分享
摘要
呼吸危重症患者受自身疾病、制动、临床操作以及监护室环境等多种因素的影响，需要实施镇痛、镇静以降低患者不良应激并减少氧耗，且不同疾病对镇痛、镇静及早期活动等有不同的要求。为规范呼吸危重症患者镇痛、镇静、谵妄预防、早期活动及睡眠管理，中华医学会呼吸病学分会和中国医师协会呼吸病学分会危重症医学专家组共同发起并组织呼吸与危重症专家，基于循证医学证据及临床实践，撰写本共识，以指导临床实践。
呼吸危重症患者因自身疾病、制动、有创操作、监护室特有环境等各种因素的影响，出现疼痛和焦虑、睡眠剥夺、躁动和谵妄以及各脏器负担增加，阻碍诊疗活动的进行，加重病情，影响预后。因此，镇痛、镇静、防治谵妄、早期活动、改善睡眠已成为呼吸危重症患者的常规治疗。近年来，国内外相关专业协会发布了针对危重症患者镇静镇痛的推荐意见，但呼吸危重症患者的疾病本身和治疗有其特殊性，尚无统一的共识和指南。为了规范呼吸危重症患者的相关治疗，国内呼吸危重症专家针对临床上最关注的19个问题进行了多轮讨论，最终形成20条推荐意见。
一、方法学
1. 临床问题构建：临床问题通过“PICO”原则进行构建，即人群（Patient）、干预措施（Intervention）、对照措施（Comparison）和结局（Outcome）［1］，根据专家组的多轮讨论，选取了最为关注的19个问题。
2. 文献检索、筛选和评价：在文献检索工作开展之前，本共识撰写组进行了3次文献检索策略培训，检索的外文数据库为PubMed、EMBASE、Cochrane、L.OVE；检索的中文数据库为中国知网、中国生物医学文献服务系统、万方数据库。检索年限为1999年1月至2022年12月。检索完成后对文献进行质量评价，其中Meta分析采用AMSTAR（a measure tool to assess systematic reviews）量表，RCT研究采用Cochrane偏倚风险评估，队列研究和病例对照研究采用NOS（newcastle-ottawa scale）量表，诊断试验采用QUADAS-2（quality assessment of diagnostic accuracy studies-2）量表。
3. GRADE方法：共识采用GRADE方法评价证据质量和推荐强度［1］。GRADE系统将证据质量分为高、中、低、极低4级。高级证据质量：非常确信真实的效应值接近效应估计值；中级证据质量：对效应估计值有中等程度的信心，真实值有可能接近估计值，但仍存在二者大不相同的可能性；低级证据质量：对效应估计值的确信程度有限，真实值可能与估计值大不相同；极低证据质量：对效应估计值几乎没有信心，真实值很可能与估计值大不相同。GRADE系统将推荐意见分为“强”“弱”两级。当明确显示干预措施利大于弊或弊大于利时，列为强推荐；当利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当时，列为弱推荐。强推荐时，表述为“推荐……”；弱推荐时，表述为“建议……”。对于有临床需求，但证据难以收集和总结，不能进行GRADE分级，临床实践中利弊明确的问题，采用“最佳实践声明”。
二、疼痛与镇痛
疼痛在呼吸危重症监护室中普遍存在，静息时疼痛发生率可达61%，而临床操作时疼痛发生率高达94%［2］。原发病、合并症、焦虑、抑郁等可引起患者静息时疼痛，临床相关操作，如吸痰、气管插管、导管置入、引流管拔除、伤口护理和翻身等，也可导致患者疼痛。准确评估疼痛并实施合适的镇痛治疗可缓解呼吸危重症患者疼痛，防止意外拔管，减轻应激反应，改善人机对抗，降低氧耗等。
【问题1】如何选择危重症患者疼痛评估方法和镇痛目标？
【推荐意见1】建议对能自主表达的患者应用数字评分表（numeric rating scale，NRS）评分，对不能表达但躯体行为可观察的患者应用重症监护疼痛观察量表（critical-care pain observation tool，CPOT）或行为疼痛量表（behavioral pain scale，BPS）评分（弱推荐，中级证据质量）。
具体说明：最可靠的疼痛评估方法是患者自我描述［3］。对于能自主表达的患者，常用的疼痛评估方法有NRS、语言测定评分（verbal rating scale，VRS）和视觉模拟评分（visual analog scale，VAS）。1项纳入了19项研究的系统性回顾［4］比较了上述3种疼痛评估方法的评价效果，NRS不仅敏感度高，且其数字化结果可用于统计分析，因此成为临床最常用的疼痛评估方法。
对于不能表达但躯体行为可观察的患者，常用的疼痛评估方法有CPOT和BPS。1项纳入25项研究的系统性回顾和Meta分析［5］发现在疼痛评估的准确度上，CPOT具有中度的准确度。1项纳入151例患者的多中心前瞻性观察性临床研究［6］结果显示，BPS与疼痛具有很好的相关性（r=0.82）。以上两者具有相同的准确性［7］。
对于能自主表达的患者，NRS≥4分视为需要进行镇痛治疗［8］。对于不能表达但躯体行为可观察的患者，CPOT≥3分［9］或BPS≥5分［10］作为需要实施镇痛的标准。
在实施镇痛后，需对镇痛效果进行密切评估，并根据评估结果进一步调整镇痛方案，避免镇痛不足或镇痛过量。同时，注意镇痛药物对呼吸、循环以及其他器官功能的影响。镇痛目标为NRS评分<4分；CPOT<3分或BPS<5分。
【问题2】呼吸危重症患者如何选择镇痛药物？
【推荐意见2】建议首选阿片类镇痛药物，联合应用非阿片类镇痛药物可减少阿片类药物的用量和不良反应（弱推荐，低级证据质量）。
具体说明：阿片类药物作为强效中枢镇痛剂之一，具有镇痛效果强、起效快、可调性强、价格低廉等优点，是ICU患者疼痛管理中的基本药物。常用的阿片类药物包括吗啡、芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼、布托啡诺、地佐辛等。药物常用剂量及药代动力学特点在此不赘述。
吗啡为阿片类药物原型，是常用镇痛药物之一，但大剂量吗啡收缩支气管平滑肌且可促进组胺释放，两者协同可诱发或加重哮喘。对于肾功能障碍（肌酐清除率<30 ml/min）的患者，需调整剂量以避免出现呼吸抑制。
芬太尼是合成的吗啡衍生物，几乎不引起组胺释放，因此优选用于血流动力学不稳定或支气管痉挛患者。芬太尼镇痛效价约为吗啡的100~180倍，脂溶性更高，起效更快，累积使用可引起肝损害。
瑞芬太尼为超短效的芬太尼衍生物，起效迅速、作用时间短，其潜在优势还包括肝肾功能障碍患者用药后不会蓄积。1项纳入23项RCT研究的Meta分析［11］总结，与其他阿片类药物相比，瑞芬太尼可缩短机械通气患者有创机械通气时间、脱机时间及ICU住院时间。
舒芬太尼是芬太尼衍生物，镇痛作用为芬太尼的5~10倍，其安全阈范围宽，对血流动力学和呼吸的抑制作用均低于芬太尼。但其剂量个体差异较大，代谢半衰期长，长期使用可能增加机械通气时间。
阿片类药物主要不良反应为呼吸、免疫及胃肠道功能抑制，在老年患者中更为突出。布托啡诺和地佐辛主要激动κ-阿片受体，上述不良反应相对小。布托啡诺主要用于术后镇痛，近年来用于气管插管患者，仍需更多临床试验证据。
三、躁动与镇静
重症患者由于酒精和烟草戒断、原发病、疼痛、发热、机械通气和药物治疗等因素，发生躁动比较常见，不同的重症监护室报道的躁动发生率为12%~70%［12, 13］。躁动可导致意外拔管，延长机械通气时间及住院时间，甚至危及生命。镇静能减轻呼吸危重症患者的焦虑和恐惧感，降低氧耗，改善组织缺氧，降低气道阻力，改善肺顺应性，减轻人机对抗，减少肺损伤，缩短机械通气时间和ICU住院时间［14］。非药物干预措施包括早期活动、减少噪音、改善昼夜节律以及减少肢体约束等。药物干预主要是镇静药物的使用，包括苯二氮䓬类、丙泊酚和右美托咪定。然而，过度镇静可增加不良事件发生［15］，如循环、呼吸、胃肠功能及免疫抑制，诱发谵妄、ICU获得性肌无力（ICU-acquired weakness，ICUAW）、深静脉血栓和褥疮等。
【问题3】如何评估危重症患者镇静深度？
【推荐意见3】推荐使用Richmond躁动-镇静评分（Richmond agitation-sedation scale，RASS）和镇静-躁动评分（sedation-agitation scale，SAS）评估危重症患者镇静深度（强推荐，高级证据质量）；对于联合使用神经-肌肉阻滞剂患者的镇静程度评估，推荐使用客观脑功能监测（弱推荐，中级证据质量）。
具体说明：目前临床常用的主观镇静评分法有RASS、Ramsay评分、SAS、重症监护环境优化量表（adaptation to intensive care environment scale，ATICE）等，客观评估方法有脑电双频指数（bispectral index，BIS）、肌肉活动评分法（motor activity assessment scale，MAAS）、中潜听觉诱发电位（midlatency auditory evoked potentials，MLAEP）等。其中，RASS和SAS评分法因其简单、易操作、对镇静目标具有良好的指示性、能指导调整镇静药物剂量而被广泛应用于临床［16］。
在已有的多种镇静评分方法中，RASS 和SAS 是评估镇静深度及镇静质量最有效和可靠的方法［17］。2项分别纳入74例和79例有创机械通气患者的RCT 研究［18, 19］显示，采用RASS评分指导治疗能缩短机械通气时间、ICU住院时间和住院总时间。SAS评分的优点是分级更细，缺点是语言评估内容少，主要是通过观察患者的行为反应判断镇静深度，具有一定局限性。RASS与SAS的相关性强，可用于日常临床评估、指导镇静治疗，以避免过度使用镇静药物、减少相关并发症［20］。
接受神经-肌肉阻滞剂治疗的患者，无法获得主观镇静评分，客观脑功能监测可作为评估镇静的替代方法，特别是对于易发生镇静不足或过度镇静的高危患者［21］。客观性评估方法包括BIS、MLAEP等。BIS操作简单，方便快速，可动态量化评估镇静深度。但是BIS值易受到仪器设备和病情的影响，如心脏起搏器、内镜等，亦不能区分自然睡眠和药物诱导睡眠的状态，在深睡眠时容易误判为镇静过度。
【问题4】对于浅镇静和深镇静，呼吸危重症患者如何选择？
【推荐意见4】对于呼吸危重症患者，建议以治疗目标为导向的镇静策略，根据疾病的类型、阶段以及器官功能状态个体化选择镇静深度，并动态评估，随时调整镇静深度（弱推荐，中级证据质量）。
具体说明：在保证患者器官功能处于适度代偿范围的基础上，维持患者处于最合适的镇静状态，镇静深度应根据病情变化和患者器官功能储备程度而调整。
RASS评分-2~+1为浅镇静，-5~-3为深镇静［22］。对于器官功能相对稳定、处于疾病恢复期的患者，应给予浅镇静［22］。1个纳入8项RCT研究和18项队列研究的Meta分析结果表明［23］，在机械通气危重患者的队列研究中，浅镇静可以缩短机械通气时间、ICU住院时间和住院总时间，并减少呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）；但在该Meta分析所包含的RCT研究中，与深镇静相比，浅镇静对谵妄、机械通气时间和住院病死率无显著影响。浅镇静的获益主要来自低质量证据的观察性研究，可能存在偏倚和混杂因素的影响。
对处于急性应激期、器官功能不稳定的患者，宜给予较深镇静以保护器官功能，主要包括以下情况：（1）机械通气人机严重不协调；（2）严重急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）早期需给予短疗程神经-肌肉阻滞剂、俯卧位通气、实施肺复张、呼吸力学指标测量等；（3）机械通气的哮喘持续状态等。
【问题5】呼吸危重症患者如何选择镇静剂？
【推荐意见5】目前镇静治疗的基本药物有苯二氮䓬类、丙泊酚和右美托咪定。右美托咪定兼有轻度镇静和镇痛效果，呼吸抑制作用较弱，可缩短机械通气时间和ICU住院时间（弱推荐，低级证据质量）。
具体说明：目前临床上用于危重患者常用的镇静药物有苯二氮䓬类（如咪达唑仑及地西泮）、丙泊酚和右美托咪定。药物常用剂量及药代动力学特点在此不赘述。
ICU最常用的苯二氮䓬类药物为咪达唑仑。但近年来的研究表明，苯二氮䓬类药物容易引起蓄积、代谢较慢、增加镇静深度［24］。1个纳入了6项队列研究的系统回顾结果显示，咪达唑仑会明显延长ICU住院时间和机械通气时间［25］。1项纳入2 088例ICU肺炎患者的多中心队列研究结果显示，使用苯二氮䓬类药物增加危重患者发生谵妄的风险［26］。
丙泊酚具有起效快、作用时间短、苏醒迅速且镇静深度呈剂量依赖性的特点。1个纳入23项RCT研究的Meta分析［27］结果显示，与苯二氮䓬类药物相比，丙泊酚能缩短ICU住院时间以及机械通气时间，但对短期病死率无影响。丙泊酚对呼吸和循环的抑制作用具有剂量依赖性，对于心脏储备功能差、低血容量的患者，应用时应密切监测。其他的不良反应包括高甘油三酯血症、急性胰腺炎及丙泊酚输注综合征等［28, 29, 30］。
右美托咪定具有镇静、镇痛、抗焦虑、抑制交感反应的作用。由于不作用于中脑网状上行系统和GABA受体，右美托咪定镇静更易于唤醒，并且呼吸抑制较少。肝功能障碍的患者对右美托咪定的清除率降低，应酌情减少给药剂量。另外，右美托咪定兼具镇痛作用，全身使用可减少阿片类药物的需求。1个纳入36项RCT研究的Meta分析［31］和1项纳入100例危重患者的RCT研究［32］结果显示，相比苯二氮䓬类和丙泊酚等镇静药物，应用右美托咪定镇静可以缩短ICU住院时间和机械通气时间，降低谵妄风险，但会增加心动过缓及低血压事件的发生，在住院病死率、30 d病死率及谵妄持续时间的差异无统计学意义。此外，1项纳入3 904例有创机械通气危重患者的RCT研究结果显示，右美托咪定镇静可降低65岁以上老年患者的90 d病死率［33］。右美托咪定最常见的不良反应是低血压和心动过缓，故在ICU给予负荷剂量时应适当延长输注时间。最近的RCT［34］和队列研究［35］表明，机械通气重症患者中，右美托咪定镇静可能导致体温升高，但需要更多的前瞻性研究验证。此外，由于右美托咪定的镇静深度较浅，对于重度ARDS早期等需深镇静的患者，应避免单独使用［36］。
【问题6】呼吸危重症患者实施镇痛镇静管理后，是否可用保护性约束？
【推荐意见6】呼吸危重症患者实施镇痛镇静管理后，不建议常规给予保护性约束（最佳实践声明）。
具体说明：临床工作中为了避免患者自行拔除气管插管、血管置管、鼻胃管等导管，防止坠床等，常通过保护性约束限制患者活动。但制动可导致患者躁动、谵妄、压疮、血管和周围神经损伤等诸多并发症［37］，增加院内感染发生率，延长住院时间［38］。目前对于保护性约束的利弊尚缺乏大样本多中心的RCT研究证据。呼吸危重症患者实施镇痛镇静管理后，为避免制动相关并发症，不建议常规给予保护性约束。对于临床评估各种导管脱管风险较高的患者［39, 40］，如疼痛不适、躁动、意识障碍、谵妄、不配合治疗和护理、无法与医务人员有效沟通等患者，必要时可给予保护性约束。但应加强医护人员宣教，减少相关并发症［41］。
【问题7】对于气管插管的呼吸危重症患者是否实施每日镇静中断（daily sedation interruption，DSI）？
【推荐意见7】对于深度镇静的气管插管呼吸危重症患者建议实施DSI，以达到和维持浅镇静（弱推荐，中级证据质量）。
具体说明：DSI是指在持续镇静过程中，每日短时间停用镇静药物，使患者逐渐清醒，以完成呼唤睁眼、遵指令活动眼睛、握手和伸舌等简单指令活动。目的是达到和维持浅镇静，减少镇静药物体内蓄积，有助于缩短机械通气时间，改善临床预后。
对于深度镇静的患者，建议实施DSI［42］，但应用神经-肌肉阻滞剂、存在酒精戒断症状以及持续躁动都是连续镇静的指征，不宜实施DSI。Junior等［43］的Meta分析中，纳入了7篇文献的892例患者，评价浅镇静与DSI对患者预后的影响，结果显示两组ICU病死率、住院病死率、机械通气时间、ICU住院时间、意外拔管率、拔管失败率以及谵妄发生率差异无统计学意义；但浅镇静组总住院时间更短（MD=-5.05 d，95%CI：-9.98~-0.11 d，I2=69%）。1个纳入45项RCT研究的Meta分析［44］结果显示，DSI可显著缩短机械通气时间、ICU住院时间、镇静时间，降低气管切开和呼吸机相关肺炎的发生风险，疾病严重程度更高的患者获益更显著（均P≤0.001）。
四、谵妄
谵妄是多种因素引起的一过性意识混乱状态伴认知功能障碍。急性意识障碍和认知能力改变是谵妄的临床特征。多种因素可引起呼吸危重症患者谵妄的发生，高龄、痴呆、低血压、既往昏迷史、急诊手术或创伤、机械通气、高急性生理与慢性健康评分、过度镇静等［24］。谵妄不仅延长患者机械通气时间、ICU住院时间以及住院总时间，增加住院费用和病死率，且对长期认知功能造成损伤。
【问题8】如何评估危重症患者谵妄的发生？
【推荐意见8】推荐使用ICU 患者意识模糊评估法（confusion assessment method of intensive care unit，CAM-ICU）或重症监护谵妄筛查量表（intensive care delirium screening checklist，ICDSC）作为ICU患者的谵妄评估工具，优选前者（强推荐，中级证据质量）。
具体说明：谵妄的诊断主要依据临床检查及病史。深镇静的患者（RASS≤-3分）无法与工作人员进行有效交流和配合完成评估，对于RASS≥-2分、具有谵妄相关危险因素的ICU患者应常规进行谵妄监测以早期发现、早期干预［16］，常用谵妄评估工具包括CAM-ICU和ICDSC。1个纳入9项研究的Meta分析结果［45］显示，CAM-ICU对谵妄评估的敏感度为80.0%，特异度为95.9%；ICDSC对谵妄评估的敏感度为74.0%，特异度为81.5%，二者均为可靠的评估方法。1个纳入41项关于CAM-ICU或ICDSC评估方法敏感度和特异度研究的双变量Meta分析结果［46］显示，CAM-ICU在排除非ICU谵妄患者、发现内科ICU和机械通气患者谵妄方面比ICDSC有优势。
【问题9】呼吸危重症患者如何预防和（或）治疗谵妄？
【推荐意见9】不推荐优先使用药物预防谵妄，建议使用非药物的集束化管理方式（包括早期活动、早期物理治疗和康复、耳罩等）以预防谵妄的发生（强推荐，中级证据级别），推荐有创机械通气的谵妄患者使用右美托咪定预防谵妄（强推荐，中级证据级别）。
具体说明：关于谵妄的非药物预防及治疗，1项纳入104例机械通气ICU患者的随机对照试验结果显示早期物理作业治疗可以缩短谵妄时间及机械通气时间［47］；1个纳入5项研究的Meta分析结果显示，使用耳塞可减少谵妄持续时间，降低谵妄的危险系数［48］；3项前瞻性研究显示非药物治疗的集束化管理（包括减少苯二氮䓬类药物使用、避免过度镇静、早期物理治疗和康复、音乐、打开或关闭百叶窗、重新定位或认知刺激以及眼睛或耳朵护理等）有利于改善内科ICU患者或ICU机械通气患者的谵妄，提高住院期间生存率［49, 50, 51］。关于谵妄的药物预防及治疗，1个纳入77项随机研究的Meta分析显示，右美托咪定可以减少机械通气患者谵妄的发生，缩短ICU住院时间［52］；2项随机双盲安慰剂对照研究及1项纳入4项RCT研究的Meta分析结果均显示氟哌啶醇不能降低谵妄发生率、机械通气时间、ICU住院时间、住院总时间以及28 d内生存时间［53, 54］，不建议使用氟哌啶醇治疗谵妄［55］；1项纳入272例脓毒症并发ARDS患者的多中心随机对照研究显示，他汀类药物（瑞舒伐他汀）不降低谵妄发生率，对半年和1年认知水平无改善［56］；1项纳入162例ICU机械通气患者的随机双盲安慰剂对照研究显示，小剂量氯胺酮可减少谵妄，但与安慰剂组相比机械通气时间、ICU住院时间及病死率差异无统计学意义［57］。
五、早期活动
多种因素可限制呼吸危重症患者活动，如原发病、医学监测、机械通气时镇静、睡眠节律改变等［58］。重症患者中，25%~50%可出现ICU获得性肌无力［59］；部分患者可发展为重症监护后综合征，表现为认知、情绪和体能改变。早期活动可减少ICU获得性肌无力和谵妄发生，缩短机械通气时间、ICU时间和住院时间［53，60］。在早期活动中也可能出现不良事件，其发生与康复治疗的方式密切相关，多为体位性低血压（0.2%~2.8%）、体力下降（0.9%~3.0%）、跌倒（0.3%）、血氧下降（0.2%~5.0%）、心动过速（0.8%~5.0%）、意外脱管、高血压等［61］，但发生率极低。早期活动治疗应注意把握开始和停止的指征，减少不良事件发生。
【问题10】呼吸危重症患者是否应进行早期活动？
【推荐意见10】呼吸危重症患者可从早期活动中获益，建议对呼吸危重症患者进行早期活动治疗（弱推荐，低级证据质量）。
具体说明：危重症患者因为机械通气、卧床、制动、营养不良以及镇痛、镇静、肌肉松弛药物等的应用，易致呼吸肌废用性萎缩，出现ICUAW，最终导致患者脱机困难，延长机械通气时间，增加住院天数及病死率，降低患者的远期生活质量［62］。1个纳入15项RCT研究的Meta分析［63］结果显示，早期活动能够减少ICUAW的发生，缩短机械通气时间、ICU住院时间和住院总时间，改善出院时肌肉力量，减少深静脉血栓和VAP的发生。早期活动可以通过床上被动活动和主动运动（如坐立、改变体位、转移床椅、抗阻训练等）实现。危重症患者应用机械通气、血管活性药物、深静脉置管甚至体外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）治疗不应成为阻碍早期活动的原因。呼吸危重症患者，如无禁忌证，推荐尽早进行早期活动。
【问题11】呼吸危重症患者早期活动治疗的开始和停止指征？
【推荐意见11】对于血流动力学及呼吸功能稳定的呼吸危重症患者，建议早期活动，但早期活动的强度与方式要根据个体实际情况选择（弱推荐，低级证据质量）。
具体说明：血流动力学及呼吸功能稳定，能够满足物理治疗所需要的循环和氧需求，应开始早期活动。1项纳入24篇文献的Meta分析［64］表明，危重症患者早期运动需要从循环、呼吸、神经、运动系统等多方面进行安全性评估。循环功能稳定的标准要求：心率为40~130次/min；平均动脉压为60~110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），或者收缩压为90~180 mmHg。血压需要血管活性药物维持并不是重症患者早期活动的绝对禁忌证，去甲肾上腺素用量<0.2 μg·kg-1·min-1进行康复运动也是安全的［65］，但要注意运动的强度并逐步合理地增加幅度。呼吸系统稳定的标准要求：呼吸频率为5~40次/min；机械通气吸入氧浓度（fraction of inspiration oxygen，FiO2）≤60%；呼气末正压（positive end-expiratory pressure，PEEP）≤10 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）；外周血氧饱和度（oxygen saturation，SpO2）≥88%。
尽管有多项研究将患者神经系统参数［格拉斯哥（Glasgow coma scale，GSC）评分］、运动系统参数（有无骨折、肢体缺失等）以及治疗状况作为排除早期活动的标准［66］，但由于早期运动的多样性（被动康复和主动康复，单关节或多关节运动等），对于神经系统及运动系统异常或保留置管的患者，早期运动选择合适的方式及强度，并不会影响康复治疗的实施和获益［67］。特殊情况，如呼吸危重症患者合并脑卒中或急性心肌梗死，早期运动开始的时间并不明确，但目前倾向于患者病情稳定，症状不再进展，就应进行早期运动治疗［68, 69］。
【推荐意见12】早期活动过程中，出现呼吸循环系统不稳定或新发需要卧床休息的疾病（如心脑血管意外）时，宜暂停早期活动治疗（最佳实践声明）。
具体说明：因为伦理的限制及相关数据的缺乏，发表的临床研究及相关指南中，危重患者早期运动的停止指征多数是基于临床经验的基础上，从患者生命安全的角度出发做出的决策。呼吸危重症患者在早期运动治疗过程中，出现体力不支、呼吸循环系统不稳定或新发需要卧床休息的疾病（如心脑血管意外）时，宜暂停康复运动治疗。
六、睡眠
危重症患者的睡眠特点表现为昼夜节律紊乱，部分或完全性睡眠剥夺，以及睡眠结构紊乱：睡眠呈碎片化，睡眠潜伏期延长，觉醒次数增加，睡眠效率降低，非快眼动期1期和非快眼动期2期睡眠显著增加，非快眼动期3期睡眠和快眼动期睡眠时长显著降低或基本消失。影响呼吸危重症患者睡眠的主要因素可分为非环境和环境因素两类。非环境因素包括基础疾病所引起的疼痛、身体不适、气道分泌物阻塞、机械通气、药物（吸入用药、血管活性药、抗生素、镇痛镇静剂）［70］、心理社会因素（压力、焦虑等）；环境因素包括噪音、光线和护理干预等［71］。
【问题12】如何评估呼吸危重症患者睡眠质量？
【推荐意见13】建议使用多导睡眠图监测（polysomnography，PSG）和活动记录仪等客观评价工具以及Richards-Campbell睡眠问卷（Richards Campbell sleep questionnaire，RCSQ）等主观评价工具评估呼吸危重症患者睡眠质量（弱推荐，低级证据质量）。
具体说明：PSG是评估患者睡眠情况的金标准，但PSG检查需要大量的人力物力，结果受患者病情等多种因素影响，结果解读需要经过培训的技师完成，因此该监测技术在ICU中的应用受到极大限制。活动记录仪可以通过测量身体活动的程度来反映患者的睡眠时长与生理节律，但该方法通常高估ICU患者的睡眠时间。主观评价工具中应用最广泛的是RCSQ，可以由护士或者患者本人记录（适用于清醒患者），一个纳入132项前瞻性及回顾性研究的Meta分析结果提示，活动记录仪及RCSQ与PSG具有一定相关性，且前两者评估结果在危重症患者中更可靠［72］。
【问题13】哪些措施可以改善呼吸危重症患者的睡眠质量？
【推荐意见14】建议综合应用药物和非药物方法的集束化管理策略改善呼吸危重症患者的睡眠问题（弱推荐，低级证据级别）。
具体说明：ICU中多种因素均可能对患者睡眠产生影响，因此针对单一因素的措施对改善睡眠质量效果有限，建议应用集束化策略管理。药物治疗方面，目前没有明确证据支持某种药物可明显改善ICU患者的睡眠质量。研究证实，右美托咪定和褪黑素可改善睡眠时长和睡眠结构，降低谵妄的发生率［73］。非药物措施主要包括心理干预和环境干预两方面：心理干预包括加强疾病宣传教育和医患沟通，缓解焦虑抑郁情绪，纠正对疾病和睡眠的错误认知；环境干预包括降低ICU环境噪音、减少夜间不必要的医疗护理操作、保持适宜的温湿度。光线是影响ICU患者生理节律的因素之一，合适的光强度节律有助于帮助巩固生理节律。一个纳入了30项RCT研究以及准RCT研究的Meta分析［74］结果显示，使用耳罩和眼罩可能改善ICU患者睡眠并降低谵妄发生，但研究异质性强，证据质量低。目前已有研究显示，光疗法［75］可能受到药物、病情严重程度等因素干扰，其改善ICU患者睡眠质量的证据尚不足。早期活动和每日唤醒有利于降低谵妄的持续时长，但其对睡眠质量的具体作用尚不明确［53］。
七、呼吸系统常见疾病与操作的镇静镇痛策略
【问题14】ARDS患者如何选择镇痛镇静策略？
【推荐意见15】ARDS患者建议根据严重程度及呼吸驱动强弱采取分级镇静，早期重度ARDS在调节呼吸机设置并给予镇痛镇静等综合治疗后仍不改善高呼吸驱动状态，可在深镇静基础上短程应用神经-肌肉阻滞剂（48 h以内）；其他ARDS患者建议在镇痛基础上遵循最小化镇静原则，鼓励早期活动（弱推荐，中级证据质量）。
具体说明：ARDS具有高度异质性，ARDS患者镇痛镇静的主要目的为降低氧耗、改善人机协调性、降低呼吸驱动、减少机械通气相关肺损伤或患者自身诱导肺损伤，同时应避免包括VAP及ICUAW在内的镇痛镇静相关并发症发生。
在调节镇痛镇静药物前，应积极改善以下病理生理状态，避免过度镇静：（1）纠正发热、低氧、二氧化碳潴留、休克、酸中毒等全身情况；（2）选择合适的呼吸支持方式（如及时中止无创通气，适时启动ECMO等）；（3）调节呼吸机参数（如吸气时间、触发敏感度、PEEP水平等）［36］。
对于接受有创机械通气的ARDS患者，镇痛仍应当作为镇静的基础，药物选择以阿片类为主，一项随机对照研究显示瑞芬太尼在不影响膈肌电活动的情况下可降低机械通气患者的呼吸频率［76］。ARDS患者建议根据不同临床情形，并综合评估患者呼吸驱动、全身情况及呼吸支持方式实施分级镇静。在重度ARDS早期，若经上述处理后仍无法改善过强的呼吸驱动导致保护性通气实施困难，可考虑采用深镇静，但近年来多项前瞻性多中心队列研究显示，早期深镇静能延长机械通气时间，增加气管切开率，增加病死率［77, 78］，因此应尽量减少深镇静时间，并建议实施DSI。对大多数轻~中度及重度ARDS病情已改善的患者，宜采取最小化镇静［79］，目的在于改善对机械通气的耐受度，增加人机协调性，促进自主呼吸恢复及早期活动。吸入性麻醉剂在新冠疫情流行期间被广泛应用，因其同时具备镇痛镇静效果，对自主呼吸抑制小，可舒张支气管、改善氧合，与静脉药物相比具有独特优势。一项系统评价纳入了接受有创通气的COVID-19导致ARDS患者，初步发现异氟烷可以达到目标镇静深度并减少镇痛镇静药物使用［80］。但因吸入性麻醉剂需要特殊气体发生、监测及清除装置，临床应用仍需进一步探索。
神经-肌肉阻滞剂有助于在镇痛镇静基础上进一步抑制患者过强的自主呼吸驱动，改善人机同步。最近发表的Meta分析结果显示，神经-肌肉阻滞剂降低ARDS患者病死率［81］；2020年发表的1个纳入7项RCT研究共1 598例患者的Meta分析［82］提示，在深镇静的中重度ARDS患者中，持续泵注神经-肌肉阻滞剂（<48 h）比间断输注的方式气压伤发生率及28 d病死率均更低，但与不使用神经-肌肉阻滞剂的浅镇静组相比并无以上优势，90 d病死率亦无差异。另外，神经-肌肉阻滞剂可能导致神经肌肉系统以外的其他并发症，如皮肤压疮、深静脉血栓、角膜损伤、痰液引流障碍等［83］，因此其在ARDS患者中应用的有效性与安全性仍存在争议。目前不支持对中重度ARDS患者常规应用神经-肌肉阻滞剂［84］，但对于充分镇静镇痛仍无法降低呼吸驱动的情况下，短疗程（<48 h）输注可作为治疗选择以辅助保护性通气或俯卧位通气的实施。
肺复张手法（recruitment maneuver，RM）需在患者无自主呼吸努力的深镇静（RASS评分-5~-3分）水平进行，必要时临时使用神经-肌肉阻滞剂。1项接受40 cmH2O气道压力下屏气30 s的RM试验中，ARDS患者均在深度镇静及肌肉松弛下实施［85］。在另1项研究中所有接受RM的患者都使用咪达唑仑联合芬太尼输注镇静镇痛，并用顺阿曲库铵进行肌肉松弛［86］；在最近JAMA发表的1项涉及9个国家120个ICU进行的多中心随机试验研究中，接受RM滴定PEEP的实验组与较低PEEP 控制策略的对照组相比，神经-肌肉阻滞剂的使用剂量更高［87］。
【问题15】无创机械通气的慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）急性发作患者如何选择镇静策略？
【推荐意见16】接受无创机械通气的慢阻肺急性发作患者一般情况下不推荐实施镇静（强推荐）。若调节呼吸机参数后仍耐受不佳，建议在ICU密切监测下以浅镇静为宜（弱推荐，低级证据质量）。
具体说明：慢阻肺急性发作早期（尤其是pH值>7.25的轻中度呼吸性酸中毒患者）无创通气可改善患者通气功能，减少呼吸肌做功［88］，以降低气管插管风险，缩短住院时间，降低死亡风险［89］。无创通气支持的优势为保留自主呼吸及咳痰能力，因此通常不建议实施镇痛镇静，以避免呼吸抑制及增加误吸风险。但如果患者在治疗过程中存在显著焦虑和痛苦增加呼吸做功、影响人机协调性，可考虑在ICU密切监测条件下实施轻度镇静以提高无创通气的耐受性［90］。1项50例慢阻肺急性发作合并呼吸衰竭的随机对照研究提示，以浅镇静为目标调整剂量时，右美托咪定治疗组无创通气的依从性明显优于无镇静药物组，住院插管率和ICU住院时间显著降低（P<0.05）［91］。但应注意，若患者出现呼吸频率增快、烦躁不安、胃肠胀气、分泌物引流不畅、神志改变或血流动力学不稳定，应及时气管插管改有创机械通气，不可试图通过加深镇静来改善人机协调性。
【问题16】有创机械通气的慢阻肺急性发作患者如何选择镇静策略？
【推荐意见17】慢阻肺急性发作有创机械通气患者建议实施浅镇静，鼓励实施早期康复治疗（弱推荐，低级证据质量）。
具体说明：针对有创机械通气的慢阻肺急性发作患者，镇痛镇静主要目的为使患者耐受气管插管、改善人机对抗、降低氧耗、缓解呼吸肌疲劳、降低内源性PEEP，减少气压伤的发生［92］，因此建议维持能达到以上目的的最浅镇静水平，不建议使用神经-肌肉阻滞剂，尽可能保留患者的自主呼吸，缩短有创机械控制通气时间，同时加强痰液引流［93］。一项纳入6个RCT的Meta分析［94］结果显示，与非苯二氮䓬类镇静药物相比，苯二氮䓬药物增加慢阻肺患者ICU住院时间和机械通气时间，延长停药后清醒时间。其中与右美托咪定比较，苯二氮䓬类药物增加慢阻肺患者谵妄及VAP发生的风险。一篇纳入52项临床对照试验的Meta分析［95］结果显示，与劳拉西泮、咪达唑仑和丙泊酚相比，右美托咪定可缩短机械通气时间，且谵妄的发生率显著低于咪达唑仑。
【问题17】有创机械通气的重症哮喘患者如何选择镇静策略？
【推荐意见18】有创机械通气的重症哮喘患者建议早期给予镇痛、镇静（弱推荐，低级证据质量），必要时可加用神经-肌肉阻滞剂（弱推荐，低级证据质量）。
具体说明：重症哮喘患者表现为严重气道梗阻及气流受限，该类患者无创通气治疗窗窄，主要以有创机械通气支持。镇痛镇静甚至肌肉松弛的主要目的为避免气道高压、减轻肺过度充气，原则上采用“控制性低通气”策略［96］。控制性低通气策略在呼吸驱动较强时易出现人机不同步，因此建议联合使用芬太尼和丙泊酚（或苯二氮䓬类）给予充分镇痛镇静［97］。若充分镇痛镇静治疗后仍存在明显人机不同步或气道高压，可加用神经-肌肉阻滞剂［98］，但因该类患者常合并应用糖皮质激素，两者联合使用可能增加如类固醇相关肌病、危重症肌病等肌病风险，因此建议神经-肌肉阻滞剂间断给药，减少用药时间，降低药物总量［99］。
【问题18】ECMO患者如何实施镇痛镇静？
【推荐意见19】建议接受ECMO支持的患者遵循其原发病的镇痛镇静目标及基本原则；需考虑ECMO环路对镇痛镇静药物药代动力学的影响，根据镇痛镇静目标调整药物剂量（弱推荐，低级证据质量）。
具体说明：患者由于呼吸或循环衰竭急性加重而常规器官支持方式无法纠正需要应用ECMO，这类患者通常包括重度ARDS、危重症哮喘、重症慢阻肺急性发作、肺移植待肺、呼吸衰竭急性加重以及伴有严重血流动力学障碍的肺血栓栓塞等，以上患者的镇痛镇静目标及基本原则应遵循其各自原发病。
ECMO的运转增加了药物表观分布容积，此外，泵头、膜肺及管路等ECMO组件对药物具有不同程度螯合作用，改变了药物的药代动力学（pharmacokinetics，PK）特点，尤其对脂溶性高、蛋白结合率高的药物影响更显著［100］。芬太尼（包括舒芬太尼、瑞芬太尼）、咪达唑仑、丙泊酚及右美托咪定等常用镇痛镇静药物由于较高的脂溶性及蛋白结合率，均受管路螯合作用影响明显，药物达到相对稳态时间更长，且需高于非ECMO患者常规给药剂量（包括初始负荷剂量及维持剂量）以达到相应的镇痛镇静目标［101］，但也可能存在螯合饱和后药物释放增加不良反应的风险［99］。氢吗啡酮的PK受ECMO管路螯合作用影响相对更小，与芬太尼相比，应用氢吗啡酮的患者相同时间内镇痛药物累计暴露剂量（以等效吗啡剂量计算）更低［102］，谵妄或神志改变的持续时间更短［103］，但以上结论均来自回顾性研究。丙泊酚作为临床常用镇静药物，目前有限的证据认为其对膜肺功能无明显不良影响［104］。近年来部分患者可在ECMO支持下撤离正压通气、拔除气管导管及启动早期活动，即实施“清醒”ECMO（awake ECMO）［105］，以减少镇痛镇静药物剂量或无需镇静，但目前尚缺乏较高级别证据指导临床实施。
【问题19】呼吸危重症患者行床旁支气管镜检查时如何实施镇痛镇静？
【推荐意见20】建议呼吸危重症患者接受床旁支气管镜操作时联合应用短效静脉镇痛镇静药物，预先利多卡因雾化可减少静脉用药剂量（强推荐，中级证据质量）。
具体说明：支气管镜检查可能引起咳嗽、呼吸困难、气道反射收缩、喉痉挛和儿茶酚胺释放，尤其对于存在低氧血症和（或）高碳酸血症的患者，该检查存在加重呼吸功能不全的风险。镇痛镇静旨在减少或消除操作引起的不良刺激，避免剧烈气道反应及心血管不良事件发生，并缩短支气管镜操作时间。支气管镜操作中可应用的镇痛镇静方式包括表面麻醉和全身用药，已接受有创机械通气的患者可增加镇静深度。未建立人工气道的患者需严密监测生命体征，有条件的单位可监测呼气末二氧化碳水平。利多卡因作为表面麻醉的首选药物，可单独局部应用或联合静脉镇痛镇静。一篇包含了7项RCT的Meta分析显示，在静脉镇痛镇静基础上应用雾化利多卡因并不能减轻患者操作过程中的咳嗽症状，但可减少静脉用药剂量［106］，雾化给药优于经支气管镜工作孔道注射给药［107］。支气管镜操作时静脉应用短效阿片类镇痛药（芬太尼、瑞芬太尼和羟考酮）和（或）镇静药物（咪达唑仑、丙泊酚和右美托咪定）可增加患者舒适度及耐受性。一项系统综述及Meta分析显示，与非镇静患者相比，单用咪达唑仑进行中度镇静并不增加缺氧事件，亦不增加无创机械通气患者气管插管的风险［108］，该结论同样适用于单用芬太尼［109］或丙泊酚［110］。最近发表的一篇纳入了2010至2020年9项官方指南及专家共识的系统评价［111］总结，联合应用镇痛及镇静药物，可进一步降低咳嗽的发生，提高患者耐受度，但联合使用两种镇静药物（咪达唑仑及右美托咪定），患者获益无增加。
专家组成员（按姓氏拼音排序）：程真顺（武汉大学中南医院），耿爽（武汉市中心医院），蒋建军（复旦大学附属中山医院），李丹（吉林大学白求恩第一医院），罗红（中南大学湘雅二医院），施熠炜（山西医科大学第一医院），孙兵（首都医科大学北京朝阳医院），孙忠民（西安交通大学第一附属医院），解立新（解放军总医院），邢丽华（郑州大学第一附属医院），徐德祥（青岛大学附属青岛市中心医院），詹庆元（中日友好医院），赵子文（广州市第一人民医院），周庆涛（北京大学第三医院）
执笔组成员（按姓氏拼音排序）：陈淑靖（复旦大学附属中山医院），侯俊娜（郑州大学第一附属医院），胡婷华（西安交通大学第一附属医院），李进华（中南大学湘雅二医院），李淑花（山西医科大学第一医院），李绪言（首都医科大学北京朝阳医院），梁志科（广州市第一人民医院），倪越男（四川大学华西医院），孙丽娜（北京大学第三医院），闫百灵（吉林大学白求恩第一医院）
主要执笔者：韦超洁（武汉大学中南医院），于歆（中日友好医院）
参考文献（略）
作者：中华医学会呼吸病学分会 中国医师协会呼吸医师分会危重症医学专家组
通信作者：詹庆元，国家呼吸医学中心 呼吸和共病全国重点实验室 国家呼吸疾病临床研究中心 中国医学科学院呼吸病学研究院 中日友好医院呼吸中心；解立新，解放军总医院呼吸与危重症医学部；程真顺，武汉大学中南医院呼吸与危重症医学科
引用本文: 中华医学会呼吸病学分会, 中国医师协会呼吸医师分会危重症医学专家组. 成人呼吸危重症患者镇痛镇静管理及相关问题专家共识 [J] . 中华结核和呼吸杂志, 2023, 46(12) : 1162-1175. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20230901-00123.
本文转载自订阅号「中华结核和呼吸杂志」
原链接戳：【诊疗方案】成人呼吸危重症患者镇痛镇静管理及相关问题专家共识
* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考
本文完
责编：Jerry