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这个病例于2019年7月记录在新英格兰医学杂志麻省总医院病例记录栏目，作少量简化、改编。
不知道别人有无同感，我在呼吸科大夫身上感到过一种魔力：我 有一百种办法把你的血氧「吊起来」。
对付低氧血症，从朴实无华的鼻导管吸氧到各式面罩、高流量吸氧、无创通气，更有兜底的有创机械通气。总而言之，从轻到重，逐步升级，总有一款管得住。
【图1】左上：鼻导管吸氧；右上：无创呼吸机；下：文丘里面罩
然而 这一次，我却遇到个怎么也「吊不起来」的病人。
大郎是位52岁男性，糖脂双高，服药随机。多年来吃嘛嘛香，直到7天前出现发热（38.2℃）、干咳，随后数天内逐渐乏力厌食，活动后憋喘。
今天憋喘愈发明显，他来到急诊：
1、查体
体温 37.6℃，血压126/83mmHg，心率113bpm，呼吸频率18次/分，血氧饱和度90%。用上了鼻导管2升/分吸氧，复测血氧仍然只有93%。
2、检验
化验异常值：白细胞17x10^9 ↑/L，NT-proBNP 4850 ↑ pg/mL (<900)，d-Dimer 2487 ↑ng/mL (<244)，LDH 458 ↑U/L (110-210)。
3、辅助检查
心电图及胸片如下
【图2】急诊心电图：窦速，心电轴左偏，胸前导联ST段非特异性压低。
【图3】急诊胸片：双肺多发高密度影，右肺上叶为著。
除了鼻导管吸氧，还开始了头孢曲松、阿奇霉素、阿司匹林治疗。
思考1：
会是肺部感染吗？还是心梗/心衰？有没有可能是肺栓塞？肺癌呢？亦或是神秘的血管炎？
中年男性，急性病程，发热、呼吸困难，查体证实低氧血症，白细胞升高，右肺上叶可见相对集中的阴影，这些似乎都指向肺炎，也是初诊时之所以启用经典的对社区获得性肺炎（CAP）抗生素方案——三代头孢+阿奇霉素的原因。
但心电图ST段改变、胸片既不符合最典型的大叶性，亦不像通常更为弥漫、分布更均匀的小叶性肺炎，同时，其它的检验结果异常却难以用CAP解释。V1-6导联ST段压低，NT-proBNP升高让人对可能存在的心梗、容量负荷过重难以放心。
显然问题并不简单。
随后6个小时里，他的血氧慢慢下滑，掉到了鼻导管6升/分吸氧条件下血氧饱和度86%，呼吸频率34次/分。大郎趴扶在急诊留观室的桌板上，呼吸局促，查房问答时只能从喘息间挤出话来。
换上高流量吸氧治疗的同时，大郎被送进了ICU，新的心电图、床旁胸片：
【图4】ICU心电图：窦性心律，对比前次心电图：ST段压低消失，无病理性Q波形成。
【图5】ICU胸片：在原有阴影基础上，可见右侧增厚的叶间裂（三角箭头），弥漫性血管旁斑片影，肺门为著（白色箭头），肋膈角可见间隔线（黑色箭头）。
2小时后：体温：37.7℃，血压150/76mmHg，心率146bpm，呼吸频率46次/分，血氧饱和度 88% (FiO2=1.0)
尝试了近半小时无创机械通气后，呼吸困难还在持续，大郎汗流浃背，他感到了前所未有的恐惧。
在低氧血症加速进展后的第9个小时，他爬完了每一个供氧阶梯，重症监护室里镇静、插管、上机紧张而有序地完成。
现在，有创机械通气是大郎跟死神之间的最后一道防线。在机器为这场赛跑争取时间的同时，医疗团队也马不停蹄：
1、查体
双肺湿罗音，右侧胸骨上缘可闻及3/6收缩期杂音。四肢暖，无水肿，局部可见网状青斑，无皮疹。
2、检验、监测
①白细胞24x10^9/L，C反应蛋白 333 （<8.0）；肌酐160（男<106）；肌钙蛋白0.65-0.8（＜0.03）
②中心静脉氧饱和度 79.1%。
③血气：pH 7.11，氧分压45-74mmHg，二氧化碳分压27-37mmHg，血氧饱和度86-89%，低氧血症仍未好转。
④快速筛查流感抗原：阴性。
⑤尿液军团菌、肺炎链球菌抗原：（-）
⑥中心静脉压：12-15cm H2O （升高）
3、辅助检查
支气管镜发现气道黏膜正常，内有大量粉色粘稠分泌物，支气管肺泡灌洗液未见出血，收集后送检微生物。肺泡灌洗液无病毒、细菌学证据，可见少量中性粒细胞。
床旁心超：左心室高动力状态。
4、支持与治疗
目前呼吸机参数： VC，潮气量420mL，PEEP15cm H 2 O，平台压 26cm H 2 O，FiO 2 =1.0，呼吸频率28次/分。
目前治疗： 静脉激素、万古霉素、头孢吡肟、左氧氟沙星、磺胺、呋塞米。
思考2：这是一例近乎难以阻挡、进展迅猛的低氧血症。一个个感染相关阴性结果回报、扩大的肺部阴影、不知如何解释的主动脉区杂音让病情愈显错综复杂。
在获取更多信息的过程中，经验性治疗也应及时启动。在等待微生物学检查结果、尚未排除肺部感染的情况下，联合多种抗生素力求覆盖可能的各种病原；双肺弥漫的斑片影、升高的中心静脉压为呋塞米利尿减容提供了依据。
凶手阴狠狡猾，案情扑朔迷离，神探如何应对——且看C医生如何分析：
52岁男性，低热、低氧血症、最初以右上肺为主的肺部阴影。在危重症医学里，通常我们以最危重的器官损害为切入点来建立鉴别诊断，在这个例子中是低氧血症。从病理生理着手，低氧血症主要有几类原因：吸入氧分压低，弥散障碍，低通气、低通气/血流比（e.g.肺内分流）。
【图6】低氧血症病因分类
有3类病因可以快速排除：
（1）吸入氧分压低——常见于高海拔，在海平面、正常环境里本例中可以排除；
（2）弥散障碍——指肺泡内氧气与肺内终末毛细血管内氧气交换不足，可见于剧烈运动时和高海拔，或肺间质病等弥漫性肺疾病。但通常表现为劳力性的低氧血症，静息状态下少见，不符合本例特点。
（3）低通气——可以造成肺泡-动脉氧分压差（A-a gradient）正常、而表现为低氧血症。这位患者的A-a gradient显著升高（>30mmHg），动脉二氧化碳分压偏低（＜40mmHg），可以排除低通气。
简单排除后，让大郎命悬一线的病因还剩下最后一类：低通气/血流比。让我们回忆9个小时前大郎最初开始辅助吸氧时，血氧饱和度曾一度有过好转（90%→93%）。
经典的完全肺内分流（Absolute shunt，见图6D），吸氧是难以改善氧饱和度的。可惜临床上鲜有非白即黑的好事，我们需要考虑相对（或局部）肺内分流（图6E）的情况，造成部分肺泡内V/Q比值持续偏低，从而导致难以纠正的低氧血症。
为何肺组织内会出现低通气/血流比？
结合胸片所见的双肺弥漫阴影，我们可以推断患者肺泡内存在液体蓄积，后者可能来自肺泡毛细血管通透性增加（渗出，非心源性肺水肿），或肺静脉压升高（漏出，心源性肺水肿）。其结果重者导致部分肺泡完全塌陷、无通气，轻者也会影响通气/血流比，导致下
需鉴别的具体病因
1、社区获得性肺炎（CAP）
低热、CRP升高、肺内阴影为支持点。然而大量的微生物学阴性证据不支持这一诊断。由难以染色或培养的病原所致的肺炎可能存在，但极其罕见，这一诊断可能性较低。
2、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）
经典的非心源性肺水肿病因。患者双肺弥漫的阴影、难以纠正的低氧血症均可符合，但呼吸机参数排除了这一诊断：平台压 26cm H2O，PEEP 15cm H2O （平台压-PEEP=11cm H2O不高），潮气量 420mL正常范围。
3、肺栓塞（PE）
尽管栓塞部分肺血管无血流，形成局部V/Q升高。但血流重新分布到其余肺组织，造成整体V/Q比值下降。但双肺阴影、缺乏高凝状态病史不支持本诊断。
4、间质性肺病
急性起病的间质病，例如机化性肺炎、嗜急性酸性粒细胞性肺炎，可与急性感染表现相似。但较罕见，且该患者没有特征性的影像学表现。
5、肺泡出血
可表现为肺部阴影、低氧血症，肺泡灌洗液未见血性液体可以基本排除。
6、心源性肺水肿
如心梗、急性心衰、急性瓣膜性心脏病（尤其是急性二尖瓣反流）。心梗或急性左心衰造成急性收缩功能障碍，随后造成肺毛细血管楔压升高。但心超所见的左室高动力状态与收缩功能障碍相左，可能并非正确的解释。
肥厚梗阻性心肌病（HOCM）倒是符合左室高动力状态，也可以解释收缩期杂音、左室舒张末压力升高，但患者没有与之相符的低血压。HOCM难以解释全面解释低氧血症。二尖瓣狭窄可以造成左心房压、肺压升高，但通常表现为舒张期杂音。
还有一种可能，是二尖瓣返流（MR）：
急性起病的双肺渗出影，且MR继发的肺静脉压梯度性的压力升高可以解释从肺门向外周带渗出影逐渐减轻（图7）。MR导致心脏代偿性收缩力增强，表现出左室高动力状态。最后，MR解释了快速进展的肺水肿，造成了顽固的低氧血症。
【图7】近肺门处渗出影比外周带更显著
拟诊：二尖瓣返流
下一步计划：经胸心脏超声
【图8】心超：收缩期二尖瓣前后瓣叶之间存在间隙（A），后瓣叶部分乳头肌向心房脱垂（B）
终于，全面的心超评估在历经9个小时的「生死时速」后抓住了凶手——二尖瓣返流。是时候吹响反攻的号角了！
在确诊了MR之后，ICU给予大郎激进的血流动力学、呼吸支持。在持续有创通气下，给予多巴酚丁胺支持心肌收缩，米力农、硝普钠降低后负荷，以增加前向心输出。
药物为手术准备争取了宝贵的时间，患者最终需要手术进行二尖瓣的重建。
然而此时，诊断远未结束。
二尖瓣返流的原因是什么呢？
常见病因有：心肌缺血、粘液退行性变、风湿性心脏病等等。对于大郎这样一位「糖脂双高、服药随机」的患者，很自然地，我们怀疑他的病因是急性冠脉综合征。术前冠脉造影是必要的，但结果有些出人意料：造影并未发现任何具临床意义的冠脉狭窄。
手术证实了二尖瓣后瓣叶乳头肌断裂，并成功修复。切除的坏死组织术后病理符合约6-10天前的急性缺血性坏死。
【图9】大量心肌嗜酸性样改变，细胞核染色缺失，提示坏死。内膜下炎症改变相对较轻，是因为心室内直接供血。炎性细胞以巨噬细胞为主（短箭头，募集通常发生在心梗后第5-7天），中性粒细胞（长箭头）较少（心梗后第1-3天较多见）。可以由镜下病理特点，推断心梗大致时间。
转归与小结
事实上，在没有冠心病证据下，心梗同样有可能发生，这种情况被称为「无阻塞性冠状动脉粥样硬化的心肌梗死」（MINOCA，myocardial infarction with nonobstructive coronary arteries）。可能原因包括由于冠脉痉挛、急性冠脉栓塞或血栓形成、微小血管病变，或应激性（章鱼壶）心肌病。
分析至此，已经没有太多更好的办法可以追根溯源、探明一周之前究竟是哪个原因造成了毫无预兆的心梗。因此最终诊断定格为：
最终诊断
二尖瓣返流
无阻塞性冠状动脉粥样硬化的心肌梗死后
术后第19天，大郎情况稳定，获准出院。术后半年，经过心肺复健，大郎重返工作，可以耐受每天30分钟中等强度有氧运动。这场惊心动魄的临床解谜终于以医患胜利画上句点。
事实上，在两次胸片上一直存在间质性肺水肿的征象，例如Kerley线。心电图上最初存在而后消失的ST段改变也提示了心梗的可能。
然而，大量其它的典型、非典型的症状、体征、化验结果、检查异常很容易把人淹没在线索的海洋里，难以组成连贯的思路。工作中类似情形并不少见，临床资料很多，清晰思路难得。
一个宝贵的策略是：抓住最危重的器官损害，以此为切入点来分析病理生理，建立起鉴别诊断的思路。
解读撰写：黄健男，北京协和医学院临床医学八年制2012级学生，课题方向是淋巴管肌瘤病。
本文转载自公众号「帅府园论坛」（ID：shuaifuyuanluntan）
本文完
排版：Jerry