病例摘要

患者，男，83岁，退休人员，身高170cm，体重未测。

主诉：咳嗽、咳痰20天。

现病史：患者于20天前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为白痰，不易咳出。无发热，无胸闷、憋气，无畏寒、寒战，无咯血、胸痛、盗汗等症状。在家应用“头孢米诺、可乐必妥” 抗感染、“布地奈德、富露施、异丙托溴铵”雾化吸入、喘定平喘、可兰特盐酸伊伐布雷定片等药物治疗（具体不详），症状无明显好转，咳嗽较剧，痰多咳不出，2021-09-03来我院急诊就诊，行胸部CT示“双肺肺炎”，予“头孢噻肟钠、多索茶碱、氨溴索”抗感染平喘化痰治疗后为求进一步治疗收住院。

既往史：既往长期卧床3年余，留置鼻肠营养管；“高血压”病史7年。冠心病”史10余年，2011年因“急性心肌梗死”于左前降支置入支架1枚,“SAPHO综合征”病史7余年，“阿尔兹海默综合征”1年，病毒性脑膜炎”病史2年。2018.04.20因“呼吸衰竭”行“气管切开”。有“胃溃疡、慢性胃窦炎”病史3年余，有肺气肿、银屑病、骨质疏松、白内障、贫血病史，4年前因“翼状胬肉”行眼部手术治疗，30年前行阑尾切除术。脑梗塞病史1年余，慢性肾脏病3期2年余，2018年曾行血液滤过治疗。否认药物过敏史。

辅助检查：

入院查体：体温: 36.5 ℃，脉搏：89次/分，呼吸频率：20次/分，血压：150/95 mmHg，嗜睡，气管切开处可见明显大量白色痰液。口唇无紫绀，听诊双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿罗音及痰鸣音，律齐，腹软，无压痛、反跳痛，双下肢无水肿。

相关辅助检查：

实验室检查：血气分析：PH7.46，PO₂ 97.4mmHg，PCO₂ 40.3mmHg，SO₂ 99%,Lac 1.6mmol/L (未吸氧)；血常规：WBC 16.19 ×10⁹/L，Neu 13.36 ×10⁹/L, Lym1.34 ×10⁹/L, CRP85.55mg/L; PCT0.52ng/mL；生化：白蛋白34.3g/L，直接胆红素15.3g/L，BUN25.56mmol/L，Cr176.5umol/L,钾 4.7mmol/L,Na132mmol/L；D-二聚体：3.43ug/ml；BNP+心肌标记物：阴性；痰涂片：找到革兰阳性球菌及少量阴性杆菌；未找到真菌孢子及菌丝。

胸部CT：双肺炎症，建议治疗后复查；左侧胸腔积液并左下肺压陷性肺不张；右侧胸腔积液少量；双侧胸膜肥厚；慢性支气管炎并双肺气肿；心影饱满，主动脉及冠状动脉硬化（本院）（图1）

图1

初步诊断

1.社区获得性肺炎，重症；2.肺不张伴胸腔积液；3.气管切开状态；4.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉支架植入后状态 陈旧性心肌梗死 心功能Ⅲ级；5.慢性肾病 肾功能不全；6.高血压3级，极高危；7.肺气肿；8.脑梗塞后遗症；9.阿尔茨海默病；10.银屑病；11.骨质疏松

诊疗经过

2021.9.3入院后经验性给予头孢哌酮舒巴坦钠联合莫西沙星抗感染治疗，积极完善痰液细菌培养及药敏，患者间断性发热，给予对症退热处理，等待细菌培养结果，2021.9.7细菌培养结果示CRE（图2）,根据药敏结果更换哌拉西拉他唑巴坦抗感染治疗，加送痰液细菌培养及药敏，并积极完善床旁肺泡灌洗，引流痰栓，治疗几天后患者症状不改善，仍然反复发热，痰多，2021.9.12痰培养及肺泡灌洗液结果回示显示CRPA（图3），2021.9.13更换抗生素为头孢他啶阿维巴坦钠，此后患者体温逐渐下降，症状较前好转，炎症指标也较前改善（图4）；2021.9.17复查胸部CT进展（图5）因家庭经济原因家属自2021.9.21拒绝抗生素药物使用，2021.10.1患者家属要求自动出院。

图2

图3

图4

图5

病例讨论

1、MDRO定义？

MDRO感染就是指多重耐药菌感染，多重耐药菌是指对通常敏感、常用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。临床上常见的多重耐药菌，主要有耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌、耐万古霉素的肠球菌、超广谱β-内酰胺酶，以及肠杆菌科细菌，如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌，耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌、多重耐药的铜绿假单胞菌，以及多重耐药的鲍曼不动杆菌等。

2、该患者发生多重耐药感染的危险因素？

追溯患者病史，患者曾于2018-2021年间多次住院，住院期间曾应用替加环素、万古霉素、哌拉西林他唑巴坦、卡泊芬净、头孢他啶、头孢哌酮舒巴坦、美罗培南等多种抗菌素且2021.6-2021.8近3月使用过多种抗生素。其符合MCRO的常见危险性因素；老年人；男性；免疫功能低下(包括患有糖尿病、慢阻肺、肝硬化、尿毒症的患者，长期使用免疫制剂、接受放化疗的肿瘤患者)；接受中心静脉置管、机械通气、胃管置入、泌尿道插管等各种侵入性操作；近期(三个月内)接受3种及以上抗菌药物治疗；既往多次或长期住院；既往有MDRO定植或感染史(奇异变形杆菌（如图5)；其他：住在疗养院 、痴呆症（低认知状态）、慢性伤口（压力/褥疮溃疡）、依赖或残疾[1]；

该患者既往痰培养结果：

3、MDR-PA的危险因素？

如下图所示，入住重症监护室、长期卧床、既往侵入性操作、既往使用广谱抗生素、糖尿病、外科手术史、长期住院、碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌病史是MDR-PA(多重耐铜绿假单胞菌感染)的危险因素[2]。

4、CRPA的定义及危险因素？

CRPA指的是碳青霉烯类耐药铜绿假单孢菌。西安交通大学第一附属医院进行了一项回顾性研究，共纳入888 名2014.1-2016.6 PA感染或定植的患者。多变量分析显示：使用碳青霉烯类药物、碳青霉烯类药物治疗天数以及大肠杆菌共感染是发生CRPA独立的危险因素[3]。

5、XDR-PA的治疗？

XDR ：除 1～2 类抗菌药物（主要指多黏菌素 类和替加环素）外，几乎对所有类别抗菌药物不 敏感（抗菌药物类别耐药的确定同 MDR），XDR-PA指的是泛耐药铜绿假单胞菌，其治疗方案为联合用药；加大剂量、优化给药方案; 局部给药；启用老药、开发新药；物选择多样化等[4]。

6、患者最终选择了头孢他啶阿维巴坦，其优势在何处？

（1）与传统β-内酰胺酶抑制剂比，阿维巴坦抑酶谱更广[5]

（2）头孢他啶阿维巴坦作用更广，起到了1+1>2的作用。头孢他啶与青霉素结合蛋白（ PBPs）结合后可抑制细菌细胞壁肽聚糖合成，导致细菌细胞裂解和死亡；阿维巴坦是一种非β-内酰胺类β-内酰胺酶抑制剂，与酶形成不易水解的共价加合物后起作用，阿维巴坦可抑制Ambler A类和C类β-内酰胺酶和某些D类β-内酰胺酶，包括超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）、KPC和OXA-48碳青霉烯酶，以及AmpC酶

7、通过对该患者的治疗，我们能够得到那些认识？

通过该患者的病史，我们可以发现多重耐药铜绿假单胞菌的严重危害，因此预防抗生素耐药刻不容缓，该患者存在多种MDR-PA发生的危险因素，因此对待此类患者必须慎之又慎，患者患有尿毒症并，肾功能不全，所以对待其感染后抗生素选择极其重要，积极增加患者免疫力，及时清理患者气管切开出处的痰液等都是预防其发生多重耐药性的表现，耐药菌的出现导致了该患者必须应用抗生素，抗生素大都有肾毒性危害，对于肾功能不全的患者来说简直是雪上加霜，最终因经济原因无法得到有效就治，因此必须提高大家对于预防抗生素耐药性的认识。避免滥用抗生素。

参考文献 

1.Wang, Y., et al., A deep learning model for predicting multidrug-resistant organism infection in critically ill patients. J Intensive Care, 2023. 11(1): p. 49.

2.Ibrahim, D., J.F. Jabbour, and S.S. Kanj, Current choices of antibiotic treatment for Pseudomonas aeruginosa infections. Curr Opin Infect Dis, 2020. 33(6): p. 464-473.

3.Zhang, D., et al., Risk factors for carbapenem-resistant Pseudomonas aeruginosa infection or colonization in a Chinese teaching hospital. J Infect Dev Ctries, 2018. 12(8): p. 642-648.

4.王明贵,X.Guan,L.He等.广泛耐药革兰阴性菌感染的实验诊断、抗菌治疗及医院感染控制:中国专家共识[J].中国感染与化疗杂志,2017,17(01):

5.石洁，郑丹薇，马晓光,等. β-内酰胺酶抑制剂阿维巴坦和瑞来巴坦联合不同β-内酰胺类药物对耐多药结核分枝杆菌体外活性研究. 中华结核和呼吸杂志，2023，46(08):797-805. 

作者简介

刘学东

博士、教授、主任医师、青岛大学博士研究生导师；青岛市市立医院副院长；青岛市呼吸内科质控中心主任、青岛市新冠肺炎救治专家组组长、山东省呼吸质控副主任委员；中华医学会呼吸分会感染学组委员、中国医师协会呼吸分会感染学组委员；中国医促会临床微生物分会 常委；山东省医学会细菌感染与耐药防治分会 主任委员；山东省医师协会诊断分会 副主委；山东省第十一届党代表、2022年第十三届中国医师奖获得者 山东省先进工作者；青岛市拔尖人才、青岛市政府特殊津贴专家；中华结核和呼吸杂志通讯编委、中华医学杂志（CMJ）通讯编委；承担科技部课题3项，获省市级科研奖励3项，发表SCI论文16篇及核心期刊60余篇，参与编写国家级指南及专家共识8部。

李倩

青岛大学医学部硕士研究生在读；师从刘学东教授，研究方向为呼吸系病肺部感染方向。

作者：刘学东、李倩（青岛市市立医院）；审校：鲁炳怀（中日友好医院）

本文转载自订阅号「京港感染论坛」

原链接戳：【抗生素宣传周】世界提高抗微生物药物耐药周—增强人们对于MDR-PA的认识

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

责编：Jerry