一、病史简介

女性，32岁，安徽人，2023-09-22入中山医院感染病科。

主诉：右侧胸背痛、头痛1月余。

现病史：

2023-08 自觉右侧胸痛，呼吸时加重，伴后背隐痛及头痛，无发热、咳嗽咳痰等；

2023-08-31 当地医院胸部CT平扫：双肺多发结节(高密度，大者直径约10mm)，转移瘤可能；

2023-09-07 PET-CT：双肺多发结节伴FDG代谢增高，考虑肺内多发转移；左侧颈部淋巴结炎症。2023-09-15 当地医院行肺穿刺活检术，病理：肺内病灶少许退变异形细胞。为明确肺内病灶性质2023-09-22收入中山医院感染病科；

二、入院检查（2023-09-22）

【体格检查】 

T 36.5℃　P 72 次/分 R 18次/分 BP 120/73 mmHg

神清，双肺未及明显干湿啰音；心律齐，心前区未闻及杂音；腹平软，全腹未及压痛、反跳痛。双下肢不肿。

【实验室检查】

血常规：Hb 120g/L，WBC 4.61X10^9/L，N 69.3%，Plt 297X10^9/L

炎症标志物：hs-CRP 2.7mg/L，ESR 3mm/H，PCT <0.02ng/mL

生化：Alb 48g/L，ALT/AST 26/25U/L，sCr 42μmol/L

T-SPOT.TB：抗原A/B 5/0（阴性/阳性对照 0/180）；G试验、GM试验、隐球菌荚膜抗原、EBV/CMV-DNA均阴性

肿瘤标志物：CA12-5 48.1U/mL

自身抗体：抗组蛋白抗体:(±)弱阳性，余ANA、ANCA均阴性

血管紧张素转化酶：33.3U/L

【辅助检查】

胸部平扫+增强CT：两肺多发类圆形实性结节，较08-31增多增大，纵隔稍大淋巴结。

头颅平扫＋增强MRI：未见异常。

三、临床分析

病史特点：青年女性，约1月前出现右侧随呼吸加剧的胸痛、背痛及头痛，外院PET-CT提示双肺多发结节伴FDG代谢增高，进一步行左肺结节活检病理提示少许退变异形细胞。入院随访胸部CT见两肺多发类圆形实性结节影。综合目前资料，需考虑以下病因的鉴别诊断：

1、肺真菌病：本例患者以胸背痛、头痛起病，临床表现无特异性，血炎症标志物不高，3周左右随访胸部CT见肺内病灶进展明显，主要表现为双肺多发边界清楚、密度均匀的实性结节影，考虑真菌性肺病如肺隐球菌病，肺曲霉菌病不能除外。肺隐球菌病患者起病多隐匿，可有发热、咳嗽、胸痛等，胸部CT可表现为双肺磨玻璃结节、实性结节、片状浸润等。肺曲霉菌病的临床及CT表现取决于曲霉菌的数量、毒力以及患者的免疫反应，感染早期CT可见结节样变伴周围环绕分布的低密度磨玻璃影，即晕轮症，晚期结节周围组织坏死吸收可形成含气空腔，可见典型的新月征。本例患者入院查G、GM试验、血隐球菌荚膜抗原均阴性，可仔细追溯病史，通过支气管镜肺泡灌洗送病原学检查，完善支气管镜下肺活检或CT引导下肺穿刺活检，结合病理协助诊断。

2、分枝杆菌感染：非结核分枝杆菌（NTM）毒力和致病性均较低，慢性病及免疫抑制人群易感，临床症状轻者可表现为长期咳嗽咳痰，进展较快的患者可有低热、咯血、胸痛等，胸部CT病灶可表现为双肺斑片状浸润、纤维条索、空洞及结节等。该患者无免疫抑制基础，有胸背痛症状且CT以两肺多发实性结节为主，NTM感染不能除外。此外，结核分枝杆菌与NTM的CT表现类似，本例患者虽入院查TSPOT.TB阴性，影像学表现并非粟粒样病灶，但仍无法完全排除结核感染可能。可通过留取痰样本或支气管镜肺泡灌洗完善病原学检查，及支气管镜下肺活检或CT引导下肺穿刺活检，结合病理协助诊断。

3、肺恶性肿瘤：患者外院PET-CT提示双肺多发结节伴FDG代谢增高，左肺结节穿刺病理提示少许退变异形细胞，随访肺部CT见双肺病灶较3周前增大增多，形态上表现为边界清楚的类圆形实性结节影，虽肿瘤标志物仅CA12-5轻度升高，但仍无法排除恶性肿瘤肺转移及肺淋巴瘤等，需继续随访肿瘤标志物，必要时再次行PET-CT检查。其中发病率较低的原发性肺淋巴瘤患者早期可无症状，随侵袭程度增加可有咳嗽、胸痛，咯血、发热等表现，影像学上可见单或双侧肺多发结节灶，也可表现为弥漫性网状、粟粒样结节影，不伴纵隔淋巴结肿大。本例患者外院病理诊断未明，肺部病灶短期进展，本次拟通过支气管镜下或CT引导下二次肺穿刺活检以明确病灶性质。

4、血管炎：血管炎以血管壁炎症和纤维素样坏死为病理特征, 可累及各种类型的血管, 根据累及部位的不同而临床表现多样，肺内受累影像学上可表现为结节、实变、肿块、空洞等。该患者有胸背痛、头痛，外周血嗜酸性粒细胞不增高，自身抗体仅抗组蛋白抗体弱阳性，目前血管炎诊断的依据不足，需完善支气管镜下或CT引导下肺穿刺活检以协助诊断。

四、进一步检查、诊治过程和治疗反应

2023-09-23 嘱借阅外院肺部病灶穿刺活检病理切片至我院会诊；

2023-09-25 行CT引导下经皮右肺上叶病灶穿刺活检，肺组织涂片找细菌、真菌、抗酸杆菌、Xpert-TB阴性；

2023-09-27 病理：炎症性病变，PAS（-），抗酸（-)，六胺银（-），结合形态学考虑结核不除外；

2023-09-27 应患者要求予出院，嘱我科专家门诊密切随访。

出院后情况：

2023-09-28 肺组织mNGS (09-25采样)：结核分枝杆菌复合群 22 条；肺组织细菌、真菌培养（09-25采样）阴性。电话联系患者立即来院；

2023-10-10 感染病科专家门诊就诊，考虑肺结核可能，予异烟肼 0.3g qd+利福平0.45g qd+左氧氟沙星 0.5g qd口服抗结核；同时考虑肺血管炎不除外，建议风湿免疫科就诊；

2023-10-10 因至双眼上睑水肿伴睁眼困难至眼科门诊就诊，考虑双侧结膜炎、泪腺炎性假瘤疑似、IgG4相关疾病疑似，建议完善眼部平扫MRI；

2023-10-12 患者外院肺部病灶穿刺活检病理切片会诊：考虑血管炎伴部分肺组织梗死；

2023-10-12 风湿免疫科门诊就诊，综合患者双肺多发病灶及双侧眼部受累，结合病理结果考虑肺血管炎疑似，IgG4相关疾病疑似，建议病理片加做IgG4免疫组化；

2023-10-16 眼球MRI平扫：双眼泪腺炎性假瘤可能；同时外院肺部病灶穿刺活检病理切片IgG4免疫组化结果回报均阴性；至风湿免疫科专家门诊就诊，考虑肺血管炎，予糖皮质激素+硫酸羟氯喹口服；

2023-10-18 患者我院穿刺活检病理切片IgG4免疫组化结果：均阴性；

2023-10-20 停用抗结核药；

2023-11-15 肺组织分枝杆菌培养（09-25采样）：阴性；胸部平扫CT：两肺多发病灶（类圆形磨玻璃和实性结节影）较09-23明显吸收缩小；自觉眼部肿胀不适等较前好转。继续激素+羟氯喹治疗。

五、最后诊断与诊断依据

最终诊断

两肺多发性结节：肺血管炎

诊断依据

患者青年女性，胸背痛及头痛起病，外院PET-CT提示双肺多发结节伴FDG代谢增高，行左肺结节活检病理提示少许退变异形细胞。3周后随访胸部CT见肺内病灶进展较快，再次完善CT引导下肺穿刺活检（右上肺病灶），病理提示炎症性病变，后综合两次肺活检病理，肺组织部分区域凝固性坏死，坏死区可见肺泡结构，未见炎症细胞，考虑血管炎伴部分肺组织梗死。同时患者出现眼部受累症状，小剂量激素治疗1月后肺内病灶明显减少，眼部症状好转，故肺部病灶考虑肺血管炎诊断明确。

肺活检组织mNGS检出结核分枝杆菌复合群，但患者无低热、盗汗、乏力等结核中毒症状，TSOPT.TB阴性，我院及外院肺穿刺病理片示肺血管病炎症改变，肉芽肿样结节内未见凝固性坏死，肺活检组织同时行分枝杆菌培养结果阴性，尤其是患者激素治疗1月后，肺内病灶快速显著吸收，与结核的病理过程不符，故本例肺结核诊断可以排除。

六、经验与体会

1、血管炎是一组以血管壁炎症与破坏为主要病理改变的异质性疾病，症状因受累血管的大小、部位及病理特点的不同而各异。系统性血管炎通常按照受累血管的大小可分为大血管性血管炎（巨细胞动脉炎、大动脉炎等）、中血管性血管炎（结节性多动脉炎、川崎病等）和小血管炎。因抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）与小血管炎高度相关，通常将一组以小血管壁的炎症和纤维素样坏死、血清ANCA阳性为主要特征的系统性自身免疫性疾病统称为ANCA相关性血管炎（AAV），主要包括肉芽肿性多血管炎（GPA）、显微镜下多血管炎（MPA）、嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）等。肺血管炎是各种系统性血管炎累及肺血管的局部改变，常见表现包括咳嗽、气短、咯血、胸痛等，此外还会出现其他系统受累表现，如神经系统、眼、鼻、皮肤等，多系统受累往往是血管炎相对特异性的表现。此外，血管炎可能会合并发热、疲劳、体重减轻等全身症状。

2、临床常见的肺血管炎多为AAV，常致全身多器官受累，以肺和肾脏受累最为突出，可引起肺-肾综合征，表现为咯血、肾小球肾炎、血尿等。常见的肺部影像学改变为空腔、结节，有出血时则表现为弥漫性磨玻璃影，其血清学检查至关重要，通常包括肝肾功能、ESR、CRP 、ANA、ANCA 、抗肾小球基底膜抗体等。原发性肺血管炎缺乏特异性的临床表现，易误诊为感染、肿瘤等疾病，应结合临床症状体征、影像学表现、实验室检查以及组织病理结果综合诊断。关于肺血管炎的治疗，早期予激素和/或免疫抑制剂治疗可阻止炎性病变进展，减轻肺血管的狭窄和闭塞，减少肺动脉高压的形成。因此，肺血管炎的早期诊断和治疗将明显影响预后。 

3、本例患者胸背痛伴头痛起病，后出现眼睑水肿伴睁眼困难，我院肺穿刺病理提示炎症性改变，结合形态学考虑结核不除外，同时肺组织mNGS提示检出结核分枝杆菌复合群，但患者无结核中毒症状，炎症指标不高，TSPOT.TB阴性，且肺穿刺病理结果与外院差异大，故进一步会诊外院病理片，后提示为血管炎伴部分肺组织梗死。考虑患者虽自身抗体无特殊提示，但接受小剂量激素及免疫调节治疗后肺部病灶显著吸收缩小，同时眼部症状改善，综合病理结果考虑血管炎诊断明确。本次病例提醒我们对于缺乏特异性临床及影像学表现的肺部病变患者，即使自身抗体阴性，也应通过病理活检再三求证有无血管炎依据，尽量避免漏诊误诊，早期针对性治疗，以期最大限度改善患者预后。

参考文献

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作者：苑菲菲 金文婷 马玉燕；审阅：胡必杰 潘珏

本文转载自订阅号「SIFIC感染视界」（ID：sific2007）

原链接戳：探案丨拨开肺内迷雾，终见病灶真章

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

责编：Jerry