患者男性，33岁，因「活动后呼吸困难2年，加重10天」入院；

反复打鼾20+年，加重伴呼吸暂停2年。

昏睡，卧位，肥胖体型，体重480斤，BMI 78.37Kg/㎡，腹围177cm，臀围难以测得；

血气分析：pH 7.223，PaCO2 89.6mmHg，HCO3-25mmol/L，PaO2 48.8mmHg

入院诊断

1、肥胖低通气综合征 II型呼吸衰竭  肺性脑病

2、阻塞型睡眠呼吸暂停综合征待排

患者入院胸片双肺可见渗出病灶，提示存在肺部感染，给予哌拉西林他唑巴坦6.75g q8h抗感染治疗；患者体型重度肥胖，存在II型呼吸衰竭、肺性脑病，入院血气分析提示重度呼吸性酸中毒和低氧血症，入院后立即予以「高强度无创通气」治疗，S/T模式，IPAP 25cmH2O，EPAP 12cmH2O。联合康复治疗，最终患者逐渐改善好转出院。

讨论

肥胖低通气（OHS）定义为肥胖（BMI ≥30 kg/㎡）和清醒时的二氧化碳潴留（PaCO2≥45 mmHg），并且排除其他疾病引起的高碳酸血症，如严重的阻塞性气道疾病、间质性肺疾病、胸壁疾病、甲状腺机能减低、神经肌肉疾病和先天性中枢性肺泡低通气综合征等。

主要的病理生理改变为：

OHS的治疗目标主要包括纠正睡眠和清醒状态下的低通气，改善生活质量，避免并发症，除了氧疗与减肥外，无创通气是其主要治疗措施，可快速改善其低通气。

OHS患者颈部大量脂肪堆积，使上气道变得狭窄，尤其睡眠时，上气道更容易塌陷，造成通气功能障碍，在此基础上OHS患者常常合并有OSA。同时胸腹部过多的脂肪堆积不仅降低了膈肌的做功效率，也严重损害了肺的顺应性，使得患者肺总量、补呼气容积、功能残气量均明显降低，肺部通气功能明显受到限制，无创通气可提供较高的气道正压快速有效的改善通气与氧合，纠正呼吸性酸中毒，降低呼吸做功，缓解呼吸肌疲劳。

无创通气不需要建立人工气道，较有创通气而言，无人工气道及相关合并症的发生（VAP、气道的损伤等），允许正常的进食、吞咽、咳嗽、说话的功能，并且使用撤离、方便。

该病例患者嗜睡状态，严重低氧血症与呼吸性酸中毒，我们使用无创通气，使其避免气管插管，避免气管插管带来的并发症。

无创呼吸机模式选择方面： 需选择双水平模式S/T或PCV，无创参数往往需要提供较高吸气压高达25-30 cmH 2 O，以尽快控制患者的PaCO 2 水平，减少吸气做功，改善气体交换与肺功能，避免气管插管。另外肥胖患者因胸壁和腹壁脂肪增加造成胸壁弹性阻力升高、膈肌上抬，致使胸内压明显升高，很容易出现肺泡萎陷。因此，对肥胖患者应设置更高水平的PEEP，即EPAP，抵消升高的胸内压或腹内压，使呼气末跨肺压为正值，进一步改善通气与氧合。

对于肥胖患者使用无创通气，实施难度较一般人困难。首先肥胖低通气患者，临床中我们往往会采取坐位通气，使膈肌下移改善通气，但因患者体型较大，我们给予患者进行体位管理或者翻身操作就较一般人困难的多（上述病例，我们七八个医护人员都没能挪动他……）。另外，因给予实施「高强度无创通气」，压力较常规高很多，因此无创通气实施过程中的漏气管理也难以控制在正常范围，影响同步性及通气效果。因此，对于这类患者无创通气的实施，我们要更加注意实施过程中的细节管理，一定要耐心细致，才能达到预期效果。

* 参考文献：Audrey De Jong , Gerald Chanques , Samir Jaber.Mechanical ventilation in obese ICU patients: from intubation to extubation.Crit Care . 2017 ;21(1):63. doi: 10.1186/s13054-017-1641-1.

作者介绍

李柳村

中南大学湘雅二医院 呼吸与危重症医学科，呼吸治疗师，毕业于四川大学华西临床医学院呼吸治疗专业，从事呼吸治疗工作5年余，擅长ARDS、AECOPD、支气管哮喘急性发作等不同疾病患者机械通气及危重症患者气道管理，以第一作者发表论文5篇，参编专业书籍2部。

本文转载自订阅号「中南呼吸治疗」（ID：liliucun18774040330）

原链接戳：480斤重度肥胖患者，无创通气 能与不能？

本文完

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