摘要

本文介绍了1例罕见巨型胸膜结核瘤的病例。患者女，62岁，因间断发热伴咯血入院，胸腹部CT可见右侧胸腔内巨大占位，双侧输卵管表面不平，实验室检查提示血小板、白细胞、血红蛋白减低。胸腔内的占位最终通过活检证实为结核瘤。患者入院前患肺结核，曾自行三联抗结核9年余，造成了肝脏、骨髓等脏器受损，且导致耐药结核产生，为诊治增加了复杂性。

患者女，62岁，主因“间断发热伴咯血半年，腹胀伴双下肢浮肿20 d”于2018年1月12日入院。患者入院前半年无诱因出现午后低热，37.3~37.5 ℃，伴间断咯血，每次量约3 ml。入院前1个月体温峰值较前升高，最高38.3 ℃，伴咳嗽、咳白黏痰。入院前20 d出现腹胀、双下肢浮肿，合并活动后气短，就诊于我院，行胸部CT（2017年12月25日，图1、2）示：右侧胸腔底部大片混杂密度影，考虑胸膜来源的占位病变，结核瘤可能性大；右肺下叶实变影，内可见支气管充气征。当地医院于巨大占位处行穿刺活检病理示坏死组织，为进一步诊治收入我科。既往史：患者入院前9年余在外院诊断为肺结核，未随诊，长期三联抗结核（异烟肼+利福平，第三种药物不详）达9年余，自述已治愈，影像资料缺失，入院前半年停服抗结核药。入院前半年因左腋下血肿破溃，发现血小板减低，外院诊断为“特发性血小板减少性紫癜”，建议患者加用激素，患者未用药。体格检查：左腋窝下触及肿大淋巴结，直径约3 cm，余全身浅表淋巴结未触及肿大。右侧语颤减弱，无胸膜摩擦感，右肺锁骨中线第5肋间以下叩诊呈浊音。心界不大，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹壁张力高，肝脾触诊不满意，移动性浊音阳性。双下肢可凹性水肿。有杵状指（趾）。

图1 患者胸部CT平扫所见 1A：纵隔窗可见右侧胸腔底部大片混杂密度影，最大横截面积约17.5 cm×10.9 cm，密度不均匀，内可见较多点状钙化，可见肝脏明显受压变形；1B：肺窗可见右下叶大片密度增高影，密度不均匀

图2 患者右肺中下叶胸部CT平扫所见 2A：纵隔窗可见右下叶片状高密度实变影，右中叶结节，结节边缘密度较高；2B：肺窗可见右中叶结节边界清晰，周围无渗出，右下叶实变影，可见支气管充气征

入院后完善相关实验室检查：血常规：白细胞3.4×10^9/L，血红蛋白75 g/L，血小板61×10^9/L。生化：丙氨酸转氨酶23 U/L，天冬氨酸转氨酶27 U/L，谷氨酰转移酶21 U/L，碱性磷酸酶 72 U/L，白蛋白29 g/L，血肌酐31 μmol/L，胆红素11 μmol/L。凝血：凝血酶原活动度 68%，纤维蛋白原 2.41 g/L，D-二聚体 2 966 μg/L。抗核抗体、抗ENA抗体、抗中性粒细胞胞质抗体均为阴性。肿瘤标志物：CA125 852.7 U/ml，其余正常。结核感染T细胞检测阴性。骨髓穿刺活检未见肿瘤成分，增生Ⅴ级，未见病态造血及巨核细胞。妇科彩色B超：子宫萎缩、双卵巢表面毛躁、双侧输卵管增粗表面不平、侧腹膜增厚、大网膜瘤饼、宫腔少量积液、腹盆腔积液。腹腔积液常规：外观血性，比重1.014，蛋白定性+，总细胞136 900个/μl，白细胞 4 500个/μl，单核细胞百分比40%，多核细胞百分比60%；腹腔积液生化：总蛋白 23.4 g/L，白蛋白14.0 g/L，葡萄糖 7.44 mmol/L，乳酸脱氢酶245 U/L，腺苷脱氨酶（ADA）21.3 U/L；腹腔积液细菌、结核、真菌的培养及涂片均无阳性发现。

入院后行胸腹盆腔增强CT可见肝硬化、大网膜增厚、胸腔占位（图3），因不除外恶性肿瘤可能，完善PET-CT（2018年1月19日，图4），可见膈顶前部软组织密度影，FDG摄取明显增高。于超声引导下在图4B白箭头所示放射性浓聚部位行穿刺活检，穿刺物涂片抗酸杆菌阳性，3~9条/100视野；病理提示：纤维肌肉组织，可见灶片状变性、坏死，周围可见灶片状泡沫状组织细胞反应（图5A），抗酸染色：可找到阳性杆菌（图5B）。支气管镜：右支气管腔内可见血迹，考虑右下叶肺出血，于右下叶支气管开口注入20 ml生理盐水行局部冲洗，集痰器回收，送检细菌、真菌、结核涂片及培养均未见异常，冲洗液GeneXpert结果阳性，利福平耐药基因阳性。目前诊断：肺结核（菌阳，利福平耐药），结核性腹膜炎，巨大胸膜结核瘤，肝硬化。患者肺结核诊断明确，且为利福平耐药，合并肝硬化，确诊后转诊至结核病专科医院，痰培养可见结核菌，药敏结果提示为耐多药结核，外院拟手术切除胸膜结核瘤，术中发现胸膜粘连明显，难以通过手术切除，后持续抗结核药物治疗（药物种类过多，家属不能准确提供），效果不佳，患者于2019年7月去世。

图3 患者胸腹部增强CT矢状位所见 胸腔可见大片混杂密度影，内较多点状钙化，增强后边缘轻度强化，内部强化不明显；见肝脏受压、肝表面凹凸不平、脾大，大网膜、腹膜增厚；黄箭头标记肺底部水样密度影为腹腔积液，白箭头标记为软组织影，内可见不规则坏死，增强后明显强化

图4 患者PET-CT所见 4A：右肺下叶大片状实变影，摄取明显增高，SUVmax7.4；4B：右侧胸腔内见包裹性占位，边缘FDG轻度摄取，右膈失去正常形态，其前部疝入胸腔，膈顶前部可见软组织密度影（白箭头），FDG摄取明显增高，SUVmax9.4

图5 患者病理所见 5A：HE染色 高倍放大，可见较多类上皮细胞，右下角区域可见大片坏死；5B：抗酸染色 高倍放大，可见抗酸阳性杆菌

讨论

胸膜结核瘤是指发生在胸膜腔里的球形或肿块状的结核感染，多发生于结核性胸膜炎后，它易与胸膜肿瘤混淆。根据《临床诊疗手册指南：结核病分册》，胸膜结核瘤的诊断标准为：（1）胸部CT可见紧连胸壁向肺内隆起的软组织影；（2）组织活检，病理提示肉芽肿性炎或干酪样坏死；（3）经抗结核治疗后，病灶吸收或明显缩小。符合上述第1条与第2条或第1条与第3条即可诊断。

胸膜结核瘤在CT上表现为紧贴胸壁并突向肺野的扁丘状、半圆形软组织肿块影，多数病灶密度均匀，边缘光滑，少数病灶内部可见斑点状钙化［1, 2］。软组织肿块影的周围胸膜可有局限性增厚、粘连。增强CT可见包膜强化、病灶内部坏死。Zheng等［3］指出，在PET-CT中，结核瘤（尤其是活动性的结核瘤）一般会表现为FDG高摄取，部分患者甚至出现SUV显著升高（一般指SUV>8），使用PET-CT鉴别肺癌与肺结核瘤有一定难度，发现FDG高摄取病变时，一定要警惕结核的可能性，尤其是在结核高风险地区。该患者胸膜占位SUVmax显著升高，穿刺后穿刺液浓缩查结核菌阳性，结合既往病史，符合结核瘤的表现。

唐神结等［4］对83例胸膜结核瘤患者行回顾性分析，以探究胸膜结核瘤的成因，发现其中45例治疗不及时，42例治疗不规范。周柳青等［1］回顾性分析了415例初治结核性胸膜炎患者，其中209例并发胸膜结核瘤，发现并发胸膜结核瘤者使用非标化方案治疗者占42.6%（89/209），高于未并发者的29.6%（61/206）。且该研究发现初始为标准化抗结核方案，后期因出现不良反应而调整方案者，胸膜结核瘤的发生率升高，提示结核性胸膜炎抗结核治疗强度不够可能是并发胸膜结核瘤的影响因素。而本例患者初始使用三联抗结核药物（异烟肼+利福平，第三种药物不详），可能因初始治疗不规范导致胸膜结核瘤形成，提示在抗结核过程中要重视标准化治疗。

胸膜结核瘤具有较厚的包膜，瘤体内部血供差，全身抗结核治疗效果差。周柳青等［1］发现，结核性胸膜炎患者并发胸膜结核瘤后继续原强化标准化方案，通过延长强化期治疗，能获得局部胸膜结核瘤病灶的显著吸收；并提出胸膜结核瘤发生后总的疗程应延长，随着有效治疗疗程的延长，大部分患者的胸膜结核瘤病灶能获得显著吸收。唐神结等［4］也曾提出大多数患者可维持原有抗结核治疗方案，但疗程要适当延长。而本例患者因抗结核过程中未随访，错误地行三联抗结核治疗达9年余，仍形成巨大胸膜结核瘤，要考虑初治时即为耐药结核或强化期治疗不规范导致；且长期的抗结核治疗导致了肝硬化和骨髓抑制。提示治疗过程中及时随访才能做到及时根据疗效调整治疗方案。

患者GeneXpert检测提示利福平耐药基因阳性，该结果诊断耐药结核的特异度为98%［5］，提示患者可能为利福平耐药结核或耐多药结核。结核病患者感染的结核菌，经体外药物敏感实验证实对利福平耐药，则称之为利福平耐药结核；经证实至少同时对异烟肼、利福平耐药，则为耐多药结核。2018年世界卫生组织全球结核报道，我国7.1%的新发肺结核和24.0%的复治肺结核为利福平耐药结核或耐多药结核［6］；2021年世界卫生组织报道，2020年全球共上报了132 222例耐多药/利福平耐药结核以及25 681例广泛耐药前或广泛耐药结核［7］。本例患者三联药物抗结核9年余，仍出现巨大胸膜结核瘤，不除外初治时即为耐药结核可能。

因部分结核瘤瘤体较大，全身药物治疗效果不佳，对于部分瘤体内已坏死、化脓的结核瘤患者，可行局部穿刺抽取脓液及局部抗结核药物注射［8］。单发性胸膜结核瘤可于外科胸腔镜下手术切除。但病灶较多时，为避免手术切除病灶范围过大，可根据瘤体的大小、数量、部位，行选择性手术切除。临床中也发现，即使是单发病灶，手术彻底切除病灶后，其他部位仍可再次出现胸膜结核瘤，所以手术切除病灶治疗并不能达到一劳永逸的效果，术后仍需规律抗结核治疗［9］。

因耐药结核治疗难度增加，2020年版耐药结核病治疗整合指南推荐，对于利福平耐药结核或耐多药结核，若存在孤立的大病灶，在规范抗结核治疗的同时，可进行选择性肺部分切除术，术后继续规律抗结核治疗［10, 11］。该患者为巨大胸膜结核瘤，且为耐药结核，单纯药物治疗不可能痊愈，且胸腔巨大占位严重影响患者肺功能，也已压迫肝脏，若身体状况允许，规律抗结核后应考虑给予手术切除，术后继续抗结核治疗。本例患者因胸腔粘连明显，难以手术切除，后因药物治疗效果不佳，最终于确诊后1年半去世。对于这种耐药的巨大结核瘤，若条件允许，应尽可能切除病灶，以减轻结核负荷、加强抗结核治疗效果。

参考文献（略）

作者：李玉茜 孙昆昆 马晓红 高占成；单位：北京大学人民医院呼吸与危重医学科；北京大学人民医院病理科

引用本文: 李玉茜, 孙昆昆, 马晓红, 等. 巨型胸膜结核瘤1例 [J] . 中华结核和呼吸杂志, 2023, 46(10) : 1008-1010. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20230415-00177.

本文转载自订阅号「中华结核和呼吸杂志」（ID：cmjlung）

原链接戳：【病例报告】巨型胸膜结核瘤1例

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本文完

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