摘要

患者女，69岁，主诉“咳嗽、发热8 d”。入院时新型冠状病毒核酸检测阳性，胸部CT示双肺斑片状影、实变影迅速进展，动脉血气分析示Ⅰ型呼吸衰竭，初步诊断老年人、无基础疾病的重症社区获得性肺炎，给予吸氧、糖皮质激素抗炎、抗生素哌拉西林他唑巴坦经验性治疗效果差。支气管镜BALF宏基因组二代测序（mNGS）示鹦鹉热衣原体。确诊新冠病毒和鹦鹉热衣原体混合感染所致的重症肺炎。改用多西环素联合莫西沙星针对病因目标治疗及对症治疗显著好转。出院后随访4周痊愈。因此，临床诊治新冠感染时需警惕合并鹦鹉热衣原体混合感染。

患者女，69岁，既往体健，因“咳嗽、发热8 d”入院。患者2023年2月14日出现干咳，发热，体温最高约39.0 ℃，伴畏寒、乏力、全身酸痛。2月15日于当地医院胸部CT检查示双肺斑片状密度增高影，左肺为著（图1~4）。

图1~4 2023年2月15日（病程第2天）胸部CT可见双肺多发斑片状密度增高影，部分实变，左肺为著

给予头孢曲松联合莫西沙星抗感染治疗4 d，症状无好转，期间体温最高升至40.0 ℃，并出现胸闷、憋喘症状。2月20日于我院门诊胸部CT检查可见双肺多发斑片状、片絮状密度增高影，局部肺组织实变，可见支气管充气征，两侧胸腔积液。肺部炎症较前明显进展，并出现胸腔积液（图5~8）。

图5~8 2023年2月20日（病程第8天）胸部CT可见双肺多发斑片状、片絮状密度增高影，局部实变，可见空气支气管征，两侧胸腔积液。双肺炎症较前明显进展，并出现胸腔积液

入院体检：体温38.2 ℃，脉搏82次/min，呼吸频率23次/min，血压133/78 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血氧饱和度 88%~90%（未吸氧）。意识清楚，精神一般，口唇轻度发绀。胸廓无畸形，两侧呼吸动度一致，触觉语颤无增强或减弱，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，左下肺可闻及湿性啰音。余未见异常体征。

2023年2月21日入院查动脉血气分析（未吸氧）：pH值7.56，PaO₂为55 mmHg，PaCO₂为37 mmHg，BE为10.2 mmol/L；新冠病毒核酸检测：ORF1a基因阳性（Ct值35.37），N 基因阳性（Ct值32.61）；血常规：白细胞计数 4.6×10⁹/L，中性粒细胞比例 68.4%，淋巴细胞比例19.5%；hsCRP 92.0 mg/L；生化：天冬氨酸转氨酶97 U/L，丙氨酸转氨酶87 U/L；IL-6为25.6 ng/L；铁蛋白696 μg/L；肺炎支原体+衣原体抗体检测：肺炎衣原体IgG阳性；降钙素原、凝血功能正常。

入院后给予吸氧、地塞米松抗炎针对新冠治疗，哌拉西林他唑巴坦抗菌治疗3 d，体温逐渐恢复正常，但仍咳嗽、胸闷憋喘明显。进一步完善支气管镜检查，BALF送检宏基因组二代测序（metagenomic next-generation sequencing，mNGS）。结果示鹦鹉热衣原体感染（衣原体属序列数 1 205，鹦鹉热衣原体序列数 833）。追问病史，患者家中养鸡，有明确的家禽接触史，印证鹦鹉热衣原体感染。遂停用哌拉西林他唑巴坦，改用多西环素联合莫西沙星针对鹦鹉热衣原体抗感染治疗。经治疗，患者症状显著好转，复查核酸转阴，其他相关指标恢复正常。2023年3月6日复查胸部CT示双肺炎症明显吸收，胸腔积液基本吸收（图9, 10）。患者病情好转出院。出院诊断新冠病毒和鹦鹉热衣原体混合感染所致的重症肺炎。患者出院后4周，复查胸部CT示双肺炎症、胸腔积液完全吸收（图11, 12）。

图9，10 2023年3月6日（病程第21天）胸部CT可见双肺炎症和胸腔积液明显吸收

图11，12 2023年4月12日（出院后4周）胸部CT可见双肺炎症和胸腔积液完全吸收

讨论

新型冠状病毒感染（COVID-19）是一种以肺部病变为主、可累及多脏器功能的新型传染病。本例患者入院新冠核酸检测阳性，有发热、咳嗽、乏力、淋巴细胞比例低、肝功能异常等新冠感染表现，病情较重。初步诊断为老年人、无基础疾病的CAP，给予β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂抗菌治疗联合抗新冠治疗，但疗效不佳。鉴于患者新冠核酸检测Ct值>30，这预示新冠病毒载量不高。胸部CT呈多形性，其中多发斑片状影尚可用COVID-19解释，但大片实变影不符合其典型的影像学特征，不排除新冠合并其他病原菌感染可能。mNGS进一步明确新型冠状病毒和鹦鹉热衣原体混合感染，目标治疗及对症治疗后好转。

鹦鹉热衣原体肺炎约占社区获得性肺炎（CAP）的 1%~2%，人主要通过直接吸入或间接接触鸟类或家禽呼吸道分泌物、干性粪便的气溶胶或羽毛灰尘而感染［1］。鹦鹉热衣原体肺炎临床表现多变，临床医生对该病的认知程度低，容易漏诊或误诊。而且，该病早期诊断较困难，病情发展迅速，或可出现呼吸衰竭甚至死亡［2］。

在新冠流行期间，当新冠病毒与鹦鹉热衣原体混合感染时，诊断愈加困难：（1）临床医生对鹦鹉热衣原体肺炎警惕性不高［3］；（2）鹦鹉热衣原体肺炎临床表现与COVID-19类似，缺乏特异性［1，4］。而且，胸部CT影像表现多样，常见不同程度的渗出和实变，可局限于单肺单个肺叶，也可累及双肺多个肺叶；（3）传统的微生物培养、血清学检测及聚合酶链反应（PCR）对鹦鹉热衣原体的检出率低［5］。近年来，mNGS提高了鹦鹉热衣原体肺炎的确诊率。

虽然鹦鹉热衣原体肺炎和COVID-19有很多相似的临床特征，但两者仍有一定的差异：（1）鹦鹉热衣原体肺炎影像学有一定的特征，多表现为沿肺段分布的斑片状或大片融合的实变影，常伴支气管充气征，偶有胸腔积液和肺门淋巴结肿大。新冠肺炎典型表现为多发斑片影、磨玻璃影或浸润影，呈多叶分布，以肺外带为著。本例患者胸部CT部分病灶为斑片影，散在多发，符合COVID-19表现。部分病灶范围较大，沿肺段分布，有实变、支气管充气征，符合鹦鹉热衣原体肺炎表现；（2）鹦鹉热衣原体致病性强，繁殖速度快，可引起更严重的炎症反应［6］。COVID-19以轻型为主，重症病例多见于有基础疾病、免疫力低下的患者［7］。本例患者既往体健，罹患重症肺炎，单纯用COVID-19尚难解释；（3）患者有鸟类、家禽接触史，为诊断鹦鹉热衣原体肺炎提供了重要线索。

衣原体缺乏细胞壁，对β内酰胺类抗生素治疗无效。固然，患者对头孢曲松、哌拉西林他唑巴坦治疗均效差。病程中，使用哌拉西林他唑巴坦后热退，考虑与应用地塞米松抑制炎症反应有关。四环素类、大环内酯类和氟喹诺酮类药物对鹦鹉热衣原体肺炎有较好的疗效，尤其多西环素是首选治疗药物，疗程14~21 d［8］。氟喹诺酮类药物对鹦鹉热衣原体有较好的疗效，但其胞内抗菌活性低于四环素类和大环内酯类，故部分病例使用莫西沙星的疗效不及四环素类或大环内酯类［5，9］。该患者入院前曾用过莫西沙星，但疗效不理想，主要因素如下：患者对喹诺酮类药物治疗无效或耐药；该患者肺部病变广泛，单用莫西沙星难以控制；莫西沙星仅用4 d，时间较短，或许疗效尚未显现。确诊合并鹦鹉热衣原体肺炎后，采用多西环素联合莫西沙星抗感染，缘于两种药物作用机制不同且联合治疗或可产生协同作用。

综上所述，临床诊治COVID-19时应警惕合并鹦鹉热衣原体感染的可能。对于病重的COVID-19患者，支气管镜BALF有助于及早明确致病的病原微生物。mNGS在复杂、重症肺炎的病原学快速诊断中具有重要的临床意义。

参考文献（略）

作者：韩露 孙理想 陈玉玲 邵华军 周林福；单位：徐州医科大学附属医院呼吸与危重症医学科；南京医科大学第一附属医院呼吸与危重症医学科

引用本文: 韩露, 孙理想, 陈玉玲, 等. 新型冠状病毒和鹦鹉热衣原体混合感染致重症肺炎1例 [J] . 中华结核和呼吸杂志, 2023, 46(11) : 1118-1120. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20230906-00143.

本文转载自订阅号「中华结核和呼吸杂志」（ID：cmjlung）

原链接戳：【病例报告】新型冠状病毒和鹦鹉热衣原体混合感染致重症肺炎1例

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本文完

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