11月27日晚上7点，由中国呼吸学科垂直平台《呼吸界》主办的「共战长期新冠，共筑呼吸健康」新冠防疫新进展多学科交流论坛第二期正式开播。

会议邀请到了北京大学第一医院感染科王贵强教授进行开场致辞；重庆医科大学附属第一医院感染科李用国教授就《从病理机制探讨新冠病毒变异及应对》发表了自己的临床体会；北京大学人民医院感染科高燕教授从目前国内呼吸道传染病高发的形势下就《呼吸道多病原感染的新挑战及综合处理》发表个人看法；同时还邀请了南京大学医学院附属鼓楼医院感染科李婕教授、中南大学湘雅二医院呼吸与危重症医学科罗红教授、西部战区总医院感染科倪阵教授分别围绕“新冠病毒的不断变化，临床与公共卫生应对策略有哪些？”和“新冠叠加流感有什么危害？哪些人是重点防护人群？如何做好防护？”进行圆桌讨论。

王贵强教授：入冬以来全国各地呼吸道传染病急剧上升，从目前来看，流行的病原体主要以流感为主。新冠在北京已经开始有些病例增加了，预示在未来入冬以后，新冠病毒可能还会有一定规模的疫情爆发。这里面早期的抗病毒治疗还是至关重要的。我们国家目前有6种药，所以抗病毒药物已经比较充沛了，如何有效的使用抗病毒药物关键在于早期应用，这能够有效的降低重症和住院风险，同时也缓解症状，改善病情。我想从专业角度，我们要积极推进新冠病毒的早期的诊断和早期的抗病毒治疗，当然预防新冠也是很重要一个环节，包括老年人高风险疫苗接种，也是卫健委重点强调。

从病理机制探讨新冠病毒变异及应对

李用国教授提到，新冠疫情的起源时间可以追溯到2019年底，新冠病毒在人群中传播，早期专家已经意识到，新冠并不是单纯肺炎的问题而是全身疾病的问题。新冠病毒的作用机制比较明确，它能够通过Spike-ACE2途径进入细胞发生感染，利用表面的刺突糖蛋白（S蛋白）识别ACE2后侵染宿主细胞。而ACE2受体广泛分布，病毒大规模入侵，人体各器官均受累。

流感和新冠病毒的关系

流感和新冠病毒都是呼吸道传染病，它们的传播途径相似，都是通过飞沫传播。在同一个季节里，如果两种病毒同时传播，就会增加感染的风险。世界上所有微生物的感染它均有这样共性的问题，不仅仅是新冠病毒或者流感病毒，它们均会彼此互相作用，增加风险。

新冠病毒载量与临床症状及二次发病呈正相关

随着一代病例病毒载量的增加，其接触者发病的比例也随之增加，这是毫无疑问的。但存在异议的点在于，时间回顾到2022年上海的时间，当时报出来的新冠病例无症状感染为主，为什么全国开放之后，90%以上的人都存在症状？且症状相对较重？这完全符合病毒人类共患病的特性，从固定的物种侵入到人类这个物种当中所必经历的过程。病毒为了适应生存，即会造成他的宿主病情会减轻，病毒自我的生存能力会加强，传播速度加快。

加之病原微生物敏感性在不同季节表现不一样，患者在东北特别在冬天秋冬季节感染同样的新冠病毒和夏天是不同的，因为气道的敏感性增加，气道的免疫力会屏障的作用会增加，它自然临床症状随之增加。

新冠病毒不止损害呼吸系统，其危害可以延及全身

新冠病毒损害的位置并不是某一个位置，而是全身的，因为受体是广泛分布的。因此，新冠的问题还远远没有结束，它与流感还是有一定差距的。那么整个新冠病毒感染的过程和模式，第一个临床阶段就是高复制阶段，病毒正在启动，病毒载量增大；到累积肺部的时候，这个期间病毒还是存在的，但病毒载量逐渐减少。如果这个时候不及早抑制病毒复制，机体就会进入炎症反应阶段，炎症介质、炎症风暴造成的一系列的病理生理的改变。控制病情最关键的时机则是最开始病毒复制阶段，需要尽早启动抗病毒药物：3CL蛋白酶抑制剂、Rdrp抑制剂等有助于抑制病毒复制，阻断传播。

新冠重症高风险患者早期诊治思考

对于未达到重症病例诊断标准，但是处于高风险的人群（新型冠状病毒感染导致的肺炎且有以下情况之一），亦可按重症病例管理：

-年龄＞65 岁

-未完成全程疫苗接种

-合并较为严重慢性疾病（包括高血压、糖尿病、冠心病、慢性肺部疾病、恶性肿瘤以及免疫功能低下等）

-尽早进行检测和干预，加强患者教育，让其在出现症状时，尽早就诊、尽早治疗

其中，基础疾病肯定是决定未来新冠病情发生发展和最后的结局的第一因素。第二个因素则是病毒毒力，侵袭力的强弱以及病原微生物的病毒载量呈正相关。第三个因素则是治疗手段和对疾病的基本认识。把握这些特点，临床医生就可以有的放矢。

抓住“黄金72小时”，小分子抗病毒药物的开始时机

李教授还表示，新冠不可怕，新冠的管理最重要。一旦某一种疾病批量爆发，均会造成医疗的挤兑，这种医疗挤兑是造成疾病加重、死亡率增高、传播增快的重要因素。为了降低新冠感染高危人群发展为重型/危重型风险及非高危人群长新冠的发生概率，抗病毒治疗在感染早期介入是非常关键的。因此，用药的时机“黄金72小时”时机掌握得好，它才有意义，抗病毒药物的最佳使用时机为发病3~5天之内。新冠出现肺炎及重症一般在一周左右。若等出现肺炎了再用抗病毒药治疗作用就非常有限了。

目前国内已经上市非常多种新冠药，对于其选择临床医生需要关注一是疗效，二是副作用，三是药本身与其他药物的相互作用，而第三点这是致命性的，因此要重视对待。

今年 3 月 23 日，一款国产口服小分子新冠病毒感染治疗药物「来瑞特韦片」，被国家药监局附条件批准上市。来瑞特韦无需联用利托那韦，药物相互作用更少为合并基础疾病的患者带来安全选择。

新冠病毒主蛋白酶（main protease，Mpro，亦称 3C-like protease，3CLpro）是新冠病毒在宿主细胞内进行自我复制环节所必需的重要物质，而来瑞特韦的作用靶点正是 3CLpro，通过特异性靶向抑制病毒蛋白酶的活性，以达到阻止病毒复制的目的。

研究结果显示了来瑞特韦在新冠治疗上的有效性，特别是第 4 天来瑞特韦片组病毒载量较基线降低2.25 log10 copies/mL，较安慰剂组病毒载量降幅达0.82 log10 copies/mL，差异有统计学意义(P<0.001)，单药抗病毒作用和与奈玛特韦/利托那韦相当。

总结：

临床医生需要以平常的心态面对新冠，从防控意识、抗治疗的角度全面认识新冠，了解其毒性以及流行态势有助于更好做好新冠抗疫工作。其中，新药的研发在整个疾病发流行防治当中起到了核心的作用。

呼吸道多病原感染的新挑战及综合处理

近期北京市CDC已经是发出预警，北京市已进入呼吸道传染病高发季节，呈现多种病原体共同流行的态势。目前，流感处于流行期，发病人数呈快速上升趋势。

- 从儿童医院和儿研所门诊就诊情况来看，儿童呼吸道传染病排名前四位的为流感、腺病毒、呼吸道合胞病毒。

- 另外，从呼吸道病原学监测结果来看，北京市全人群呼吸道传染病报告病例数居前三的依次为: 流感、鼻病毒、呼吸道合胞病毒。

- 新冠病毒主要流行株为XBB变异株，持续保持较低的流行水平。

- 由于多种病原体共同流行，总体感染人数会呈现上升的趋势，可能会导致高位平台期延长，医疗需求也会增加，后期可能会出现重症病例的增加，医疗机构要做好应对的准备。

呼吸道多病原感染的病例分享

基本情况

- 赵某某，40岁，男性

- 因“间断发热20天”于2023.3.27入院

- 既往病史:慢性乙型病毒性肝炎，MDS病史流感抗原甲流阳性，胸部CT双肺感染

胸部CT

- 双肺见多发模糊斑片影，伴局部间质增厚

治疗及转归

- 治疗：奥司他韦75mg q12h、奈玛特韦/利托那韦300mg/100mg q12h、莫西沙星0.4g qd

- 4.3复查胸部CT双肺感染较前好转

- 4.10病情好转出院

诊疗体会与思考

病毒性肺炎发病率高，以往由于病原检测困难被长期忽视

病毒性肺炎在临床上其实还是很常见的，但是大家知道疫情以前由于核酸检测等一些检测方法开展的普及性较差，病原检测困难被长期忽视。经过疫情三年多的历练，在最基层的医院可能都有核酸检测能力，这是医疗非常大的进步。

新冠合并流感的病例机制

武汉大学最开始对流感病毒增加SARS-COV-2感染性的机制进行研究，包括细胞试验、动物试验、ACE2、干扰素信号等方面。研究指出，IAV感染后A549细胞对SARS-CoV-2感染变得敏感，而且IAV和SARS-CoV-2共同感染可导致小鼠肺部发生更严重病理改变。IAV感染后A549细胞ACE2 mRNA水平增加2~3倍，而IAV合并SARS-CoV-2感染后ACE2 mRNA水平增加28倍，且敲除ACE2后IAV介导的SARS-CoV-2感染增强消失。并提出SARS-CoV-2感染增强与IFN信号通路无关。

研究还发现，在雪貂模型中比较单独感染SARS-CoV-2、IAV以及合并感染两者，发现合并感染的雪貂体重减轻更明显、临床表现更重，对雪貂鼻部和肺组织的病理研究发现合并感染引起的炎症病变更为严重。

还有一部分的实验研究发现，病毒之间似乎又存在互相的竞争意志的情况。SARS-CoV-2感染再感染H1N1时，SARS-CoV-2的复制无显著差异。但H1N1的复制受到先前SARSCoV-2感染的影响。在感染后72小时H1N1病毒载量降低2 log10先H1N1感染再感染SARS-CoV-2时，SARS-CoV-2病毒载量在48和72 h时下降约2 log10 。而H1N1的复制水平无显著变化。

合并感染SARS-CoV-2和IAV延长感染时间，BALF中免疫细胞浸润和炎症因子水平增高，导致严重的肺炎和肺损伤。合并感染可引起严重的外周血淋巴细胞降低，导致总IgG、中和抗体滴度降低以及CD4+T细胞对每种病毒的反应降低。合并感染延长了COVID-19临床表现的持续时间，并增加肺损伤，但减少雪貂咽拭子排毒时间及肺部病毒载量。

临床表现

患者多表现为发热、咳嗽、皇塞、头痛、乏力等症状，部分可有咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难、关节痛、纳差、恶心、腹泻等表现，与COVID-19的典型症状类似，而且这些症状也与流感的症状类似。

新冠与甲流合并感染常表现为发热(88.7%)、咳嗽 (73.2%)呼吸困难(47.4%)、胃肠道症状(53.6%)，与单独新冠感染的症状无统计学差异。

共同感染可能降低细胞因子风暴

与单纯SARS-CoV-2感染相比，合并甲型流感病毒感染者在IL-2R、IL-6、IL-8、TNF-a、CTNI水平上均低于单纯SARS-CoV-2感染；共同感染可能降低细胞因子风暴。

病原学相关检查

病毒核酸检测是诊断的金标准。多重PCR可提高病原体检出率。对于多重PCR其灵敏度和特异性较高，操作过程简便,在呼吸道感染病原体诊断发挥重要作用。对于疑似混合感染的患者可通过多重核酸检测技术提高病原体检出率，以协助临床诊断和治疗。

治疗及预后

第十版新型冠状病毒感染诊疗方案中建议奈玛特韦/利托那韦、莫诺拉韦、先诺特韦/利托那韦、来瑞特韦等小分子抗病毒药物。目前抗流感病毒药物可根据作用机制分为病毒RNA聚合酶抑制剂、NA抑制剂HA抑制剂等。临床上常用药物包括玛巴洛沙韦、奥司他韦、帕拉米韦、阿比多尔等。

IDSA推荐对疑似或确诊流感患者应用NAI进行抗病毒治疗，一般疗程为5天对于重症感染、免疫抑制患者疗程相应延长。支原体感染治疗，成人建议峰诺酮类、米诺环素等。

流感与COVID-19共同流行时期建议

在流感病毒和SARS-CoV-2共同流行期间，对于流感样疾病 (ILI) 患者和具有肺炎症状的患者应该同时进行流感和COVID-19检测。应该加强对ILI和不明原因肺炎的全球监测，保持流感病毒、SARSCoV-2病毒共享，协助明确在大流行期间的流行株以及疫苗组成扩大对合并感染的病原学检测，特别是能引起并发症的呼吸道病原体增加高危人群(如老年人) 和卫生保健工作者的季节性流感疫苗接和覆盖率，并做好预防或早期流感抗病毒治疗的准备。

总结

呼吸道病毒主要经飞沫和密切接触传播，均可以出现发热、头痛、肌肉酸痛鼻塞、咽痛、咳嗽等流感样症状，部分患者可出现肺炎、脓毒症等并发症；同地区在不同时期报道的混合感染率不尽相同，随着全球放开的进一步深化，发病率可能迎来新的高峰。

病原学是诊断的金标准，对于流感样病例及肺炎患者应该同时进行流感和COVID-19、支原体等病原检测，早期明确诊断以尽早治疗。

应加强对高危人群的疫苗接种，SARS-COV-2和H1N1流感的联合疫苗可能是今后研究的热点。

圆桌讨论

李婕教授：作为感染科的医生，更看重对于这个疾病的预防，包括早期的防控。不管新冠病毒怎样去变异，它和其他的呼吸道传染病一样，他们的防控的策略是不会去变的。传染病防控的三要素，保护易感人群、切断传染源、保护易感者，这些我觉得是万变不离其宗的。其次是高危人群的防控，像南京也是在这一波的疫情中，很多的这种中小学都是很多班级都是停课，所以这个状态也是可能要维持一段时间。及早的在冬天来临之前把疫苗打起来，虽然疫苗不能够完全去防控各种的传染病，但至少可以降低重症，包括降低它的一个疾病进展的速度。

罗红教授：回顾既往新冠疫情临床的工作，新冠预防措施还是非常到位的，比方说口罩的佩戴，因此防控疫情依然重要。其次是高危人群的识别，一些有基础疾病的老年人，肥胖的病人，或者是一些特殊的人群，比方说孕产妇等等，这些人群就是我们特别要关注的人群。第三，呼吸道的传染病从临床表现上来讲，它并没有很多的特异性，归根结底还是病原学的检测。第四，一旦确诊出来的药物的选择，有基础疾病的高危人群需要注意药品的相互作用。国外除莫诺拉韦以外，国内现在也有来瑞特韦等等，但是这种药物的使用现在还没有特别多的普及，也希望在未来的工作中我们也能有更多的经验。

感谢众生睿创对本期直播的大力支持

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

责编：Jerry