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一、病史简介
男性，47岁，浙江人，2024-04-03入中山医院感染病科。
主诉：咳嗽咳痰4月，反复发热1月余。
现病史
2023-12 出现咳嗽咳痰，白粘痰，无发热，自服止咳药物未见好转。
2024-02 出现发热，Tmax 38.5℃，伴畏寒。02-07至当地县医院就诊，查血常规：WBC 9.3×10^9/L，N 7.04×109/L。ESR 52mm/h，hsCRP 39.4mg/L。总IgE 121.7IU/mL。新冠病毒、甲流病毒核酸均阴性。胸部CT示两肺下叶感染，支气管镜检查未见异常改变，诊断“支气管哮喘、肺部感染”。先后予莫西沙星 0.4g 静滴 qd（02-07~02-15）、头孢曲松2.0g 静滴 qd+多西环素0.1g 口服 bid（02-16~02-17）抗感染及甲泼尼龙40mg qd静滴抗炎。
2024-02-17 体温平，仍有咳嗽咳痰，并出现胸闷气喘，转至当地市级医院入院，查hsCRP 14.21mg/L，PCT 正常，痰涂片找细菌、真菌、抗酸杆菌阴性，痰细菌、真菌培养阴性。予莫西沙星0.4g qd、甲泼尼龙40mg qd及雾化等治疗，症状好转，于02-24出院。出院后予甲泼尼龙16mg qd 口服（每周减一片）及吸入“布地奈德福莫特罗粉”治疗，甲泼尼龙共口服4周。
2024-03-23 停甲泼尼龙第2天再次出现发热，Tmax 39.1℃。至当地市级医院就诊，予莫西沙星口服6天，仍有发热。
2024-03-28 我院门诊就诊，查WBC 9.92×10^9/L，N 87.9%。ESR 45mm/h，hsCRP 47.0mg/L，PCT 0.03ng/mL。抗“O”、抗CCP抗体、RF、抗核抗体、ANCA均阴性。肺功能：中重度阻塞性通气功能障碍，FeNO：15ppb。予以奈诺沙星口服，仍有发热。为明确发热原因于2024-04-03收入中山医院感染科。
既往史及个人史：支气管哮喘病史40余年，30岁后发作频繁，长期氟替卡松/沙美特罗吸入治疗。慢性乙型肝炎病史，口服恩替卡韦治疗。否认高血压、糖尿病等。吸烟史：20支/天×20余年。
二、入院检查（2024-04-03）
体格检查：
T 36.7℃，P 106次/分，R 20次/分，BP 121/85mmHg。
查体：神志清，精神尚可，全身浅表淋巴结无明显肿大，双肺未闻及明显干湿啰音。心律齐，腹平软，全腹未及压痛、反跳痛，下肢无水肿。
实验室检查：
血常规：WBC 7.86×10^9/L，N 73.3%，HB 128g/L，PLT 328×10^9/L。
血气分析（未吸氧）：pH 7.42，PaCO2 38mmHg，PaO2 101mmHg。
炎症标志物：hsCRP 99.5mg/L，ESR 68mm/h，PCT 0.09ng/ml，铁蛋白 704.0ng/mL。
生化：ALT/AST 64/33U/L，Cr 84μmol/L，IgE 170IU/mL。
T-SPOT.TB 0/0（阴性/阳性对照 0/110），G试验、GM试验、EBV-DNA、CMV-DNA均阴性。
呼吸道六联检（甲型流感、乙型流感、鼻病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、肺炎支原体）核酸阴性；新型冠状病毒核酸阴性。
肝炎标志物：HBsAg (+)2843COI，HBsAb<2mIU/mL，HBeAg (-)0.109COI，HBeAb (+)0.014COI，HBcAg (+)0.007COI；HBV-DNA：低于检出下限。
肿瘤标志物、ACE均阴性。
细胞免疫：CD4/CD8 1.7，CD4 576/μL，CD8 348/μL。
辅助检查：
心电图：正常。
超声心动图：未见赘生物。
颞动脉B超：血流通畅。
三、临床分析
病史特点：患者中年男性，慢性病程，主要表现为咳嗽、咳痰、胸闷气促、发热，胸部CT提示两肺多发磨玻璃影，查CRP升高，喹诺酮类抗感染效果不佳，激素治疗有效，减停后再次发热，诊断和鉴别诊断考虑如下：
1、支原体肺炎：可表现为明显刺激性咳嗽，干咳为主，伴发热，肺部影像学可表现为斑片影、磨玻璃影，多伴有树芽征，该患者入院后查支原体核酸阴性，莫西沙星、奈诺沙星治疗无效，可能性不大，必要时进一步行痰或肺泡灌洗液mNGS明确。
2、病毒性肺炎：临床可表现为发热、咳嗽咳痰伴有炎症标记物升高，肺部影像学双侧多见，出现磨玻璃样或间质样的改变，该患者持续发热，肺部CT示少量磨玻璃小斑片病灶，与新冠病毒、流感病毒肺炎的通常表现不符，但有些病毒如水痘-带状疱疹病毒肺部感染，则可有类似改变，必要时可完善RNA和DNA双检二代测序以排查其他呼吸道病毒。
3、变应性支气管肺曲霉菌病（ABPA)：可表现为喘息、发热、咳嗽咳痰、咯血等，伴有IgE明显升高，影像学可表现为反复性、游走性肺浸润影，肺功能多为阻塞性通气功能障碍，糖皮质激素治疗往往有效，该患者合并支气管哮喘，激素治疗似乎有效，减停后再发，虽未测烟曲霉特异性 IgE，但血清总 IgE升高不明显，血嗜酸性粒细胞计数也正常，故不太符合典型的ABPA表现。
4、其他肺部炎症：如过敏性肺炎、隐源性机化性肺炎、嗜酸性粒细胞性肺炎等，可表现为双肺多发游走性病灶，伴发热，抗感染效果不佳，激素治疗通常有效，该患者嗜酸性粒细胞数不高，IgE轻度升高，ANCA阴性，可能性不大。更少见的疾病，包括复发性多软骨炎、淀粉样变性等，累及肺部时可出现咳嗽、气喘、发热等症状，该患者入院后胸部CT示气管管壁明显增厚，是否提示气管软骨炎症，必要时可做进一步检查。
四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
2024-04-03 抽血送血培养，留痰送微生物学检查。
2024-04-04 Tmax 39.1℃，予美罗培南1g q12h静滴抗感染。
2024-04-05 行PET/CT：1.复发性多软骨炎累及气管、左右主支气管及段支气管、双侧肋软骨可能，请结合临床。2.两肺炎性病变，建议抗炎治疗后复查。痰涂片找细菌、真菌、抗酸杆菌阴性，XPERT.TB阴性，细菌、真菌培养阴性。
2024-04-06 考虑复发性多软骨炎，停用美罗培南，予塞来昔布胶囊0.2g 口服q12h，Tmax 37.5℃。血培养（04-03采样）：阴性。
2024-04-09 行支气管镜检查：气管上段软骨环存在，中下段软骨环变浅，吸引后管腔稍塌陷，气管中下段粘膜充血水肿，呈鱼鳞样改变，未见新生物。右侧支气管：各支气管管腔稍狭窄，粘膜充血、水肿，未见新生物。左侧支气管：各支气管粘膜充血、水肿，以左主支气管远端及左上叶管口明显，未见新生物。各支气管远端管腔狭窄，吸引后管腔塌陷明显。于左上叶支气管管口粘膜肿胀处行活检及刷检，于左上叶舌段灌洗。
2024-04-09 行支气管镜后再次发热，Tmax 39℃。复查血常规：WBC 7.11×10^9/L，N 74.4%；hsCRP 62.0mg/L，ESR 105mm/h，PCT 0.04ng/ml。停塞来昔布，予以甲泼尼龙 40mg qd 静滴，多西环素0.1g q12h 口服。
2024-04-10 体温平，咳嗽咳痰较前好转。肺泡灌洗液、气管壁黏膜组织涂片找细菌、真菌、抗酸杆菌阴性，XPERT.TB均阴性；灌洗液GM试验阴性。
2024-04-10 支气管镜活检病理：镜下为支气管壁组织，粘膜内见淋巴细胞、浆细胞浸润及个别多核巨细胞，未见支气管软骨等结构，请结合临床。
2024-04-11 风湿科会诊：诊断：复发性多软骨炎可能 。建议甲泼尼龙 120mg 静滴 qd×3天，后改为泼尼松 50mg qd口服；加用来氟米特 10mg bid口服，反应停 50mg qn 口服；加用恩替卡韦 0.5mg qd口服抗乙肝病毒。2周后随访血沉和CRP，如仍有增高或出现呼吸道梗阻表现，可换用生物制剂或小分子靶向药物治疗。
2024-04-13 未再发热，咳嗽咳痰明显好转，无气促，停多西环素。复查血常规：WBC 11.2×10^9/L，N 73.4%；hsCRP 10.6mg/L，ESR 61mm/h。
2024-04-15 体温平，无明显不适，予出院。出院后治疗方案：泼尼松 50mg qd+来氟米特 10mg bid+反应停 50mg qn 口服。
五、最后诊断与诊断依据
最后诊断
复发性多软骨炎（累及气管、左右主支气管及段支气管、双侧肋软骨）
慢性乙型肝炎病毒感染
诊断依据
患者中年男性，亚急性起病；主要表现为发热、咳嗽、咳痰，伴有胸闷气促；CRP、ESR升高；PET/CT示复发性多软骨炎累及气管、左右主支气管及段支气管、双侧肋软骨可能，两肺炎性病变；支气管镜下见软骨环变浅，气管及各支气管粘膜充血水肿，吸引后管腔塌陷；激素治疗后体温平，咳嗽咳痰气促好转，炎症标志物下降；故诊断成立。
六、经验与体会
复发性多软骨炎（relapsing polychondritis,RP)是一种免疫介导的全身炎症性疾病，主要累及软骨及富含蛋白聚糖成分的组织，如耳、鼻、气道、眼和关节等，特征性表现为耳和鼻软骨炎症、畸形，如“菜花耳”、“鞍鼻”。研究发现RP发病率为0.35~9.0/100万，好发于40~60岁，无明显性别差异。
RP可有发热、乏力等全身症状，累及不同部位时临床表现不同。约50％的RP患者可出现气道受累，表现为咳嗽、咳痰、气短、喘憋等，极易误诊为慢阻肺、哮喘等呼吸系统常见病。RF易继发肺部感染，引起呼吸衰竭，是RP患者死亡的常见原因。故临床医师对于反复发生的肺部感染，伴有不符合影像学特点的呼吸困难患者，需警惕RP可能。
RP的胸部CT可显示气道管壁增厚、气道软骨变形、狭窄、塌陷、钙化，气管后壁常不受累，但放射科医师及临床医师常常忽略此情况，容易造成漏诊。PET/CT可看到受累部位软骨呈高代谢活性，明显提高RP检出率，亦可用于评价患者疾病活动性。临床上非常关注和重视PET/CT在肿瘤性疾病的诊断与评估中的应用，其实在某些感染与非感染的炎症性疾病的诊断与鉴别诊断中，PET/CT也具有很好的应用价值。对于病程长，病因不明的患者，及时行PET/CT检查，可避免漏诊、误诊。对该患者而言，其症状体征不典型，PET/CT极大程度地帮助了早期诊断和及时治疗。
轻症RP患者可选择非甾体抗炎药或秋水仙碱。糖皮质激素是急性发作期基本治疗用药，常用剂量为0.5~1.0mg/kg/d，应逐渐减量至最小有效剂量，直至病情稳定至少3个月后考虑减停。该患者首次使用激素时因疾病未得到确诊，故而4周即减停激素，疗程过短，导致疾病反复。可联合使用免疫抑制剂，病情严重时可予激素冲击治疗，对难治性或复发性RP可考虑生物制剂，气道塌陷者可考虑植入气道支架。
参考文献
[1] Kumagai K, Tsuruoka H, Morikawa K, Handa H, Mineshita M. Pre-treatment bronchoscopic evaluation in a case of relapsing polychondrits. BMC Pulm Med. 2023. 23(1): 108.
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[4]Handa H, Ooka S, Shimizu J, Suzuki N, Mineshita M. Evaluation of airway involvement and treatment in patients with relapsing polychondritis. Sci Rep. 2023. 13(1): 8307.
作者：孙悦姣 金文婷 马玉燕；审阅：胡必杰 潘珏（孙悦姣 复旦大学附属中山医院进修医生 嘉兴市第一医院 呼吸与危重症科）
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