引言

一段20余年的病史，让本已明确的「双肺间质纤维化并感染，呼吸衰竭」异常危险，原发病若控制得好，肺间质纤维化进展就缓慢，但若控制不佳，肺间质纤维化会进展迅速。面对这种棘手情况治疗时机何在？治疗的同时应进一步完善哪些相关检查？治疗过程中患者偏又下肢静脉血栓形成，面对复杂的病情，治疗难度极大，稍有不慎便预后极差、致死率高，此时决胜的关键又何在？

反复咳嗽、进行性气短3年，双肺间质纤维化……决定患者病情进展迅速与否的却在于她的另一个原发病？

卷宗1

基本资料：女性患者，53岁，四川巴中市人，主诉「反复咳嗽、进行性气短3年，加重半月」于2021年4月25日入住我院呼吸与危重症医学科监护室，2021年5月13日出院，住院共18天。

讲述者：王建辉

患者3年前出现咳嗽、咳少量白色粘痰，无痰中带血，无咯血，伴气短，无明显气喘，无畏寒、发热、盗汗，无胸痛、胸闷，无双下肢水肿，在西安某医院就诊行胸片检查，提示肺部异常，具体不详，治疗后上述情况有所好转。

3年来，上述情况反复发作，性质基本相似，半月前受凉后再次出现咳嗽、咳痰，咳少量白色粘痰，无痰中带血，无咯血，伴畏寒、发热，体温最高38.0℃，轻微活动即感气短，无胸痛、胸闷、伴双下肢水肿，自服药物治疗，具体不详，治疗后上述情况无缓解。

入院的2天前，患者在四川省巴中市某医院就诊，行胸部CT检查示：双肺间质纤维化。为进一步诊治，来我院急诊科，急诊以「双肺间质纤维化」收入我科。此次病后精神、饮食欠佳，二便正常。

图：胸部CT 2021年4月23日 

查既往史，该患者平素体质一般，患「类风湿性关节炎」20年，长期服用「雷公藤多苷」，具体剂量不详。20年前患「营养不良性贫血」，治疗后好转。13年前患「肾炎」治疗后好转。否认「高血压病、糖尿病、冠心病」病史。否认「肝炎、结核、疟疾、痢疾」等传染病史。

患者出生于原籍，无粉尘、毒物、放射性物质接触史；无传染病接触史；无疫区接触史；无烟酒嗜好；适龄结婚，配偶体质可。育有1子2女。月经史：初潮14岁，每次持续3-5天/周期28-30天，40岁绝经。患者的母亲已故，死因不详。父亲健在。大女儿因病去世，具体不详。二女儿及儿子均体健。否认家族中遗传病、传染病史。

入院后首先进行体格检查，请见第2份卷宗：

卷宗2

体格检查：

T 36.6℃

P 87次/分

R 25次/分

BP 124/65mmHg

SPO₂ 89%

发育正常，营养中等，神志清，精神欠佳，呼吸急促。

全身皮肤无皮疹，全身未触及淋巴结肿大，胸廓无畸形，双侧呼吸动度对称，语颤无增强，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，双下肺闻及少许湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。

心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及细震颤，心界无扩大，心率87次/分，律齐，心音无明显增强和减弱，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部平软，无肝脾肿大，全腹无压痛及腹肌紧张。

右手第四远节指骨、中节指骨缺失。

双下肢无浮肿。

实验室检查的常规指标数据如下：

【动脉血气分析】

【血常规及炎症指标】

【贫血测定】TRF 1.11g/L,sTfR 3.59mg/L，FRT 298.00ug/L。尿蛋白2+。

【尿常规】尿蛋白2+，尿潜血3+,尿酮体2+；RBC+++/HP,WBC0-1/HP。

【大便常规+OB】正常。

【生化指标】 

【凝血功能】凝血酶原时间12.1sec，国际标准化比值1.09，纤维蛋白原含量4.490g/l↑，凝血酶原活性度81.8%↓，D二聚体定量1.770ug/mL。

【血脂】甘油三酯1.43mmol/l，总胆固醇2.52mmol/l，高密度脂蛋白胆固醇0.48mmol/l↓，低密度脂蛋白胆固醇0.82mmol/l。

【心肌酶、TNT、BNP、空腹血糖、甲状腺功能】正常。

病原学及肿瘤相关指标、免疫相关指标数据请见第3份卷宗：

卷宗3

病原学及肿瘤相关指标：

【传染四项】乙肝三对、丙肝、HIV、TP（-）。

【细菌】肺泡灌洗液核酸检测示：耐甲氧西林葡萄球菌。

【细菌培养】肺泡灌洗液未培养出致病菌。

【痰细菌涂片】反复查见G+球菌；真菌涂片查见真菌。

【真菌】GM试验、G试验（-）。

【病毒】病毒全套：巨细胞病毒抗体IgG（CMV-IgG）阴性。单纯疱疹病毒I型抗体（HSV）IgG阴性。风疹病毒抗体IgM （RU-IgM）阴性。弓形体抗体IgM阴性。呼吸道病原九项阴性。支原体及衣原体抗体（-）。

【结核】结核杆菌抗体IgG 阴性。痰液抗酸染色阴性。肺泡灌洗液分枝杆菌鉴定未查见结核分枝杆菌。

【肿瘤标记物】肿瘤标志物CEA 10.40ng/ml；FRT 296.00ug/L；CA19-9 129.00U/ ml；CA125 213.00U/ ml；CA153 58.40U/ ml；CA50 35.99U/ ml；余正常。

免疫相关指标：

【免疫球蛋白全套】IgG 18.0g/L↑，IgA 7.06g/L↑，IgM 1.51g/L，K-LC 5.57 g/L，λ-LC 2.92 g/L↑，C3c 0.379 g/L↑，C4 0.088 g/L↑，C1I 0.35 g/L↑。

【ANA 1:320阳性。抗双链DNA抗体 阳性；DS 弱阳性；RNP/SM弱阳性；SM弱阳性；SS-A 阳性；PM-Scl 阳性；抗核糖体P蛋白抗体 阳性。风湿四项 Anti-CCP 658.34RU/mL；ASL IU/mL；RF 146.00 IU/mL；CRP 67.60mg/L.。pANCA 阳性。

【心脏+双下肢静脉彩超】心包积液（少量）；三尖瓣轻度关闭不全。下肢静脉超声示：双侧股总、股浅、股深、腘、大隐、小隐静脉血流通畅，双侧小腿肌间静脉血栓形成。

以下是患者2021年4月23日到5月6日的肺部影像学资料，大家可做一个对比：

（2021-4-23）胸部CT示：双肺间质纤维化并感染。

 （2021-4-28）胸片：双肺改变，考虑间质性肺炎。

（2021-5-6）胸片：与2021-4-28日片比较：双肺间质性肺炎较前有所吸收。

肺间质纤维化既不可预防也不易早发现，不好治疗，且属于进行性损害的绝症，俗称「亚癌」

讲述者：潘蕾

我们对患者的临床特点进行了回顾：1.症状-反复咳嗽、进行性气短3年，加重半月。入我院前半月开始反复发热，体温38.0℃，咳嗽、咳痰、气短加重；2.体征-呼吸急促。全身无皮疹，全身淋巴结未及肿大，双侧呼吸动度对称，语颤无增强，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，可闻及少量干鸣及细湿性啰音。辅助检查请见第4份卷宗：

卷宗4

辅助检查：

①胸部CT：双肺间质纤维化并感染。

②动脉血气分析：提示I型呼吸衰竭；

③ANA 1:320阳性。抗双链DNA抗体 阳性；DS 弱阳性；RNP/SM弱阳性；SM弱阳性；SS-A 阳性；PM-Scl 阳性；抗核糖体P蛋白抗体 阳性。

④风湿四项 Anti-CCP 658.34RU/mL；ASL IU/mL；RF 146.00 IU/mL；CRP 67.60mg/L.。

⑤pANCA 阳性。

⑥免疫球蛋白全套IgG 18.0g/L↑，IgA 7.06g/L↑，IgM 1.51g/L，K-LC 5.57 g/L，λ-LC 2.92 g/L↑，C3c 0.379 g/L↑，C4 0.088 g/L↑，C1I 0.35 g/L↑。

⑦血沉 117mm/hr。

总结患者的病例特点，中年女性，慢性隐匿起病，急性加重。既往有类风湿性关节炎20余年。反复咳嗽、进行性气短3年，加重半月。入我院前半月开始反复发热，体温38.0℃，咳嗽、咳痰、气短加重。因此，我们以影像胸部CT：双肺间质纤维化并感染为切入点进行分析，诊断思路路线图如下： 

患者既往有类风湿性关节炎，考虑结缔组织病相关肺间质纤维化，继发性肺间质纤维化。肺间质纤维化多为慢性隐匿起病，急性加重，合并呼吸衰竭。患者既往有类风湿性关节炎20余年。反复咳嗽、进行性气短3年，加重半月。要知道，肺间质纤维化这种疾病起病隐匿，进行性加重，最终可导致心肺功能衰竭，而且这种病是一个既不可预防，也不易早期发现的疾病，是不好治疗，还会进行性损害的绝症，被俗称「亚癌」。该患者属于结缔组织病继发肺间质纤维化，原发病结缔组织病如果控制得好，肺间质纤维化进展就缓慢，但若结缔组织病控制不佳，肺间质纤维化会进展迅速。

接下来还需要做一系列的鉴别诊断。首先还要考虑患者会不会是肺部肿瘤？该患者胸部CT示：双肺间质纤维化改变，肿瘤标志物CEA 10.40ng/ml；FRT 296.00ug/L；CA19-9 129.00U/ ml；CA125 213.00U/ ml；CA153 58.40U/ ml；CA50 35.99U/ml，以上这些均为支持点。但是，患者的胸部CT双肺未见占位性病变。明确诊断需行支气管镜检查，肺活检术。现该患者Ⅰ型呼吸衰竭，严重低氧血症，低蛋白血症、贫血，病情危重，随时可能出现呼吸、心跳停止，死亡。因此，治疗以纠正呼吸衰竭，救命为主，暂不宜行支气管镜肺活检术。

第二要考虑的是患者是否为重症肺炎的可能性。患者有咳嗽、咳痰、气短，发热等症状。胸部CT示：双肺间质纤维化并感染，这些都指向重症肺炎。但是，要知道该患者既往有结缔组织病病史，有肺间质纤维化改变，因此必须行痰培养检测以帮助进一步的明确诊断。

诊治紧锣密鼓进行，纠正低氧血症、低蛋白血症、慢性病性贫血、肺部感染……治疗步步为营，患者最终好转出院

讲述者：王建辉

考虑到入院患者双肺间质纤维化并感染、Ⅰ型呼吸衰竭诊断明确，入院时病情危重，血氧饱和度仅70%，我们立即组织抢救，给予无创呼吸机辅助呼吸，患者的血氧饱和度升至95%，迅速纠正低氧血症，同时给予抗感染治疗。同时，完善了血尿粪常规、生化等检查，患者中度贫血、低蛋白血症，给予输血、人血白蛋白静滴，纠正贫血、纠正低蛋白血症。

第二步是针对患者既往有结缔组织病、类风湿性关节炎的病史，进一步检查后发现有中度贫血、甲状腺功能异常。立即请风湿免疫科、内分泌科、血液科组织多学科会诊后，进一步明确为结缔组织病：系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎，亚临床甲状腺功能减退症、慢性病性贫血诊断。

给予甲强龙80mg静滴每日1次+丙种球蛋白静滴每日1次治疗原发病结缔组织病。给予左甲状腺素钠片25ug口服每日1次治疗亚临床甲状腺功能减退症。给予重组人促红细胞生成素注射液 3000IU皮下注射每周1次，纠正慢性病性贫血。

与此同时，我们完善了病原学检查，反复行支气管镜检查，镜下吸痰，镜下吸取肺泡灌洗液，行病原学检查，肺泡灌洗液核酸检测示：耐甲氧西林葡萄球菌。针对病原学给予去甲万古霉素抗感染治疗。肺部感染逐渐控制。

步步为营，这时应该进行的就是反复复查胸片、血气分析、生化、血常规等指标，反复评估患者病情，在确认呼吸衰竭已得到纠正后，停用机械通气，改用鼻导管吸氧。进一步确认肺部感染得到控制后，抗生素降阶梯。

复查下肢静脉超声，提示双侧下肢肌间静脉血栓形成，给予低分子肝素钠0.4ml皮下注射12小时1次抗凝治疗。

患者病情逐渐趋于稳定，好转出院。

患者出院时，我们给予的医嘱建议是长期家庭氧疗，醋酸泼尼松片30mg口服每日1次；左甲状腺素片50ug口服每日1次，2周后复诊调整剂量；血液科随诊，必要时行骨髓穿刺检查；风湿免疫科随诊，积极治疗原发病结缔组织病；2周复查肿瘤标志物，进一步排除肿瘤。2周后门诊复诊。

该患者最终诊断为：1、双肺间质纤维化并感染；2、Ⅰ型呼吸衰竭；3、结缔组织病：系统性红斑狼疮 类风湿性关节炎；4、贫血（中度）；5、低蛋白血症；6、双下肢肌间静脉血栓形成；7、亚临床甲状腺功能减退症。

诊断依据如下：1、基本特征：中年女性，慢性发病，急性加重起病，既往有风湿性关节炎病史20年；2、症状：反复咳嗽、进行性气短3年，加重半月；3、体征：呼吸急促，双肺可闻及少许干鸣及细湿性啰音。辅助检查请见第5份卷宗：

卷宗5

辅助检查：

①胸部CT：双肺间质纤维化并感染。

②动脉血气分析：提示I型呼吸衰竭；

③ANA 1:320阳性。抗双链DNA抗体 阳性；DS 弱阳性；RNP/SM弱阳性；SM弱阳性；SS-A 阳性；PM-Scl 阳性；抗核糖体P蛋白抗体 阳性。

④风湿四项 Anti-CCP 658.34RU/mL；ASL IU/mL；RF 146.00 IU/mL；CRP 67.60mg/L.。

⑤pANCA 阳性。

⑥免疫球蛋白全套IgG 18.0g/L↑，IgA 7.06g/L↑，IgM 1.51g/L，K-LC 5.57 g/L，λ-LC 2.92 g/L↑，C3c 0.379 g/L↑，C4 0.088 g/L↑，C1I 0.35 g/L↑。

⑦血沉 117mm/hr。

⑧下肢静脉超声示：双侧股总、股浅、股深、腘、大隐、小隐静脉血流通畅，双侧小腿肌间静脉血栓形成。

⑨甲状腺功能：FT3 2.95pmol/L，FT4 10.61pmol/L，TSH 10.86uIU/mL，Anti-TG 1952.00IU/mL，Anti-TPO 461.60IU/mL。

⑩肺泡灌洗液核酸检测示：耐甲氧西林葡萄球菌。

⑾肿瘤标志物CEA 10.40ng/ml；FRT 296.00ug/L；CA19-9 129.00U/ ml；CA125 213.00U/ ml；CA153 58.40U/ ml；CA50 35.99U/ ml；余正常。

至此，该病例诊治内容的讲述与分析已结束。围绕该案例团队有何思考和体会？首先，对于影像表现为双肺间质纤维化的病例，详细的病史询问及症状的细节观察很重要，对于以临床表现与影像学特征仍难以确诊的患者，需把握时机尽早完善相关检查，结缔组织病检查，必要时进行气管镜检查留取肺泡灌洗液及活检，多学科讨论会诊对于最终的明确诊断，查找病因，及时对症治疗具有重要意义。

这名患者以双肺间质纤维化并感染，呼吸衰竭收住我科，患者系结缔组织病相关肺间质纤维化，合并系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、甲状腺功能减退、贫血、下肢静脉血栓形成，病情复杂、治疗难度大、预后差、致死率高。依据规范的诊疗流程和经验丰富的多学科专家团队，迅速诊断，及时治疗，是取得最终良好疗效的关键所在。

主任点评

该患者为中年女性，慢性病程急性加重，胸部CT示双肺间质纤维化；既往类风湿性关节炎病史20余年，考虑继发性肺间质纤维化并感染，在抗感染的同时要兼顾原发结缔组织病的治疗，但是原发病不止是类风湿性关节炎，经再次复查自身抗体，发现多种自身抗体阳性，增加了系统性红斑狼疮诊断，因此，治疗原发病用激素及丙种球蛋白，并针对患者的全身营养状况以及相应的并发症给予对症处理，最终患者好转出院。

碰到这类患者，不能仅仅停留于抗感染，同时要针对原发病治疗，并且要请多学科会诊，共同参与患者的治疗，才能最终病情好转。

参考文献 

1. New insights into the treatment of CTD-ILD. Athol U Wells,Nat Rev Rheumatol. 2021 Feb;17(2):79-80. doi: 10.1038/s41584-020-00567-x.

2. Connective tissue disease-related interstitial lung disease (CTD-ILD) and interstitial lung abnormality (ILA): Evolving concept of CT findings, pathology and management.Hongseok Yoo, Takuya Hino, Jiwon Hwang,et al.Eur J Radiol Open. 2022 Apr 7:9:100419.

3. Efficacy and safety of antifibrotic agents in the treatment of CTD-ILD and RA-ILD: A systematic review and meta-analysis. Mei Yang, Yanqing Wu, Xuemei Liu, et al. Respir Med. 2023 Sep:216:107329.

专家介绍

金发光

教授，主任医师，博士（后）导师，现任空军军医大学肺部疾病研究所所长、全军呼吸内科专科中心主任、国家呼吸内科医师培训基地、国家呼吸内科住院医师培训基地主任、陕西省呼吸疾病临床医学研究中心主任。兼任世界内镜医师协会呼吸内镜协会副会长、内镜临床诊疗质量评价专家委员会常务委员、国家肿瘤微创治疗产业技术创新战略联盟肺结节专业委员会副主任委员、陕西省医学会内科学分会主任委员、中华医学会内科学分会常务委员、全军呼吸内科专业委员会副主任委员、中国医师协会内镜分会常务委员和呼吸内镜专业委员会副主任委员、中国医师协会整合呼吸专业委员会主任委员，中国医师协会呼吸分会委员和呼吸内镜专业委员会副主任委员，《中华肺部疾病杂志》、副主编，《中华结核呼吸杂志》、《国际呼吸杂志》、《中国呼吸与危重症医学杂志》、《中国急救医学》、《中华诊断学杂志》编委。获国家、军队、陕西省各种奖项10项。承担国家重大专项、国科金、军队、陕西省各类课题20余项。共发表论文523篇，SCI收录78篇。

潘蕾

空军军医大学唐都医院呼吸与危重症医学科主任医师，副教授，硕士生导师，医学博士，美国Emory大学博士后；空军军医大学肺部疾病研究所副所长，中国医师协会呼吸医师分会呼吸系感染工作委员会委员，全军医学会呼吸专业委员会感染学组委员，中国老年医学会呼吸病学分会呼吸危重症学术委员会委员，《中华航空航天医学杂志》《国际呼吸杂志》编委会委员。

王建辉

空军军医大学第二附属医院(唐都医院)呼吸与危重症医学科副主任医师，长期从事呼吸内科临床工作。熟练掌握支气管炎、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺炎、肺癌、肺间质纤维化、气胸、胸膜间皮瘤等呼吸系统常见病、多发病的诊治。尤其擅长肺间质性疾病的诊治。

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

采写编辑：冬雪凝；责编：Jerry