前言

咯血是呼吸科的急危重症，大咯血会引起气道梗阻，甚至呼吸心跳骤停，危及生命。咯血患者的救治不仅仅是对症止血治疗，更重要的是根据病史症状以及辅助检查的蛛丝马迹找到咯血的病因，针对病因治疗才能提高疗效。咯血的病因多样，呼吸系统疾病引起的咯血最为常见，但是全身系统性疾病引起的咯血同样不能忽略，否则会引起误诊漏诊。

病例介绍

男性患者，68岁，主因咳嗽、咳痰20余天，咯血12天，加重2天于2020-09-22入院。患者20余天前受凉后出现咳嗽、咳白色粘痰，量少，无发热、咯血，自行服用止咳药物（具体不详），咳嗽无明显好转。

12天前出现咯血 ，呈白色粘痰中带有鲜红色粘液，痰量不多，伴有乏力，无明显气短，无发热、盗汗，无胸闷、胸痛，就诊于西安市阎良区人民医院，查胸部CT提示双下肺少许斑片影。血常规：白细胞总数5.4×10^9/L，中性粒细胞百分比85.2%，红细胞总数3.34×10^12/L，血红蛋白102g/L，血小板 333×10^9/L。凝血系列：纤维蛋白原6.75g/L，D-D聚体0.55mg/L，余未见明显异常。尿常规：红细胞3+。肾功大致正常。查腹部超声提示双肾实质改变，考虑急性肾损害。给予止血、抗感染等治疗（具体不详），痰呈白色粘痰，带有暗红色粘液。

2天前 咯血量明显增加，呈整口鲜红色血液，量约100ml/日，遂转诊于我院急诊科，复查胸部CT提示双肺大片渗出影，较前密度增加，范围增多。经我科会诊后，以「咯血待查」收入我科。患者病后精神、食欲差，大小便量少。

09-11

09-20

既往有高血压病病史1年余，最高血压200/100mmHg，服用左旋氨氯地平片2.5mg1/日，血压控制尚可。无糖尿病、冠心病、肝炎、结核病史。吸烟30余年，平均20支/日，嗜酒30余年，平均6-7两/日。家族中无类似病史。

入院查体： T 36.5℃，P 96次/分，R23次/分，BP 154/65mmHg，面罩吸氧12L/min，血氧饱和度90-95%。氧合指数80mmHg（血气分析：pH7.452，pCO 2 27.5mmHg，pO 255.5mmHg，HCO 3-18.9mmol/l）。体型消瘦，口唇略苍白，双肺呼吸音减低，可闻及散在湿性啰音，未闻及哮鸣音。心率96次/分，心音有力，律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。

诊疗思路

总结病例特点

1、老年男性，既往有烟酒嗜好，有高血压病病史。2、患者急性起病，咳嗽、咳痰、咯血，胸部CT双肺大片渗出影。3、肾脏超声：弥漫性肾脏病变，肾功能正常，尿红细胞3+。

该患者既往无慢性肺部疾病病史，急性起病，感染指标轻度升高，外院给予抗感染止血治疗效果差，咯血量逐渐增大，影像学提示双肺片状阴影，但经抗感染治疗后迅速加重，是否单纯诊断肺部感染仍存在疑点。D二聚体正常，无胸痛，呼吸困难症状，肺血栓栓塞症可能性小。同时超声提示患者有肾脏损害的表现，虽然肾功能正常，但是尿潜血3+。

因此，我们考虑该患者全身系统性疾病累积肺部导致咯血可能性大，但不能完全排除肺部感染导致的咯血，以及支气管动脉畸形血管破裂导致咯血，外院抗感染治疗效果差而导致病情加重，但肺部影像学进展也可能是由于咯血后陈旧血栓在肺部集聚导致的影像学的加重。

初步诊断

1.咯血待查：1.1肺出血-肾炎综合征？1.2系统性血管炎？1.3肺部感染（双侧）？

2.I型呼吸衰竭。

拟完善检查血常规、肝肾功，心肌梗塞标志物，自身抗体ANA谱，抗核抗体滴度，系统性血管炎系列等。

入院治疗

向患者家属告知病情危重性。治疗上，给予面罩吸氧，加强抗感染力度，给予静滴头孢哌酮钠舒巴坦钠3g 2/日抗感染，口服云南白药、静推尖吻蝮蛇血凝酶，肌注维生素K1，静滴氨甲苯酸、酚磺乙胺，氨已乙酸氯化钠及垂体后叶素等止血治疗，注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40mg静滴2/日抗炎，多索茶碱0.2g静滴 2/日解痉平喘。

入院后患者间断咯整口鲜血，平均1口/h，中午12时许血常规：白细胞总数8.67×10^9/L，中性粒细胞百分比87.5%，红细胞总数2.00×10^12/L，血红蛋白63g/L，血小板 334×10^9/L。肝肾功大致正常。联系输血科预约悬浮红细胞以及血浆。

病情变化一：入院当日下午5时患者病情加重，血氧饱和度下降，最低70%

查体：面色苍白，口唇苍白，双肺可闻及大量湿性啰音。复查血常规：白细胞总数8.67×10^9/L，中性粒细胞百分比87.5%，红细胞总数2.00×10^12/L，血红蛋白63g/L，血小板 334×10^9/L。肝肾功大致正常。患者咯血症状较前明显加重，结合患者CT表现，考虑患者弥漫性肺内出血，患者呼吸衰竭，咳痰无力，随时可能出现咯血窒息风险，立即行喉镜引导下气管插管，并接呼吸机辅助呼吸，同时行床旁支气管镜检查，镜下见双侧支气管广泛新鲜出血，镜下分次注入盐酸肾上腺素。插管2小时后复查血气分析：pH7.347，pCO2 35mmHg，pO267.8mmHg，HCO3-18.7mmol/l。同时输注悬浮红细胞、新鲜冰冻血浆、冷沉淀凝血因子，改善凝血功能、维持组织氧供。为避免继发感染，并考虑舒普深可能会对凝血有一定程度的影响，升级抗菌素为美罗培南 1g静滴1/8小时。患者生命体征暂时平稳。

下午8时检验回报：系统性血管炎系列：pANCA阳性，MPO阳性。抗核抗体滴度：抗核抗体阳性，核仁型，1：1000弱阳性。复查超声提示双肾弥漫性病变，双下肢血流通畅。尿常规：尿潜血3+，尿蛋白2+，尿糖1+。急请风湿免疫科会诊，诊断为显微镜下多血管炎，弥漫性肺泡出血。建议：注射用甲泼尼龙琥珀酸钠500mg+丙种球蛋白20mg冲击3天。序贯治疗为强的松1mg/kg/d，同时给与环磷酰胺0.8静滴，积极联系输血科行血浆置换术，次日开始第1次血浆置换，使用血浆约3000ml。

第一次血浆置换后复查肾功：Cr99umol/L,BNU 10.65mmol/L，ALB 26.2g/L。DIC系列：3P试验阳性，FDP 14.42ug/ml，D-D聚体4.967ug/ml，余未见明显异常。肾内科实验室检验回报抗肾小球基底膜抗体GBM阴性。复查抗核抗体滴度由1：1000弱阳性降至1:320。加用还原型谷胱甘肽保护肾脏以及输注人血白蛋白。后续再给予两次血浆置换。患者再无新鲜咯血，血红蛋白未再明显下降。抗核抗体滴度1：100阳性。MPO转阴。

入院第5日，血常规：白细胞总数12.84×10^9/L,中性粒细胞百分比7.6%，红细胞总数3.05×10^12/L，血红蛋白93g/L，血小板 182×10^9/L。DIC系列：3P试验阴性，TT 24sec，FDP 24.8ug/ml，D-D聚体6.77ug/ml，余未见明显异常。考虑到患者再无咯血，凝血功能逐渐好转，前期床旁气管镜下可见大量血栓阻塞管腔，氧合较前有所下降，拟在支气管镜室进行血栓清理术，镜下可见气管内大量血栓阻塞管腔，给予灌洗吸引，冷冻取栓后见左肺下叶仍有少许活动性出血，局部注入白眉蛇毒血凝酶2单位止血，清理血栓后管腔通畅。

病情变化二：入院第6日下午患者出现发热，38.7℃

复查血常规，抽取血培养、给予布洛芬混悬液10ml鼻饲，体温逐渐降至正常范围。血常规：白细胞总数10.68×10^9/L,中性粒细胞百分比92.4%，红细胞总数2.93×10^12/L，血红蛋白89g/L，血小板 164×10^9/L。患者气管插管接呼吸机已有5天，大剂量激素以及丙球冲击3天，昨日输注免疫抑制剂环磷酰胺，考虑呼吸机相关性感染、继发机会感染以及血栓吸收热均有可能。查灌洗液培养，涂片，血G，GM实验明确发热原因。后续再给予3次血浆置换，患者症状逐渐好转，体温较前有所下降，最高体温37.6℃，为防止呼吸机相关性肺炎的发生能够尽快脱机拔管成为主要问题，我们调整呼吸机为CPAP，并逐渐降低压力支持，准备尽早脱机。

病情变化三：入院第9日，患者再次发热最高体温39℃

血常规：白细胞总数19.71×10^9/L，中性粒细胞百分比93.3%，红细胞总数3.65×10^12/L，血红蛋白112g/L，血小板 262×10^9/L。凝血系列：FDP 7.5ug/mL，D-D聚体2.993 ug/mL，余均阴性。肾功：Cr 114.2umol/L, BNU 20.73mmol/L，ALB 34.8g/L。因患者发热可能为呼吸机相关性感染，必须尽快脱机拔管，必要时序贯无创呼吸机辅助呼吸。结合患者既往无肺部基础疾病，脱机模式2天均可达到预设值，予脱机拔管，予鼻导管10l/min面罩吸氧，患者因镇静镇痛未完全清醒，血氧饱和度波动于90%以上。拔管后复查血气分析：pH7.519，pCO243.6mmHg，pO262.6mmHg，HCO3-35.3mmol/l。同时，考虑患者现免疫抑制状态，痰粘，血象呈升高趋势，使用美罗培南已有1周，继发真菌可能性大，虽然目前没有明确真菌感染的依据，但是临床评估有真菌感染的高危因素，因此加用伏立康唑抢先真菌治疗。根据身高173cm，体重60kg，首日给予0.36g静滴1/12小时，之后0.2g静滴1/12小时维持治疗。

入院第11日，患者5L/min鼻导管吸氧中，无明显气短，间断咳嗽，痰粘不易咳出，痰中带有暗红色血丝，最高体温37.8℃，咽部疼痛。查体：口腔内数枚白色伪膜点，部分融合成片，左下肺呼吸音稍低，双肺未闻及干湿性啰音，心腹未见明显异常，双下肢无水肿。血气分析：pH7.482，pCO 2 39.3mmHg，pO 268.4mmHg，HCO 3-29.1mmol/l。G试验、GM试验均阴性。真菌涂片未检出真菌，真菌培养阴性。2次我科实验室十三项呼吸道病原菌检检测提示多重耐药鲍曼不动杆菌，仅对头孢哌酮钠舒巴坦钠、米诺环素及替加环素敏感，对美罗培南耐药。治疗上继续伏立康唑不变，调整美平为舒普深 3g 1/8小时。停用止血药物，余治疗不变。

入院第17天患者体温正常，再无咯血，症状明显好转。复查血常规：白细胞总数9.24×10^9/L，中性粒细胞百分比93.6%，红细胞总数2.54×10^12/L，血红蛋白78g/L，血小板 175×10^9/L。Cr大致正常，BNU 10.85mmol/l。鼻导管吸氧2L/min，氧合指数386mmHg。（3L/min吸氧）血气分析：pH7.419，pCO2 31.1mmHg，pO2112mmHg，HCO3-19.8mmol/l。复查胸部CT：双肺高密度影较前范围增大，密度减低，较前明显吸收好转；左肺下叶外基底段结节密度较前减低。查体口腔伪膜消失，听诊双肺呼吸音清晰，一般情况好转出院。

10-08

最终诊断

1.显微镜下多血管炎，2.弥漫性肺泡出血，3.肺部感染（双侧），4. I型呼吸衰竭，5.弥漫性肾脏病变，6.贫血（中度），7.低蛋白症，8.高血压病 3级

经验小结

1、咯血为呼吸科的急危重症，咯血患者救治过程中最重要的是要保证呼吸道通畅，避免由于咯血量骤然增加导致血栓堵塞气道引起窒息或者显著低氧血症。该例患者在救治过程中及时开放气道，进行气管插管保证了呼吸道通畅，同时在咯血病情稳定后又及时进行了气道内血栓的清理，以保证患者的氧合。

2、引起咯血的病因多样，除常见的例如支气管扩张，肺炎，肺脓肿，肺血栓栓塞症，肺癌，支气管动脉畸形等呼吸系统疾病以外还要考虑到全身其他系统疾病累及肺部导致的咯血，例如循环系统，凝血功能障碍，结缔组织系统疾病等等。该例患者外院查肾脏超声以及尿常规潜血阳性提示肾脏受累，同时肺部受累，根据这些蛛丝马迹我们考虑结缔组织病可能性最大，因此我们第一时间检查了自身抗体系列及血管炎系列，结果提示显微镜下多血管炎。

3、显微镜下多血管炎的治疗主要是激素治疗联合免疫抑制剂治疗，重症患者可以考虑进行血浆置换治疗。该例患者咯血量大，病情危重，因此在激素、免疫抑制剂及免疫球蛋白冲击治疗基础之上，及时进行了血浆置换术，挽救了患者的生命。治疗给予免疫球蛋白20g联合甲强龙500mg静滴冲击3天，环磷酰胺0.8g静滴，联合血浆置换5次，共计血浆14800ml。期间间断输注悬浮红细胞12单位、血浆800ml，以及冷沉淀凝血因子28单位。

4、因患者呼吸道一直为新鲜血液，无法留标本查病原菌，而是给予美罗培南经验性全覆盖抗感染治疗。治疗中给予免疫抑制剂及激素冲击，后续一直静脉激素维持治疗，在病程第9日，患者出现高热，结合患者使用广谱抗生素，并免疫抑制剂及激素的持续应用，存在真菌感染的高危因素，虽然没有真菌感染的病原学依据，但是我们仍进行了抗真菌的抢先治疗，及时控制了病情的进展。虽然最终各项病原学检查，G,GM试验仍没有提示明确真菌感染，但是根据抗真菌治疗有效，且随后口腔出现伪膜，仍考虑发热是由于继发真菌感染导致。

显微镜下多血管炎是临床发病率较低的疾病，其临床症状表现多样化，容易误诊漏诊，患者往往由于咯血或者肺部感染收住呼吸内科，临床医生要认真分析患者症状及辅助检查，想到该疾病，并及时进行自身抗体系列及血管炎系列的检查，及时确诊。

显微镜下多血管炎

显微镜下多血管炎（microscopic polyangiitis, MPA），是一种主要累及小血管（小动脉、微小动脉、微小静脉和毛细血管）的系统性坏死性血管炎。常见受累的器官为肾脏和肺脏，无或很少有免疫复合物沉积于血管壁。

MPA临床表现：任何年龄均可发病，但以40-50岁最常见，发病率为1-3/10万人，男性发病率略高于女性，男：女为1~1.8：1。多数患者全身症状：发热、乏力、厌食、关节痛和体重减轻。肾脏损害：本病最常见的临床表现，多数患者出现蛋白尿、血尿、各种管型、水肿和肾性高血压等，部分患者出现肾功能不全。肺部损害：50%的患者肺受累，可见肺部浸润、结节等，表现为咯血，上呼吸道症状少见。神经系统：57.6%的患者神经系统受累，最常累及腓神经、桡神经、尺神经等，表现为受累神经分布区麻木和疼痛，继之发生运动障碍。

实验室检查：约80%的MPA患者ANCA阳性，是MPA的重要诊断依据，也是监测病情活动和预测复发的重要指标，其滴度通常与血管炎的活动度有关。其中约60%抗原是髓过氧化物酶MPO-ANCA（核周型-ANCA）阳性，肺受累者常有此抗体，少部分患者有抗核抗体。

影像学表现：双侧不规则的结节片状阴影，肺空洞少见，可继发于肺泡毛细血管炎和肺出血的弥漫性肺实质浸润影。中晚期可出现肺间质纤维化。

病理表现：主要表现为局灶性坏死性的全层血管炎，病变部位可见纤维素样坏死和中性粒细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞多种细胞的浸润。肾活检，主要表现为坏死性新月体肾小球肾炎。因无免疫复合物沉积而不同于系统性红斑狼疮的肾病变。

诊断：MPA尚无统一诊断标准，对不明原因发热或肺脏受累、肾脏受累的中老年患者应考虑本病，尽早进行ANCA检查和肾脏活检，有利于早期诊断。

鉴别诊断：

1、肺结核，消瘦体型，乏力，咳嗽、咳痰，痰中带血逐渐呈整口鲜血，止血、抗感染治疗后无效。胸部CT见肺部渗出影。

2、肺出血-肾炎综合征 （Goodpasture`s syndrome）以肺出血和急进性肾炎为特征，抗肾小球基底膜抗体阳性，肾病理可见基底膜有明显免疫复合物沉积。

3、WG 坏死性肉芽肿性血管炎，累及小动静脉及毛细血管，偶可见大动脉，临床表现为上、下呼吸道的坏死性肉芽肿，胞质型-ANCA阳性。

MPA一般首选糖皮质激素以及CTX的联合治疗。其他治疗包括大剂量静脉免疫球蛋白治疗、血浆置换等。本病预后取决于肾衰竭程度，5年生存率38%-80%，引起死亡的主要原因为感染、肾衰竭和肺出血。

作者介绍

任腾

在职博士，2018级呼吸与危重症医学科专科医师规范化培训学员，空军军医大学第二附属医院呼吸与危重症医学科主治医师。2009年就读于遵义医学院。2012年硕士研究生毕业后在空军军医大学呼吸与危重症医学科呼吸内科工作至今。熟练掌握呼吸内科常见病、多发病的诊断治疗，尤其擅长呼吸危重症的诊治，在RICU工作2年，熟练掌握呼吸科常规操作如胸腔穿刺、胸腔闭式引流、中心静脉置管，气管插管、呼吸机使用，除颤仪使用，支气管镜下灌洗等等。

刘伟

医学博士，空军军医大学第二附属医院呼吸与危重症医学科副主任，副主任医师，副教授，硕士研究生导师。美国梅奥医学中心呼吸与危重症医学科访问学者。担任全军呼吸内科专业委员会青年委员会副主任委员，中国医师协会呼吸分会青年工作组委员，中国医师协会整合分会委员。长期从事呼吸系统疾病临床工作，尤其擅长介入性肺脏病学技术，导航支气管镜技术及呼吸危重症的救治，对于呼吸系统疑难危重疾病有独到的见解。发表SCI论文10余篇，多篇核心期刊论文。主持国家自然科学基金青年基金1项，陕西省自然科学基金青年基金1项，医院创新发展基金2项，参与国家自然科学基金5项。

本文完

排版：Jerry