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一、病史简介
患者，男性，62岁，安徽人，2024-02-29入住中山医院感染病科。
主诉：发热伴咳嗽咳痰20天，加重10天。
现病史：
2024-02-09 受凉后出现低热，Tmax 38℃，伴咳嗽，咳少许白痰，外院就诊（具体检查及用药不详）无好转。
2024-02-17 出现高热，Tmax 39.1℃，伴咳嗽、少许白痰、伴咽痛、全身乏力明显，双下肢轻度水肿，活动耐量明显下降，夜间不能平躺。至当地诊所间断予静脉抗细菌药物治疗（具体不详），症状无明显好转。
2024-02-26 当地县医院就诊，查WBC 11X10^9/L，N 9.6X10^9/L，CRP 36.44mg/L；Cr 140umol/L。新型冠状病毒核酸阴性；呼吸道六联检：腺病毒DNA+，甲乙流、鼻病毒、RSV、肺炎支原体核酸阴性。02-27胸部CT：两肺野散在炎性病变；两肺慢性炎症、肺气肿。予抗感染、退热、化痰等对症（具体不详），症状无明显好转。
2024-02-28 上海某三甲医院就诊，查WBC 11.76X10^9/L，N 10.22X10^9/L；CRP 151.10mg/L；Cr 152umol/L，予左氧氟沙星0.5g ivgtt st 治疗，仍有发热、咳嗽咳痰、活动后气促。
2024-02-29 为明确发热和肺部感染病因收入中山医院感染病科。
既往史：20年前因CKD5期行肾移植术，术后长期口服环孢素50mgbid+吗替麦考酚酯0.5g bid+醋酸泼尼松10mg qd抗排异。
二、入院检查(2024-02-29)
【体格检查】
T：37.2℃ P：91次/分 R：17次/分 BP：115/69mmHg。神清，双肺未及明显干湿罗音，心律齐，心前区未闻及杂音，腹软无压痛，双下肢轻度凹陷性水肿。
【入院化验】
血常规：WBC 17.28X10^9/L，N 92.8%
血气分析（未吸氧）：pH 7.38，PaCO2 32mmHg，PaO2 60mmHg，SaO2 92.7%
炎症标志物：CRP 247.7mg/L，ESR 12mm/H，PCT 8.60ng/ml
心脏标志物：cTnT 0.058ng/mL；proNT-BNP 893.0pg/mL
生化：ALT/AST 12/39U/L，Alb 23g/L，Cr 198μmol/L
T-SPOT.TB：0/0（阴性/阳性对照：0/460），G试验、GM试验、EBV/CMV-DNA均阴性；复查呼吸道六联检：腺病毒核酸:阳性，甲乙流、鼻病毒、RSV、肺炎支原体核酸阴性；新冠核酸阴性；
细胞免疫：B淋巴细胞绝对计数 17cells/uL，T淋巴细胞绝对计数 217cells/uL，Th淋巴细胞绝对计数 88cells/uL，Ts淋巴细胞绝对计数 126cells/uL
自身抗体：ANA、ANCA均阴性
【辅助检查】
心电图：正常。心超：少量心包积液。
肺部小结节薄层平扫CT：两肺炎症；两肺气肿；两肺少许慢性炎症及陈旧灶；右侧少量胸腔积液。
三、临床分析
病史特点：老年男性，肾移植状态，长期口服抗排异药及激素治疗，急性病程，主要表现为发热、咳嗽、咳少许白痰，血白细胞、CRP、PCT明显升高，肺部CT示双肺散在斑片状炎症。但抗细菌治疗效果不佳，需考虑以下病因的鉴别诊断：
1、普通细菌感染：CAP常见病原体有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等，患者急性起病，发热伴咳嗽咳痰，WBC、CRP、PCT升高，胸部CT为双肺多发散在炎症，2天内明显进展，需考虑普通细菌感染，但经验性抗感染效果不佳，且PCT升高明显可能与患者肾功能不全相关，需考虑其他病原感染或合并其他病原感染可能。
2、非典型病原体感染：患者肾移植状态，免疫抑制基础，症状表现为发热、干咳为主，无黄脓痰，需考虑非典型病原体感染可能；但血白细胞、CRP、PCT明显升高，与非典型病原体不太符合，可完善痰mNGS、多重PCR等明确病原，必要时可行支气管镜检查，行BALF mNGS进一步排查。
3、病毒感染：病毒性肺炎临床可表现为发热、咳嗽咳痰伴有炎症标记物升高，肺部影像学双侧多见，出现磨玻璃样或间质样的改变。该患者发热、咳嗽起病，咳少许白粘痰，外院及本院腺病毒核酸检测均阳性，胸部CT表现为散在斑片状多发炎症，免疫抑制状态，冬春季发病，抗菌治疗效果欠佳，符合腺病毒肺炎表现，但血白细胞升高，以中性粒细胞升高为主，CRP、PCT明显升高，合并细菌感染不能除外，需进一步完善病原学检查明确。
4、真菌感染：患者免疫受损宿主，急性起病，疾病进展迅速，肺部CT未见晕轮症/空洞等曲霉典型的影像学表现，入院查G试验、GM试验、痰真菌涂片阴性，目前暂不考虑真菌感染。
四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
2024-02-29 抽血送检mNGS；予美罗培南1g q12h ivgtt 经验性抗感染；
2024-03-01 Tmax 39.0℃，查血培养；痰涂片找细菌、真菌、抗酸杆菌阴性，痰Xpert-TB阴性；
2024-03-02 血mNGS（02-29采样）：检出人腺病毒序列18377条；脆弱拟杆菌序列4条。予停免疫抑制剂，改甲泼尼龙 30mg qd ivgtt。
2024-03-02 仍有高热，Tmax 39.8℃，复查呼吸道六联检：呼吸道腺病毒核酸:阳性，甲乙流、鼻病毒、RSV、肺炎支原体核酸阴性；新冠核酸阴性；加用多西环素0.1g q12h po抗感染，甲泼尼龙加量至 40mg qd ivgtt抗炎。
2024-03-03 痰mNGS（02-29采样）：检出人腺病毒序列44724条；痰细菌真菌培养（03-01采样）：阴性。
2024-03-03 复查血常规：WBC: 3.33×10^9/L，N: 72.0%；炎症标志物：ESR:46mm/H，hs-CRP: 48.5mg/L，PCT: 1.76ng/ml，Cr 114μmol/L，较入院时明显好转。
2023-03-04 加用免疫球蛋白10g qd ivgtt×5天，体温高峰明显下降，Tmax 37.5℃，停用多西环素。
2024-03-05 复查胸部CT：两肺炎症较前明显吸收好转。
2024-03-06 血培养（03-01采样）：阴性
2024-03-07 复查血常规：WBC: 6.23×10^9/L，N: 74.2%；炎症标志物：ESR: 34mm/H，hs-CRP: 4.5mg/L，PCT: 0.1ng/ml， Cr 79μmol/L，进一步好转。甲泼尼龙减量为20mg qd po，美罗培南降级为左氧氟沙星片0.5g qd po
2024-03-08 痰曲霉培养（03-01采样）：阴性
2024-03-10 复查血常规：WBC: 9.14×10^9/L，N: 67.6%；炎症标志物：ESR: 5mm/H，hs-CRP: 2.0mg/L，PCT: 0.06ng/ml， Cr 86μmol/L，炎症指标、肾功能均正常。
2024-03-11 体温平，咳嗽咳痰、乏力 等症状进一步好转，予以出院。
体温变化
炎症标记物及肌酐变化
五、最后诊断与诊断依据
最后诊断
腺病毒肺炎
合并细菌性肺炎可能
异体肾移植状态
诊断依据
老年男性，肾移植状态，免疫抑制基础，此次急性起病的发热、咳嗽、少痰、气急气促，长期口服抗排异药物及激素。呼吸道六联检腺病毒核酸阳性，血及痰mNGS检出大量人腺病毒核酸序列，痰培养阴性，肺部CT示双肺散在斑片状炎症，可诊断为腺病毒肺炎。但血白细胞、CRP、PCT明显升高，予美罗培南抗感染后炎症指标下降，复查胸部CT：两肺病灶明显吸收好转，虽未找到明确细菌病原体，综合患者危险因素评估、抗感染治疗反应及肺炎影像学特征变化，故诊断腺病毒肺炎合并细菌性肺炎可能。
六、经验与体会
免疫抑制CAP患者的核心呼吸道病原体与免疫功能正常患者相同，但免疫抑制患者肺部感染病原体谱广、复杂，且疾病进展快，易发展为重症，早期病原诊断及治疗对预后极为重要。早期可通过肺部影像学表现初步判断，但影像学表现往往不典型且缺乏特异性，尽早进行病原体检测，尤其是对于传统微生物检测无法诊断的非典型病原体，使用病原分子诊断学技术尤为重要，例如多重PCR、mNGS检测等。本例患者肾移植状态免疫抑制，长期口服抗排异药物及激素，急性起病的发热、咳嗽、少痰、气急气促，呼吸道六联检腺病毒核酸阳性，血及痰mNGS检出大量人腺病毒核酸序列，痰培养阴性，诊断腺病毒肺炎明确，但血白细胞、CRP、PCT明显升高，且美罗培南抗感染治疗后血白细胞、CRP、PCT明显下降，肺部病灶吸收好转，虽未找到明确细菌病原体，综合患者危险因素评估、抗感染治疗反应及肺炎影像学特征变化，故诊断腺病毒肺炎合并细菌性肺炎可能。
人腺病毒（Human adenovirus，HAdv）是一种双链无包膜的DNA病毒，在自然界普遍存在，根据不同的分子生物学特征，可将HAdv分为69种不同的血清型和A-G的7个不同亚群。HAdv感染分布广泛，无地域分布差异，冬季和早春多见，免疫功能低下人群全年都可感染。我国也曾发生过腺病毒感染大规模流行，自上世纪80年代后腺病毒大规模的流行减少。各年龄人群对腺病毒普遍易感，可通过飞沫、粪口途径及接触污染物传播。80%的腺病毒感染发生在4岁以下的儿童、老年人、免疫抑制人群中，大多数腺病毒感染为自限性的，但免疫抑制人群的腺病毒呼吸道感染往往发展为肺炎，且感染更持久、更严重，可导致重症、反复感染及播散性感染，死亡率可高达55%。腺病毒肺炎表现多样无特异性，早期病灶呈斑片状，可快速进展为双肺多节段实变影、斑片影及毛玻璃影等，可伴有肺不张、气胸及胸腔积液，因此需保持警惕性，尤其是免疫抑制患者，应尽早完善病原学检测，对预防重症、改善预后极为重要。本例患者肺部CT表现为双肺散在斑片状炎症，冬春季发病，通过呼吸道核酸检测及mNGS早期诊断腺病毒肺炎，且识别合并细菌感染可能，早期干预，预防了重症和后遗症的发生。
现在尚未有专门用于腺病毒感染治疗的抗病毒药物，因其具有自限性，目前以对症治疗为主。有研究表明，对于免疫抑制人群，静脉应用西多福韦及免疫球蛋白可改善预后，但目前尚无随机对照试验验证西多福韦的有效性，且西多福韦有肾功能损伤风险，因此不常规应用，尤其是肾功能受损患者。糖皮质激素有强烈的抗炎作用，可抑制TNF-α、IL-1等炎症介质的释放，但其对免疫系统的抑制作用也很强，它可能导致机体免疫功能下降，对感染易感性增加，但早期辅助应用糖皮质激素可降低有创机械通气和休克发生率、缩短病程、缩减CAP 的临床稳定时间。免疫球蛋白可识别、清除抗原，抑制细胞因子生成，中和炎症因子、毒素，参与免疫应答调节。本例患者免疫抑制、肾功能不全，早期应用糖皮质激素，反应良好，联合免疫球蛋白使用，得到了良好的治疗效果。
参考文献
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作者：方婷婷 金文婷 马玉燕；审阅：胡必杰 潘珏
本文转载自订阅号「SIFIC感染视界」
* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考
本文完
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