后再评估

五、手术

经过MDT多学科讨论决定，目前患者身体整体情况改善，心肺适能提高，同时具备手术条件，将患者转入胸外科医疗单元进行手术。

1、术前准备

护理：胸外科护士团队对患者进行了围术期宣教，目的在于普及术前术后康复的知识，提高患者主动参与康复的意识。

麻醉：采取预镇痛

2、手术

麻醉师在术中行肋间神经阻滞，并与手术医生相互配合，尽量减少术中对肺的牵拉和翻动，保护膈神经和迷走神经。

六、术后康复

术后第一天，MDT多学科联合查房对患者进行综合评估，确定患者问题，目标以及制定术后康复方案。

护士：术后精细化护理

麻醉师：静脉与口服持续镇痛

物理治疗：

营养：术后第1-3天MCT饮食，促进术后胃肠功能恢复以及减少术后胸腔引流。

术后康复疗效评估：患者术后第一天X光示肺复张良好，第二天拔出胸腔引流管，第三天MDT讨论决定出院。

七、居家康复

包括居家物理治疗方案与营养方案，并制定定期随访时间。

八、总结

最后，我们总结了对于成功建立肺癌合并COPD二次手术这样的多重手术风险患者的全程管理的经验和挑战。

1、我们始终坚持了以问题为导向，以患者为核心的临床思路，加速康复不是为快而快，而是为好而快，它是实现加速康复的关键。

2、努力打破各专业的壁垒，弥补各自专业领域的局限性，通过共同学习与加深沟通，建立多学科团队协作模式是我们能够最终实现患者利益最大化的基础；

3、各专业学科对于「预防问题大于发生问题再解决问题」的理念达成统一的共识，因此在全程管理中，始终把预康复作为工作的重点；

4、在遵循国际证据的同时，也坚持需根据自身临床和医疗环境的不同，基于实际临床证据建立适合自身情况的规范和模式。

5、同时，我们也面临这极大的挑战，一方面希望华西经验的不断实践和完善，该全程管理模式能具有普遍意义，影响和惠及更多的患者。但是，模式的推广因为不同地区不同单位情况的差异，实际的落地是艰难的。因此还需在同行们共同智慧的帮助下，继续完善。另一方面，临床研究的进一步深入，形成更多的证据帮助解决实际的临床问题。

指导老师

车国卫

医学博士、博士后，主任医师/教授、博士生导师，四川大学华西医院胸外科 副主任兼书记，中华医学会胸心血管外科分会肺癌学组委员，中国临床肿瘤学协作中心（CSCO）理事，中国康复医学会呼吸专委会常委，中国医师协会康复专委会呼吸专委会副主任委员，世界中医药联合会肺康复专业委员会副会长，中国研究型医院协会及中国医疗保健促进会胸外科专委会委员，四川省医学会胸心外科分会副主委，四川省肿瘤学会理事，肺癌专委会副主委，四川省康复医学会常务理事，加速康复外科专委会主委，成都康复医学会肺康复专委会主任委员，中国医促会加速康复外科专委会委员及医促会和研究型医院学会加速康复外科专委会胸外科学组组长，中国肺癌杂志和中国胸心血管外科临床杂志常务编委。

谢薇

四川大学华西医院康复医学中心医师。中国医师协会康复医师分会心肺康复专业委员会第二届委员会委员；成都康复医学会肺康复专委会第一届委员会副主任委员。2007年与2013年分别赴香港理工大学和澳大利亚格里菲斯大学进修，主修心肺康复。长期从事康复科临床一线工作，熟悉康复科常见疾病-的临床诊治和康复评定治疗，尤擅长心肺康复及骨质疏松、骨关节炎及疼痛的康复评定与治疗。在）《四川大学学报》（医学版）等国内外刊物发表论文10余篇。参与人民卫生出版社“十三五”规划教材《内外科疾病康复学》的编写。

团队成员

医生：

赖玉田 朱敏

物理治疗师：

王娇

营养师：

陈瑛翼

护士：

林琳 杜娜

病例来源：中国康复医学会呼吸康复专业委员会第四届学术年会——病例PK赛决赛6强

获奖情况

一等奖

四川大学华西医院 - 董佳佳团队

《多学科团队在肺移植围术期综合治疗策略及居家管理》

二等奖

中日医院 - 舒适团队

《“半肺人”的绝境逢生记》

中日医院 - 王彦团队

《精益化康复和物联网康复交付》

三等奖

四川大学华西医院 - 王娇团队

《MDT携手乘风破浪之二次手术保驾护航》

上海交通大学医学院附属瑞金医院 - 戴然然团队

《双肺移植患者的康复之路》

中南大学湘雅二医院 - 郑仕林团队

《道阻且长，行则将至》

本文完

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排版：Jerry