43岁女性，以发热、呼吸道症状、淋巴结肿大、高炎症状态为主要表现。检验还提示多克隆性免疫球蛋白增高，胸部影像学表现为进行性加重的沿淋巴道分布为主的弥漫斑片、结节影，多次肺及淋巴结活检均无特异性病因提示，激素及抗感染效果不佳……最终诊断为哪般？

病例介绍

主诉

发热、咳嗽10年，气短2年，咯血1年。

现病史

患者于10年前出现间断发热、干咳，Tmax 39.5℃，伴盗汗、乏力，外院予经验性抗感染治疗效果不佳。

2年前逐渐出现气短，活动耐量下降；1年前间断出现少量咯血。外院检查提示轻度小细胞性贫血（血红蛋白93g/L）；C反应蛋白、血沉、IgG均显著升高；ANA（+）S1:80，抗SSB、抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、Coombs试验（+）。超声显示多发浅表淋巴结肿大。肺部CT提示双肺沿支气管血管束及小叶间隔分布多发结节、斑片影，肺门及纵隔多发肿大淋巴结。纵隔淋巴结穿刺及左锁骨上淋巴结活检，均为淋巴组织反应性增生。

5个月前就诊我院，查血红蛋白最低60g/L，贫血相关筛查提示缺铁性贫血合并慢性病贫血，铁蛋白117ng/ml，超敏C反应蛋白146mg/L，血沉102mm/h，IgG 58.49g/L，IgA 5.9g/L，IgM 5.28g/L，补体正常范围；血清蛋白电泳、免疫固定电泳未见M蛋白；ACE（-）；自身抗体筛查结果大致同前；T-SPOT.TB（-）；经支气管镜行BALF、TBLB、TBNA，送检病原学均阴性，病理提示慢性炎症改变，BALF细胞分类大致正常。

考虑弥漫性实质性肺疾病，结缔组织病？浆细胞病？予泼尼松40mg qd治疗，患者体温正常，但复查hsCRP、ESR、IgG/A/M无明显下降，胸部影像学亦无改善。激素逐渐减量后患者再次出现反复发热，现为进一步诊治入院。

其他病史

既往、个人、婚育、家族史：近3月出现反复鼻衄，皮肤遇冷后变紫。否认光过敏、皮疹、口眼干、脱发、反复口腔溃疡及病理妊娠。饮食结构正常，体重无显著下降。否认月经量多。否认吸烟史。

体格检查

T:37℃，P:100次/分，R:18次/分，BP:106/74mmHg，SpO₂:93%@RA，BMI 23.4kg/m² ；

贫血貌，无杵状指；

双侧颈部、腋窝、腹股沟可扪及数枚淋巴结，直径约1-2cm，活动度可，无压痛；

双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音；

心、腹查体无殊，双下肢无水肿。

辅助检查

血气@RA：pH 7.42/PCO₂ 39/PO₂ 60/HCO₃^-24.7，cLac 0.8mmol/L（氧合指数=285）；

血常规+网织红：WBC 5.36×10⁹/L，NEUT% 62.4％，LY# 1.34×10⁹/L，HGB 74g/L，MCV 75.9fl，MCHC 282g/L，PLT 430×10⁹/L，RET% 2.86 %；

血生化：Alb 22g/L，TP 110g/L，LDH 128U/L，ALT 8U/L，DBil 3μmol/L，Cr 55μmol/L，K⁺ 4.0mmol/L；

凝血：PT 15.8s，APTT 31.4s，Fbg 6.64g/L，D-Dimer 0.70mg/L FEU；

炎症：hsCRP 191.19mg/L，ESR 103mm/h，PCT 0.06ng/ml，铁蛋白120ng/ml；

IgG 92.27g/L，IgA 6.08g/L，IgM 5.35g/L；IgG亚类：以IgG1升高为主，IgG4轻度升高；

进一步诊治

ANCA谱：MPO-ANCA弱阳性，余阴性；T-IgE 大于5000KU/L；

冷球蛋白：（+）94.5mg/L，III型，多克隆成分为IgG；

uIFE、sIFE+游离轻链（-）；

IL-6 44.7pg/ml；IL-8、IL-10（-）；β2-MG 5.1mg/L；

血涂片：红细胞大小不等。白细胞、血小板大致正常。

骨髓涂片：浆细胞比例增高，占9%。骨髓活检：髓组织中造血组织明显增多；造血组织中粒系比例升高，成熟粒细胞多见；巨核细胞可见。

肺功能：FEV1/FVC =73.76%，FEV1 1.63L（62%），TLC 3.71L（78%），DLCO SB 49%，舒张试验阴性。结论：限制性通气功能障碍伴弥散功能减低；舒张试验阴性。

胸腹盆增强CT：双肺血管支气管束增粗，弥漫斑片、结节、磨玻璃影；心膈角区、双侧锁骨上、双侧腋窝、两肺门及纵隔多发肿大淋巴结，部分呈融合改变，大者短径约27.4mm。肝门区、腹膜后、盆腔及双侧腹股沟多发形态饱满淋巴结，部分稍大。

为明确诊断，行胸腔镜右肺下叶楔形切除+纵隔淋巴结活检术，术后病理：

- 第3a组、第7组淋巴结：淋巴结组织，淋巴滤泡结构大致正常，滤泡间区及副皮质区见大量增生的浆细胞，免疫组化显示浆细胞为多克隆性，符合Castleman病（浆细胞型）。ICH：CD3（散在+），CD20（淋巴滤泡+），CD21（FDC+），CD138（+），Ki-67（index15%），CD38（+），Bcl-6（生发中心+），Bcl-2（+），CD10（生发中心+），CD5（散在+），CD23（FDC+），Cyclin D1（-），Kappa（+），Lambda（+），IgG4（散在+），IgG（+），IgG4/IgG<10%，Mum-1（+）。

- 右肺下叶背段、基底段结节：肺组织中见增生的淋巴组织及浆细胞，淋巴滤泡结构大致正常，免疫组化显示浆细胞为多克隆性，符合Castleman病（浆细胞型）。ICH：CD20（淋巴滤泡+），CD21（FDC+），AE1/AE3（上皮+），CD3（散在+），CD38（+），CD138（+），IgG4（散在+），IgG（+），IgG4/IgG<10%，Kappa（+），Lambda（+），Ki-67（index5%），Mum-1（+）

最终诊断

Castleman病，特发性多中心型

治疗与随访

患者已接受8程司妥昔单抗+BCD方案（硼替佐米+环磷酰胺+地塞米松）治疗，评估病情部分缓解。

讨论

本例患者以肺部为主要受累器官，伴多发淋巴结肿大，突出的全身炎症反应及显著增高的多克隆丙种球蛋白，常规抗感染无效，激素治疗似乎有部分反应、但仍未能有效控制病情，综合上述特征，不除外某些特殊病原体感染，但还需高度警惕淋巴增生性疾病的可能。后者可能需要多次、大标本活检才能病理确诊。本例患者在外院淋巴结活检及我院经支气管镜肺活检均无阳性结果，最终经胸腔镜右肺下叶楔形切除+纵隔淋巴结活检术确诊Castleman病。

Castleman病（Castleman disease， CD）又称巨大淋巴结病或血管滤泡性淋巴结增生症，是一种原因未明的罕见性反应性淋巴结病。临床上主要以淋巴结显著肿大、伴或不伴全身症状为特点，重者可累及多个系统。淋巴结病理检查是CD诊断的金标准，根据病理形态上可分为透明细胞型、浆细胞型和混合型。根据淋巴结受累范围可将CD分为仅有同一淋巴结区域内一个或多个淋巴结受累的单中心型CD（UCD）和多个（≥2个）淋巴结区域受累的多中心型CD（MCD）。前者症状轻，预后相对较好；后者多伴有发热、盗汗、乏力、体重下降、贫血等全身表现。Castleman病相对罕见，临床表现异质性大且无特异性，临床容易误诊、漏诊。

UCD肺部影像学通常表现为常为单个肿块，以右胸多见，呈膨胀性生长，包膜完整，生长缓慢，增强 CT示肿块动脉期、静脉期及延迟期均明显强化为其特征性表现。部分MCD可累及肺实质而表现为双肺弥漫性病变，主要呈现淋巴细胞性间质性肺炎样表现或非特异性间质性肺炎样表现，国内均有病例报道：HRCT主要特征为双肺多发斑点、斑片、磨玻璃结节、团块影，可伴点状小钙化，沿支气管血管束和胸膜分布，伴局限的小叶间隔增厚。本病例肺CT表现为双肺血管支气管束增粗，弥漫斑片、结节、磨玻璃影伴有两肺门及纵隔多发肿大淋巴结，可符合CD肺部受累。最终经外科胸腔镜下肺及纵隔淋巴结活检确诊。

小结

对于双肺弥漫性病变合并淋巴结肿大的患者，在充分除外感染、自身免疫性疾病、常见肿瘤性疾病后，还需要考虑Castleman病等少见淋巴增殖性疾病可能；

Castleman病可继发自身免疫系统异常，出现多种非特异性自身抗体阳性、高炎症状态，需要与自身免疫病鉴别；

多中心型Castleman病肺部受累时，临床表现异质性大且无特异性，胸部CT可呈现LIP样、NSIP样等表现，易与某些间质性肺疾病混淆；受累部位的组织活检是确诊Castleman病的金标准。

参考文献

[1] Van Rhee F， Voorhees P， Dispenzieri A， et al. International， evidence-based consensus treatment guidelines for idiopathic multicentric Castleman disease. Blood， 2018， 132（20） : 2115–2124.

[2] Huang H, Feng R, Li J, et al. Castleman disease-associated diffuse parenchymal lung disease: A STROBE-compliant retrospective observational analysis of 22 cases in a tertiary Chinese hospital. Medicine (Baltimore), 2017, 96(39):e8173. 

[3] 张筱娴， 姜磊， 王春燕,等. 30例不同类型胸部受累Castleman病临床分析. 中华血液学杂志，41（02） : 149–156.

作者：李君、谢怀娅、陈茹萱；审核：留永健

本文转载自订阅号「协和呼吸」

原链接戳：高炎症的双肺阴影伴多发淋巴结肿大（下）| 病例拾萃[43]·协和呼吸

本文完

责编：Jerry