一、病史资料

现病史：男性患者，57岁，2022年9月感冒后出现认知功能减退，家属诉持续约10天逐渐恢复。半年前出现头晕，呈阵发性头脑不清晰感，每次持续约1-2分钟，与体位变化无关，伴耳鸣，双下肢乏力伴行动迟缓，多次向后摔倒，在当地医院住院治疗（具体不详），上述症状呈进行性加重，伴尿频、尿急，偶有尿失禁。2023年4月，因“头晕，双下肢无力伴行动迟缓半年”收治入院。

既往史：肾囊肿手术史、下肢静脉曲张手术史。否认高血压、糖尿病、呼吸系统疾病等病史。

一般检查：T：36.6℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：127/90mmHg。

辅助检查：2023-04-07颅脑MR+DWT+MRA：脑内多发腔隙性脑梗死；脑DWI示右侧基底节区亚急性脑梗死；轻度脑动脉硬化MRA表现；双侧侧脑室前后角区脑白质轻度脱髓鞘；部分梗阻性脑积水可能；左侧中耳乳突炎；副鼻窦炎。心脏彩超：左心室舒张功能减退。颈部血管：双侧颈动脉硬化。

二、实验室检查

2023-04-25：血常规：淋巴细胞百分比10.1%↓，中性粒细胞百分比81.0%↑，淋巴细胞绝对值0.52×10^9/L↓；尿常规+沉渣：白细胞60.60个/μL↑，粘液丝1.13↑，白细胞（高倍视野）9.7/HPF↑，白细胞2+75LEU/μL；肾功2+血钾钠氯+肝功4：总蛋白47.8g/L↓，白蛋白31.0g/L，球蛋白16.8g/L↓，尿素氮/肌酐104.58↑；心梗三项+PR0-BNP：超敏肌钙蛋白T16.20pg/ml↑；凝血五项、病毒全项+梅毒抗体、大便常规+沉渣+潜血未示异常。

2023-04-26：脑脊液常规：有核细胞计数14×10^6/L，单个核细胞（个）12×10^6/L，多个核细胞(个)2×10^6/L，潘氏试验3+；生化（脑脊液）：葡萄糖1.83mmol/L↓，蛋白定量1.403g/L↑；腺苷脱氨酶4.80U/L；氯122.4 mmol/L。脑脊液脱落细胞学：涂片见淋巴细胞占56%，单核细胞占36%，中性分叶核粒细胞占8%。脑脊液隐球菌荚膜抗原：阳性，滴度为1：16。墨汁染色未找到隐球菌。在真菌培养中，35℃和28℃均有酵母样真菌生长（如图1），镜下墨汁负染色可见荚膜（如图2），革兰染色（如图3），经质谱鉴定为新生隐球菌（如图4）。药敏结果见表1。

图1 酵母样真菌生长。A：沙保罗培养基，35 ℃培养4天；B：PDA培养基，28℃培养4天。

图2墨汁负染色可见荚膜，×400

图3革兰染色，×1000

图4 VITEK MS全自动快速微生物质谱检测系统鉴定

表1新生隐球菌药敏结果

三、诊疗经过

2023-04-06患者于我院神经内科门诊就诊，考虑为“帕金森综合征”，同时给子“美多芭1天3次，1次半片、甲钴胺1天3次，1次1片、丁苯酞1天3次，1次2粒”治疗，家属诉效果不佳。

2023-04-25胸部CT平扫(64排)：双侧少量胸腔积液伴左肺下叶膨胀不全、双肺炎性病变；右肺叶间裂、下叶纤维灶；少许心包积液；食管裂孔疝；所扫胆囊结石、胆囊炎。下肢血管超声：双下肢动脉细DE小硬化斑块形成，双下肢静脉曲张术后，左下肢深、浅及穿静脉瓣膜关闭功能不全，右小腿穿静脉扩张，双小腿下段及足背部皮下水肿，左小腿下段脂肪硬化。给予降颅内压、抗帕、改善循环、营养神经等综合治疗。

2023-4-26行腰椎穿刺术取脑脊液检查，压力约为250mmH₂O。神经外科建议行腰大池置管治疗，并行抗真菌、脱水、降颅内压等综合治疗，患者及家属考虑后拟回当地医院治疗，签字出院。

四、总结讨论

隐球菌（Cryptococcus）在自然界分布广泛，鸽粪中大量存在，也存在于人体体表、口腔和粪便中。经呼吸道侵入人体，由肺经血行播散时可侵犯所有组织器官，主要侵犯肺、脑及脑膜，也可累及皮肤、骨和关节。病原性隐球菌在沙氏培养基上25℃和37℃孵育可生长，培养2~5天形成酵母型菌落，初为乳白色细小菌落，增大后表面黏稠、光滑，转变为橘黄色，最后变成棕褐色。新生隐球菌是隐球菌的主要病原菌之一，呈圆形或卵圆形，直径一般为4~20 μm，以芽生方式繁殖，常呈单芽，有时出现多芽，芽颈较细（俗称“藕断丝连”），但不生假菌丝。外周有宽厚荚膜，较菌体大1~3倍，折光性强，因染色不易着色而得名。常采用墨汁负染色法，在黑色背景下可镜检到透亮菌体和宽厚荚膜。

2020年1月1日至2023年5月31日我院共检出68例新生隐球菌（非重复送检），详见表2。17例为查体时发现，胸部CT显示肺部结节，来院进一步检查确诊为新生隐球菌感染。既往的文献也证明无症状携带病菌可能为肺隐球菌病的特征之一[3]。此外，肺隐球菌病临床表现各不相同，常局限于肺部，有咳嗽、呼吸困难、胸痛、发热、夜间盗汗、乏力及体重下降等非特异症状。呼吸道是隐球菌侵入人体的主要途径，在肺部，隐球菌会产生一种胞外磷脂酶B，破坏肺泡中的表面活性物质，改变肺的特性，直至在肺内形成病灶，起初可以是隐性感染形成肉芽肿，当病原菌的毒力、数量达到一定程度或患者的免疫功能下降时即会致病，甚至引起严重肺部病变，进而向全身扩散[4]。

据报道，2014年全球新发隐球菌性脑膜炎病例超过22万例，死亡人数超过18万人[6]。当隐球菌侵入中枢神经系统时，脑脊液中白细胞和蛋白质升高，糖及氯化物减低。患者出现间歇性头疼、发热、意识障碍等症状。颅内压增高明显，常引起颅神经受累，其中以视神经受累为主。我院68例患者有11例侵入中枢神经系统（3例从肺部扩散），其中2例出现视物模糊症状。

在中国，隐球菌在所有侵袭性真菌疾病中排名第三，仅次于曲霉和念珠菌[7]。有文献报道，当宿主存在免疫功能受损时，如艾滋病、恶性肿瘤、糖尿病、结节病、CD4淋巴细胞减少症、接受器官移植及使用大剂量糖皮质激素治疗的患者，容易感染隐球菌[5]。上述病例中有20例患有基础性疾病，当有接触史时，使得新生隐球菌更容易侵入体内，成为致病菌。因此，此类人群出现不明原因的咳嗽咳痰，胸闷，憋喘，发热，头痛尤其是癫痫、复视者，CT有提示炎症、空洞，常规抗细菌治疗无效时，应警惕隐球菌感染。

隐球菌的诊断主要依靠真菌培养、墨汁染色及隐球菌的抗原检测。隐球菌荚膜抗原检测是常用的初筛方法，包括ELISA、胶体金及乳胶凝集试验，相比于常规培养方法，更具时效性。与墨汁染色相比，荚膜抗原检测敏感性更高，脑脊液、血清皆可。有研究显示隐球菌脑膜炎患者中，脑脊液隐球菌荚膜抗原诊断的敏感性和特异性分别为100%和98%，血清诊断的敏感性和特异性分别为93%和96%[8-9]。我院68例患者均通过隐球菌荚膜抗原检测确诊，其中55例血清标本，9例脑脊液标本（且同时进行墨汁负染色，8例阳性），2例检测了血清和脑脊液，2例检测了血清和肺泡灌洗液。本例患者是通过脑脊液荚膜抗原检测发现，滴度1:16，对患者病程发展和治疗效果提供依据。死亡的隐球菌菌体仍可持续释放荚膜多糖抗原，所以在有效治疗数月后，涂片及培养转阴后，抗原检测会持续阳性，因此，抗原检测是否转阴不能作为隐球菌病治愈的指标[10]。

隐球菌的治疗主要是控制感染，防止感染传播至中枢神经系统，用药方式主要取决于患者的免疫状态、侵犯部位以及病情的发展状况[11]。轻中症肺隐球菌病患者建议使用氟康唑：200-400mg/d，3-6个月；对于不能耐受氟康唑的患者，可改用伊曲康唑（200-400mg/d，6-12个月）；严重的肺部感染患者，两性霉素B 0.4-0.7 mg/kg/d至总剂量为1-2 g，改善后可换为氟康唑治疗至结束。隐球菌侵入到中枢神经，发展为脑膜炎隐球菌的治疗方案：两性霉素B 0.7-1.0 mg/kg/d + 5-氟胞嘧啶25 mg/kg，一天四次，6-10周；疗程结束改为氟康唑200 mg/d 维持治疗，至免疫正常然后停止[12-15]。我院68例病例中，21例住院患者，在出院时初始症状都有减轻，5例门诊患者CT明显好转，2例门诊患者荚膜抗原转阴。

综上所述，隐球菌感染越来越多的出现在免疫功能正常的普通人，其临床症状无特异性，明确诊断需要病原学检测或荚膜抗原的初筛，如早期诊断，及时治疗，可取得较好的疗效。

表2 我院68例新生隐球菌感染患者临床特征

注：①按照世界卫生组织新的年龄分段划分 ②部分门诊病例未提供详细的病史

参考文献

1王苗苗，宋宁，赵森.新型隐球菌性脑膜炎1例.中国临床案例成果数据库，Chinese Medical Case Repository，2022，4：e06776

2倪语星，尚红.临床微生物学与检验 —4版.北京：人民卫生出版社，2007.7

3 荣玉琼，潘珍珍，朱苗娟，杨炯.血清隐球菌荚膜抗原检测在肺隐球菌病中的诊断意义[J/OL].武汉大学学报（医学版）

4 谷雷，文文，赖国祥.隐球菌病诊治进展[J] . 中华医学杂志，2020，100（4）：317-320.

5 KohnoS，Kakeya H，Izumikawa K，et al. Clinical features of pulmonary cryptococcosis in non-HIV patients in Japan [J]. J Infect Chemother，2015，21(1)：23-30

6 MOUDAD A，PERFECT J R.Preseent and future therapy of Crytococcus infections [J]. J Fungi，2018，4（3）：79

7 刘又宁，佘丹阳，孙铁英，等.中国1988年至2007年临床确诊的肺真菌病患者的多中心回顾性调查 [J]. 中华结核和呼吸杂志，2021,34（2）：86-90

8 Tanner DC，Weinstein MP，Fedorciw B，et al. Comparison of commercial kits for detection of cryptococcal antigen[J]. J Clin Microbiol，1994，32，（7）：1680-1684

9 Gade W，Hinnefeld SW，Babcock LS，et al. Comparison of the PREMIER cryptococcal antigen enzyme immunoassay and the latex agglutination assay for detection of cryptococcal antigens [J]. J Clin Microbiol，1991，29（8）：1616-1619

10 廖一群，龚俊杰，邹琴妮，卢洪飞，丁小丽.隐球菌荚膜多糖抗体胶体金免疫层析法在隐球菌脑膜炎诊断中的临床应用，赣南医学院学报，第42卷第6期2022年06月

11 邓俊亮，华美香，陈键腾.氟康唑治疗肺隐球菌病1例并文献复习，临床合理用药杂志，VoL 15 No.7 Mar 10,2022

12《中国真菌学杂志》编辑委员会，隐球菌感染诊治专家共识[J].中国真菌学杂志，2010，5（2）：65-68，86

13 杨波，徐建银.氟康唑治疗隐球菌脑膜炎的临床分析[J]. 中国实用医药，2015，11（19）：166-167

14 John G. Bartlett Paul. Auwaerter Paul A . Pham .ABX-指南－感染性疾病的诊断与治疗，第二版.，北京：科学技术文献出版社，2022.3

15 王开贞，于肯明.药理学-6版，北京：人民卫生出版社，2009.7

作者介绍

杨珊珊

青岛市第八人民医院检验师，从事微生物检验工作多年。2023年3月至2023年9月于山东第一医科大学附属省立医院检验科微生物实验室进修。《现代检验医学》主编。

邵婧

细胞生物学博士，现任山东第一医科大学附属省立医院临床医学检验部副主任技师，从事临床微生物检验工作。2021年于北京大学人民医院检验科进修。中国中西医结合学会检验医学专业委会健康管理专家委员会委员。主持山东省自然科学基金两项，济南市科技创新计划一项，参与国家自然科学基金多项，发表SCI论文10余篇。《临床分子诊断应用案例》编委。

作者：杨珊珊（青岛市第八人民医院）、邵婧（山东第一医科大学附属省立医院）；审校：王占伟（北京大学人民医院）

本文转载自订阅号「京港感染论坛」

原链接戳：【慧眼识菌】探赜索“隐”——一例新生隐球菌脑膜炎感染的诊疗与思考

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

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