一、病史简介

患者，男性，43岁，安徽人，2023-12-06入住中山医院感染病科。

主诉：干咳8月，发现肺部阴影2月。

现病史：

2023-03 起出现干咳，夜间明显，无咳痰咯血、胸痛胸闷、发热盗汗等，未予重视。

2023-10 体检胸片见右肺占位（影像未见）。

2023-11-06 当地医院查胸部平扫CT：右肺上叶实性团块，肿瘤性病变可能。

2023-11-15 查血常规WBC 12.8×10^9/L，N 64.2%，EOS% 15.5%，EOS# 1.98×10^9/L；CEA、NSE、SCC阴性。PET-CT：右肺上叶占位，环形FDG高代谢（SUVmax 10.1），MT可能，伴阻塞性肺炎；右侧锁骨区、纵隔及右侧肺门淋巴结MT可能（SUVmax 7.6）。行支气管镜，右肺上叶后段刷检：见粘膜上皮细胞，纤维样细胞及散在组织细胞，恶性依据不足；肺组织活检病理：支气管粘膜组织，伴炎性细胞及嗜酸性粒细胞浸润。

2023-11-29 CT引导下右肺肿块穿刺，病理：坏死纤维组组织增生，散在个别多核巨细胞反应。2023-12-06为明确肺部病灶性质收入中山医院感染病科。

既往史：体健。

二、入院检查(2023-12-06)

【体格检查】

T：36.6℃　P：98次/分 R：20次/分 BP：110/90mmHg。

神清，双肺未及干湿罗音，心律齐，心前区未闻及杂音，腹软无压痛，双下肢不肿。

【实验室检查】

血常规：WBC 9.65X10^9/L，N 46.4%，EOS% 24.5%，EOS# 2.36X10^9/L

炎症标志物：CRP 27.6mg/L，ESR 13mm/H，PCT 0.07ng/ml

生化：ALT/AST 24/21U/L，Alb 38g/L，sCr 72μmol/L

T-SPOT.TB：A/B 0/0（阴性/阳性对照：0/130），隐球菌荚膜抗原、G试验、GM试验、EBV/CMV-DNA均阴性

细胞免疫：CD4+淋巴细胞绝对计数860cells/uL

免疫球蛋白：免疫球蛋白G4：11.9 g/L （0.03-2 g/L），免疫球蛋白E：17042 IU/mL

自身抗体、肿瘤标志物均阴性

【辅助检查】

胸部增强CT（2023-12-06）：右上肺支气管开口处见增多软组织影，右肺上中叶见片絮片状模糊影，右下肺斑片样模糊影，右上肺见团片样低密度影，增强后边缘强化，最大截面约77mm*75mm。右肺门及纵隔内见多枚肿大淋巴结。

三、临床分析

病史特点：中年男性，因肺部巨大占位入院。化验示血嗜酸性粒细胞、血IgE和IgG4明显升高，肺部CT及PET-CT提示右肺上叶实性团块伴周围炎症，伴右锁骨区、肺门及纵隔淋巴结肿大。气管镜病理示炎性细胞及嗜酸性粒细胞浸润；经皮肺穿刺病理示坏死纤维组组织增生，散在个别多核巨细胞反应，恶性依据不足。应考虑以下疾病： 

1、肺恶性肿瘤：本例以肺部占位伴引流区淋巴结肿大为特点，PET-CT示代谢值明显升高，均倾向于肺恶性肿瘤。某些实体肿瘤及淋巴瘤等血液系统肿瘤也可引起嗜酸性粒细胞增多。患者年轻，既往体健，查肿瘤标志物无殊，外院已2次行病灶组织活检及病理检查，均无恶性依据，故该诊断可能小。

2、寄生虫感染：本例以嗜酸性粒细胞及血清IgE显著升高为特点，需考虑寄生虫感染，如包虫、肺吸虫等。但前者表现为囊性病灶，后者为游走性斑片影，与本例不符，且患者无不洁饮食、牧区旅行等相关病史。可完善寄生虫血清学及病灶组织病理和病原学筛查进行排查。

3、ANCA相关性血管炎：包括嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA），可累及全身多器官，常见主诉为哮喘、鼻窦炎、周围神经病，肺部是最常受累的器官，表现为肺部阴影伴嗜酸性粒细胞增多、结节、胸水等。该患者肺部病灶伴嗜酸性粒细胞增多，需考虑该诊断。但EGPA的典型肺部病灶多为游走性磨玻璃影，少见肿块样病灶；本例ANCA检查阴性。可进一步完善病理诊断。

4、肺真菌感染：毛霉肺部感染可表现为肺部巨大占位，多伴空洞形成，而真菌感染的超敏性或可解释嗜酸性粒细胞及IgE升高。曲霉很少引起巨大肿块，隐球菌则多见小结节病灶，可能性小。但毛霉感染绝大多数见于免疫抑制人群，该患者既往体健，无糖尿病等病史。可进一步完善病灶穿刺后的微生物检验。

四、进一步检查、诊治过程和治疗反应

2023-12-06 行经皮CT引导下右上肺病灶穿刺活检。肺组织涂片找细菌、真菌、抗酸杆菌阴性，Xpert.TB阴性。

2023-12-07 肺组织初步病理：肺组织实变，间质内可见较多的嗜酸性粒细胞及浆细胞浸润，局灶区见个别肉芽肿样结节。

2023-12-09 肺组织mNGS（12-06采样）：检出大量小孢根霉核酸序列；追问病史：1年前起所住出租屋环境潮湿，房间中墙壁、衣柜、厨房、卧室等多处严重霉变。

2023-12-10 予泊沙康唑300mg qd po（首日300mg q12h po）

2023-12-12 教授查房，考虑肺毛霉病诊断明确，调整抗真菌方案为两性霉素B脂质体300mg qd ivgtt。同时完善副鼻窦增强CT，结果示左侧上颌窦少许炎症。

2023-12-13 行寄生虫血清学检查。

2023-12-14 肺组织最终病理：肺组织实变，可见坏死性肉芽肿结节，间质内可见较多的嗜酸性粒细胞及浆细胞浸润，坏死物中可见到少量宽带状及卵圆形结构，六铵银及PAS呈阳性反应，考虑真菌菌丝，伴嗜酸性粒细胞浸润及IgG4阳性浆细胞数目增多。

2023-12-15 寄生虫抗体回报（12-13采样）：阴性。

2023-12-20 肺组织细菌、真菌、曲霉培养结果回报（12-06采样）：阴性。

2023-12-25 干咳好转，复查WBC：8.25×10^9/L，EOS%：1.3%，EOS#：0.11X10^9/L，ESR：11mm/H，hs-CRP：10.3mg/L，IgE：15745IU/ml，IgG4 8.58g/L，胸部CT：右上肺占位伴右肺炎症（上中叶为主），右肺门及纵隔稍大淋巴结，较前缩小。

2023-12-26 改艾沙康唑200mg qd po （前2日 200mg q8h po），带药出院。

出院后随访：

2024-01-16 复查胸部CT：右上肺占位伴右肺炎症较前片好转；右肺门及纵隔稍大淋巴结与前相仿。

2024-01-29 电话回访：无咳嗽、咯血等，艾沙康唑200mg qd po继续治疗随访中。

五、最后诊断与诊断依据

最后诊断

肺毛霉病（小孢根霉）

诊断依据：

中年男性，因肺部巨大占位入院。化验示血嗜酸性粒细胞、血IgE和IgG4明显升高，肺部CT及PET-CT提示右肺上叶实性团块伴周围炎症，伴右锁骨区、肺门及纵隔淋巴结肿大，肿瘤待排。经皮肺穿刺病理见坏死性肉芽肿结节，间质内较多嗜酸性粒细胞及IgG4阳性浆细胞浸润，可见疑似真菌菌丝。肺组织mNGS，检出大量小孢根霉核酸序列。经两性霉素B脂质体序贯艾沙康唑治疗，随访肺部CT示病灶逐步吸收，随访血相关指标示血嗜酸性粒细胞、血IgE和IgG4下降。据此，肺毛霉病（小孢根霉）诊断成立。

六、经验与体会

近年来，我科已收治近20例非血液病化疗基础的肺毛霉病患者，绝大多数有免疫抑制的背景疾病（以糖尿病最多），也有极个别未发现基础病的患者；实际上，关于这部分免疫正常毛霉病患者的报道也逐渐增多，本例患者就是一个例子。肺毛霉病的影像学特点包括结节、肿块、实变、空洞、反晕轮征等，而在我们的队列中肺内巨大肿物占据了相当比例，反而如典型的“反晕轮征”等则较少见到，这可能是血液病化疗毛霉感染人群和其他人群的差异。因此临床上遇到肺内巨块，尤其是有糖尿病等疾病者，除了恶性肿瘤外，也应考虑毛霉感染。当取病理组织检查时，建议同步完善相应的微生物学检查。

和许多病原体类似，毛霉造成的病理改变没有特征性，比如肉芽肿性病变或坏死均可能出现。但镜下见粗大、直角分枝以及无横隔的真菌菌丝是毛霉诊断的金标准之一。但这也对病理科医生的阅片能力提出了挑战。由于组织研磨的过程中会破坏毛霉菌丝，因此毛霉的组织常规培养阳性率不高，常在25%以下，这和我们团队的经验是一致的。无靶标、针对核酸的病原学宏基因组测序确实大大提高了检出率。

对于毛霉病的治疗，一般建议完整地切除病灶，辅以有效的抗真菌治疗。但证据多来自于鼻窦、皮肤等浅表部位感染，而肺毛霉病多因咯血而行的急诊手术。对此，我们的经验是对于病灶范围巨大、不适合切除、且病情许可的患者，使用强有效的抗真菌治疗也许是足够的。本例患者经1月抗毛霉治疗后病灶即有明显吸收。治疗方案则可根据药物可及性、患者耐受性和疗效观察选择两性霉素制剂以及三唑类药物中的泊沙康唑和艾沙康唑。

参考文献

[1] Cornely OA, et al; Mucormycosis ECMM MSG Global Guideline Writing Group. Global guideline for the diagnosis and management of mucormycosis: an initiative of the European Confederation of Medical Mycology in cooperation with the Mycoses Study Group Education and Research Consortium. Lancet Infect Dis. 2019 Dec;19(12):e405-e421. 

[2] Ren S, Yang L, Xiao Y, et al. Pulmonary sequestration in adult patients: a single-center retrospective study. Respir Res. 2023 Jan 12;24(1):13. 

[3] Muthu V, et al, A. Has the mortality from pulmonary mucormycosis changed over time? A systematic review and meta-analysis. Clin Microbiol Infect. 2021 Apr;27(4):538-549. doi: 10.1016/j.cmi.2020.12.035. Epub 2021 Jan 5. PMID: 33418022.

作者：钱奕亦 金文婷 马玉燕；审阅：胡必杰 潘珏

本文转载自订阅号「SIFIC感染视界」（ID：sific2007）

原链接戳：探案丨壮年小伙肺内巨块，会是什么？

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

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