一、病史简介

女性，54岁，江苏人，2024-01-23入中山医院感染病科。

主诉：间断发热2月。

现病史

2023-11起 无诱因出现发热，Tmax 39℃，伴干咳、肌肉酸痛。

2023-11-17 当地医院查WBC 6.28X10^9/L，CRP 39.5mg/L，甲型和乙型流感抗原阴性，予以头孢他啶+莫西沙星治疗2天后体温平，后停药。

2023-11-22 出现发热，Tmax 39℃，11-25胸部CT：右肺炎症，予莫西沙星0.4g qd抗感染1周，体温平。

2023-12-16 再次出现发热，Tmax 39.2℃。复查胸部CT：两肺多发结节，予莫西沙星口服热退。12-26 复查WBC 9.8X10^9/L，CRP 32.98mg/L， 甲状腺功能正常。

2024-01-18 出现高热，偶有干咳，当地查WBC 7.78X10^9/L，CRP 37.26mg/L，甲型和乙型流感抗原阴性，予NSAIDs退热后体温平。

2024-01-23 再次发热，Tmax 38.5℃，至我院门诊就诊。为明确发热病因，收入感染病科。病程中，无咳痰咳血胸痛，无尿频尿急，无腹痛腹泻等症状。

既往史：否认有高血压、糖尿病等。

二、入院检查（2024-01-23）

体格检查 

T 37.5℃，P 114次/分，R 18次/分，BP 134/73mmHg

神志清，精神尚可，全身浅表淋巴结无明显肿大，两肺未闻及明显干湿啰音。心前区无隆起，心律齐，胸骨左缘第3、4肋间可闻及Ⅳ级全收缩期杂音，腹平软，全腹未及压痛、反跳痛，下肢无水肿。

实验室检查

血常规：WBC 5.87X10^9/L，N 79.2%，Hb 108g/L，Plt 140X10^9/L；

炎症标志物：hsCRP 38.6mg/L，ESR 29mm/H，PCT 0.24ng/ml；

生化：ALT/AST 12/16U/L，Alb 31g/L，SCr 64μmol/L；

心脏标志物：BNP 105pg/ml；

T-SPOT.TB 抗原A/B 1/0（阴性/阳性对照组 0/140）；G试验、GM试验、EBV-DNA、CMV-DNA阴性；

肿瘤标志物均阴性；自身抗体：抗核抗体均质1:320；抗核抗体浆纤维1:100，余均阴性；

细胞免疫：CD4/CD8 2.7，CD4 394 cells/uL，CD8 147cells/uL。

辅助检查

心电图：窦性心动过速。

心超：先心：膜部瘤伴室缺（左向右分流），建议经食道心脏超声进一步评估严重程度。

三、临床分析

病史特点：患者中年女性，亚急性病程，主要表现为反复发热，干咳；抗感染后热退，停药后再发，无尿频尿急，无皮疹、关节肿痛，无腹痛腹泻等症状。CRP升高，CT：右肺炎症，两肺多发结节；心超提示先心：膜部瘤伴室缺（左向右分流）。诊断和鉴别诊断考虑如下： 

1.感染性疾病：

肺部感染：以反复低热为主要表现的慢性肺部感染性疾病，常见病原体包括结核或非结核分枝杆菌、隐球菌或曲霉、诺卡菌等。该患者病初CT右肺炎症，抗感染后复查CT见两肺多发结节；T-SPOT.TB、G试验、GM试验阴性，病原学阳性提示不多；入院后可复查胸部CT明确病灶变化情况，同时完善痰涂片、痰培养、Xpert.TB、痰mNGS等进一步明确诊断。

感染性心内膜炎：多亚急性起病，常发生于有器质性心脏病患者中。本例患者反复发热，抗感染后可好转，停药后再发，心脏听诊可闻及病理性杂音，心超提示膜部瘤伴室缺（左向右分流），有器质性心脏病，需警惕右心感染性内膜炎肺部播散可能。需进一步完善血培养、血mNGS、经食道心超等明确诊断。

其他感染性疾病：如肺外结核、尿路感染、布氏杆菌病等。目前暂无相关临床表现和实验室检查的提示。

2.非感染性疾病：

风湿性疾病：患者中年女性，反复发热2月，自身抗体1:320，需考虑自身免疫性疾病可能。但无明显皮疹、光敏、脱发、口腔粘膜溃疡、关节痛等表现，抗感染治疗有效，依据不足。

肿瘤性疾病：淋巴瘤是发热待查中最常见的肿瘤性疾病。无痛性、进行性淋巴结肿大和局部肿块为其特征性临床表现，该患者无消瘦、盗汗等全身消耗性症状，查体未见浅表淋巴结、肝脾肿大。肿瘤标记物阴性，无其他部位肿瘤提示。必要时可行PET/CT、胃肠镜、骨髓穿刺活检以明确或排除诊断。

四、进一步检查、诊治过程和治疗反应

2024-01-23 Tmax 39℃，抽血送细菌培养及mNGS。

2024-01-24 血培养：同时4瓶，10.3h报阳，涂片：找见革兰阳性球菌；予以万古霉素1g ivgtt q12h抗感染。

2024-01-24 经食道心脏超声：室缺右室面赘生物形成可能。头颅MRI：脑内散在缺血灶。

2024-01-25 心外科会诊：建议充分抗感染4周后，评估手术治疗指征。

2024-01-25 胸部CT: 两肺多发小结节，部分GGO；右中肺少许慢性炎症。腹盆增强CT: 肝囊肿，右肾囊肿，脾稍大，双肾微小结石可能，膀胱可疑微小结石，子宫密度局部欠均，请结合临床随访。

2024-01-26 血培养菌种鉴定+药敏（01-23采样）：金黄色葡萄球菌（CA-MRSA）。加用左氧氟沙星0.5g qd +利福平0.45g qd口服。

2024-01-27 体温平，干咳有好转，无气促、下肢水肿；血mNGS（01-23采样）：检出金黄色葡萄球菌核酸序列94条；随访WBC 3.51X10^9/L，N 57.0%，Hb100g/L；炎症标志物：hsCRP 22.0mg/L，ESR 27mm/H，PCT 0.16ng/mL，NT-pro-BNP 235.0pg/mL；较前好转。

2024-01-29 体温平，予以出院，继续左氧氟沙星0.5g qd+利福平0.45g qd口服 ，感染病科及心外科门诊随访。

出院后随访  

2024-03-25 电话随访：体温平，无咳嗽等，口服左氧氟沙星0.5g qd +利福平0.45g qd至03-13（满6周）停抗感染治疗。03-06当地复查 WBC 3.51X10^9/L，CRP 1mg/L，ESR 10mm/H；血培养阴性；心超：室间隔膜部瘤伴缺损，右室内异常团块考虑赘生物可能，三尖瓣轻度反流。目前未再发热，建议尽早至我院感染病科及心外科门诊评估及确定进一步治疗方案。

体温变化

五、最后诊断与诊断依据

最终诊断

1、感染性心内膜炎（右心）：CA-MRSA引起，伴肺部播散可能

2、先心：室间隔缺损

诊断依据

患者中年女性，亚急性病程，主要表现为反复发热，CRP升高，抗感染有效，但停抗感染后反复；血培养及mNGS检出金黄色葡萄球菌（CA-MRSA），心超：膜部瘤伴室缺（左向右分流），室缺右室面赘生物形成可能，抗感染后体温平，血培养转阴，故诊断成立。

六、经验与体会

1、本例患者不明原因反复发热，外院查CRP增高，抗感染治疗有效，停药后再发。应积极寻找并明确发病原因。患者入我科后，通过体格检查及心超检查，锁定方向，通过血培养及血mNGS检测，明确诊断。发热待查中，感染性心内膜炎常常容易被忽略。本病如未及时诊断，死亡率高、预后差。当患者表现为原因不明的发热，需将感染性心内膜炎纳入考虑。此外，还应注意牙痛及胃肠道、泌尿道染等提示菌血症来源的局部症状。

2、本例患者以发热起病，病程2月左右，通过血培养及血mNGS同时检出金黄色葡萄球菌。目前，IE病原学诊断依赖于血培养及赘生物培养。二代基因测序是一种快速、高敏的新兴技术，几乎不受使用抗菌药物的影响，能早期确定病原菌，对治疗具有重要意义。在本例患者的诊治中，血培养起到极其重要的作用，通过迅速及时的药敏结果，能够实现对病原菌的精准治疗。

3、该患者早期有肺部感染症状，不能排除心脏赘生物脱落引起的肺部感染。但因患者病初胸部CT片无法提供，影响了IE伴肺部播散的临床判断。当然，感染性心内膜炎伴肺部播散，应与原发性肺部感染相鉴别，避免误诊、漏诊。

4、金黄色葡萄球菌是全球不少地区感染性心内膜炎的重要病原，但若是MRSA，则耐药菌较多，用药较为困难，本例患者在血培养10.3h报阳，提示革兰阳性球菌后，使用万古霉素，使患者体温得到及时控制。再根据培养出CA-MRSA的药敏，降阶梯至口服左氧氟沙星+利福平抗感染，实现精准治疗。患者现未有发热，且复查血培养阴性，治疗效果良好。建议后期可行手术治疗原发病以预防感染复发。

参考文献 

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[2] Fowler V G, Durack D T, Selton-Suty C, et al. The 2023 Duke-International Society for Cardiovascular Infectious Diseases Criteria for Infective Endocarditis: Updating the Modified Duke Criteria[J]. Clinical Infectious Diseases: An Official Publication of the Infectious Diseases Society of America, 2023, 77(4): 518–526.

[3] Haddad S F, DeSimone D C, Chesdachai S, et al. Utility of Metagenomic Next-Generation Sequencing in Infective Endocarditis: A Systematic Review[J]. Antibiotics, 2022, 11(12): 1798.

作者：田甜（中山医院感染病科进修医生 江苏省如东县人民医院感染性疾病科主治医师）、金文婷、马玉燕；审阅：胡必杰 潘珏

本文转载自订阅号「SIFIC感染视界」

原链接戳：探案丨反复发热为哪般，这个病因不可忽略

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

责编：Jerry