本文病例改编自2020.07.29刊于新英格兰医学杂志（NEJM）的MGH病例纪录栏目的文章——Case 25-2020: A 47-Year-Old Woman with a Lung Mass.

原文链接：

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2004977?query=featured_pulmonary

场景1

一位47岁女性因「间歇性干咳两月，加重伴憋喘2日」来到急诊。2月前（2020年2月），患者出现间歇性干咳，不伴发热、畏寒、寒战、咽痛、胸痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、下肢水肿或体重变化。未予重视。2日前咳嗽加重，同时出现活动后憋喘，伴流涕、轻微肌痛、头晕。

既往史：湿疹，妊娠期糖尿病；个人史、家族史无特殊。

查体：体温38℃，血压 124/64mmHg，心率100bpm，呼吸频率 18/min，未吸氧条件下SpO2 = 97%. 无急性面容，双肺听诊音清。

急诊查：

• 血常规：WBC 4.43x10^9/L (4.5-11x10^9/L), 淋巴细胞计数：0.55x10^9/L (1-4.8x10^9/L).
• 肝肾功：无异常发现。
• 鼻咽拭子核酸检测：A/B型流感病毒、RSV病毒均为阴性。
• 胸部正侧位：右肺下叶可见一直径约4cm大小圆形占位（图1）。

场景分析

这是一位咳嗽、憋喘、头晕的中年女性，慢性病程，近期急性加重。

在急诊，生命体征往往能为救治患者的起点提供线索。我们观察她的生命体征：心率100bpm，体温轻度升高，而心率升高较明显；患者不存在明确的缺氧、贫血、疼痛、焦虑、脓毒血症表现，也没有甲亢、心衰等可能造成心率增快的既往病史，再结合患者的头晕症状，判断患者可能存在血容量不足，可予以补液。

化验检查方面，血常规发现白细胞计数稍减低，这一发现并不特异，暂不能提供明确的诊断指向；冬季常见的病毒感染筛查（例如：流感病毒）没有阳性发现。另一关键的发现是 肺部占位。对于新发现的肺部阴影，肿瘤永远是需考虑或除外的重要鉴别点。

给予静脉补液后，患者头晕症状有所缓解。现在来对付肺里的这个「肿块」：对于这样一个直径达4cm的肺部占位，理应进行更详细的影像学检查——理想情况下，最好再和以往的片子进行比对。接诊医生为她预约了一次肺部增强CT检查：

场景2

如图2左图，增强CT佐证了右下肺占位的存在。

倘若只是这样一个孤立的实性结节，肿瘤通常会成为怀疑对象。但CT提供的其它信息却为鉴别诊断提供了更多线索：(1) 这一占位的中央部分密度不高，并非实变，而更接近于磨玻璃影（GGO，ground-glass opacity）；(2) CT发现了多处初始胸片并未清楚展示出来的病灶。如图2左、右图细箭头所示，患者双肺外周区域也存在多处磨玻璃影。

图2：患者肺部增强CT发现右下肺占位并非均匀的实性结节，双肺外周区域存在多处磨玻璃影

场景分析

磨玻璃影（GGO）对应的病因繁多，例如感染、肿瘤、肺内积液、肺不张、间质病变、肺内血流量增加等等均有可能导致GGO。考虑鉴别诊断时的倾向性需综合考虑病灶进展速度、分布范围、患者免疫状态以及其它的CT特征等。某些情形下可能出现生理性GGO，例如在呼气相拍摄的CT可出现弥漫性GGO；一些术后的或长期卧床的患者可能出现肺萎陷（Dependent atelectasis），亦可表现为背侧胸膜下GGO，通常令患者改为俯卧位再次拍摄CT时就会发现背侧胸膜下GGO消失。病理性的GGO可以是弥漫、局灶、或多发的；弥漫或多发的病灶可以集中于中央、外周或呈现随机分布的特点。

本例中，患者的GGO主要呈现出多发、类肿块样的特点，且集中于肺部外周。值得注意的是，最大的占位呈现出一种特殊的肺部影像学征象——

反晕征Reversed Halo Sign 

反晕征是指局灶性的圆形GGO区域之外环绕着一圈实变影。因为外形类似海上的珊瑚礁形成的岛屿，所以也被称为「环礁征（Atoll sign）」（如图3所示）。反晕征最早是在隐源性机化性肺炎（COP）中发现的，一度被认为是COP的特异性征象。随后这一征象在许多肺部疾病中被发现，包括继发性机化性肺炎、肺栓塞、感染（包括肺结核、社区获得性肺炎、侵袭性真菌感染等）、肺癌、结节病等肉芽肿性疾病等等。因此，探寻病因同样需要结合患者的免疫状态、旅游史等相关信息。患者并无近期旅游史，也没有明确的传染病接触史或已知的免疫缺陷状态。

另一个有用的信息是，在这位患者的CT上，同时发现了右侧肺门淋巴结肿大（图4），这提示感染性或肿瘤性的病因。

图3：海上环礁与肺内的「环礁征」

图4：白色箭头所指为右侧肺门肿大的淋巴结

患者的CT发现是否支持肿瘤诊断呢？

肺腺癌可表现为沿肺外周分布的磨玻璃影，伴或不伴实变影。单纯的磨玻璃样结节影可出现在某些特殊类型的肺腺癌中，例如不典型腺瘤样增生、原位腺癌、微浸润性腺癌，但这些病理类型很少导致大至4cm直径的病灶。转移性肿瘤也有可能表现为双侧多发的结节，但常为实性、且鲜有仅分布于胸膜下的特点。

CT发现是否支持感染性病因呢？

病毒感染也是导致GGO的常见病因。多数病毒感染都可形成双侧多发磨玻璃影，形状也可表现为圆形/类圆形。分布方面可集中于中央，也有分布于外周的情况。但病毒感染的诊断显然无法单靠影像学来得出，往往需要结合更多的线索。但患者似乎需要进一步筛查结核的可能。

场景3

3天后，患者复诊，诉咳嗽加重，伴咳黄绿色痰，伴四肢乏力、恶心、呕吐。

查体： T 38.1℃ (正在使用对乙酰氨基酚)，心率95bpm，血压131/72mmHg，呼吸频率 18次/min，未吸氧SpO2 100%. 右中肺区域可闻及湿罗音。

再次拍摄胸片，结果如图4所示：和前次胸片相比，可见右下肺模糊的片状影较前次更明显，而原有的「肿块」消失了。

图5：复查胸片发现原右下肺「肿块」已消失

复查胸片的发现让「肿瘤」这一怀疑不攻自破。此时，在肺部占位消失的同时，患者咳嗽症状仍持续，且出现了咳痰。进一步的病史询问发现了更关键的线索：患者家庭的其它成员在这3天内相继出现了类似的症状，这一传染现象高度提示感染性病因。

2020年2月正值新型冠状病毒肺炎爆发初期。患者接受了鼻咽拭子标本采集，并发现了SARS-CoV-2病毒RNA阳性。

诊断与转归

肺炎（SARS-CoV-2病毒感染）。患者在接受了住院隔离和支持治疗后最终逐渐康复。

小结

眼见未必为实，肺部「占位」未必真是「肿块」。新冠肺炎的CT表现可以具备欺骗性，可与其他病变如流感病毒肺炎、机化性肺炎相似，有的甚至可以如本文开头所示——在胸片上形似肿块。

新冠肺炎征象多样，可表现为分布于双肺外周部分，伴或不伴实变的GGO，或小叶间隔线（铺路石征），以及本文中所介绍的反晕征。

在防疫常态化的当下，临床医生应更加留意潜在的SARS-CoV-2肺炎的影像学表现，磨炼自己的火眼金睛，保持冷静，继续前行！

译者：黄健男，北京协和医学院临床医学八年制2012级学生，课题方向是淋巴管肌瘤病。审核：汪劭婷

本文转载自订阅号「帅府园论坛」（ID：shuaifuyuanluntan）

原链接戳：病例学习：肺部“肿块”谜思

本文完

排版：Jerry