全球疾病负担最新数据显示，2017年中国慢阻肺病死率为683.8/万，病死人数96.59万，失能调整生命年（DALYs）为2041.78万人年，慢阻肺已成为我国最主要的公共卫生问题之一  [1]。近日，慢性阻塞性肺病全球倡议组织（GOLD）发布了2021版《慢阻肺诊断、治疗与预防全球倡议（GOLD 2021） [2]。对于此次GOLD报告的更新，我们有幸邀请到 业界权威GOLD委员会主席 Alvar Agusti教授，就2021版GOLD报告进行专业讲解，为大家带来了精彩的第一手资料。

GOLD 2021的基本原则与上一版一致，诊断、评价、药物及非药物治疗管理（初始及随访治疗）等核心内容无改变。本次更新、新增了244篇参考文献，最主要的改变涉及慢阻肺的预防、稳定期管理策略、药物与非药物治疗、COVID-19期间的慢阻肺管理建议等方面。

GOLD 2021的更新要点荟萃 [2]

• 核心内容无改变：诊断、评价、药物及非药物治疗管理（初始/随访治疗）的核心内容不变；
• 新增LABA/LAMA二联治疗的证据：在没有接受ICS治疗的患者中，二联治疗优于其他治疗方法；
• 新增影响慢阻肺的危险因素（遗传因素和颗粒物暴露）；
• 新增中低收入国家的慢阻肺干预：建议缺乏足够资源的地区和国家参考WHO推荐的基本干预措施；
• 维持核心药物的推荐；新增推荐青少年时期没有接种过疫苗的慢阻肺成人患者接种Tdap疫苗；新增戒烟的药物治疗；新增呼吸困难的姑息治疗；
• 强调吸烟的不利影响：吸烟抵消ICS的治疗效果；
• 新增LABA/LAMA/ICS三联治疗的证据：对于有相关急性加重史的有症状患者，三联治疗可降低病死率；
• 新增慢阻肺与肺癌章节；新增慢阻肺发展为肺癌的共同危险因素；
• 新增β1受体阻滞剂内容：只能用于治疗经批准的心血管适应症的慢阻肺患者；
• 新增慢阻肺与COVID-19章节：稳定期和急性加重期治疗不变；可考虑远程患者随访。

支扩剂仍是慢阻肺治疗的基石

支气管扩张剂是慢阻肺治疗的基石，双支扩剂（LABA/LAMA）是慢阻肺症状控制的核心药物.，可有效缓解症状、降低急性加重风险[3]。在2021版GOLD报告中，依然维持推荐双支扩剂是改善稳定期慢阻肺患者症状的核心药物，是初始及随访药物治疗优选药物（如图1、图2）。

图1：慢阻肺的起始药物治疗

图2：慢阻肺的随访药物治疗

另外教授还提到在GOLD 2021中新增了一项关于双支扩的治疗证据 [4]，研究显示，与单药治疗相比，LABA/LAMA可以更好改善既往未接受ICS治疗且急性加重风险较低（在过去的1年中度急性加重≤1次）的症状型（CAT≥10）慢阻肺患者的肺功能和症状。

FLAME研究  [5] 是一项为期52周的随机临床试验，纳入512例过去一年急性加重≥1次的中至重度亚洲慢阻肺患者。对于FLAME研究的事后分析结果表明，与LABA/ICS相比，LABA/LAMA显著降低中/重度加重的发生率（比率：0.75；95%可信区间：0.58–0.97；P=0.027）和首次中/重度急性加重的时间延长（危险比：0.77；95%可信区间：0.59–1.01；P=0.055）。此外，另一项真实世界研究（DACCORD研究）结果表明，与三联疗法相比，双支扩剂减少真实世界慢阻肺患者急性加重风险，改善症状  [6] 。

再次强调ICS的合理使用

虽然许多慢阻肺患者使用ICS治疗方案，但有研究表明吸入大剂量ICS并不能延缓肺功能恶化，仅对少部分有嗜酸性粒细胞升高的慢阻肺患者有一定治疗效果，且长期吸入大剂量糖皮质激素甚至可能增加肺炎风险 [7]。随着GOLD的逐年更新，愈发强调了ICS的合理使用。

GOLD 2021延续了2020版中关于ICS用药的指导，血嗜酸性粒细胞与急性加重史仍是重要的参考指标：

• 对于有慢阻肺急性加重住院史、每年中度急性加重≥2次、血嗜酸性粒细胞>300个/μL、有哮喘史或合并哮喘的慢阻肺患者，才强烈推荐使用ICS治疗；
• 对于每年1次重度急性加重、血嗜酸性粒细胞100-300个/μL的患者，可以考虑使用ICS治疗；
• 对于反复发生肺炎、血嗜酸性粒细胞<100个/μL、有分枝杆菌感染史的患者，则不应使用ICS。

图3：开始采用ICS治疗时需要考虑的因素

无论是初始用药还是后续用药，在采用ICS治疗时，都需要考虑患者血嗜酸性粒细胞及其他参数，以免加剧ICS过度使用带来的问题 [2]。

Alvar Agusti教授在讲课中特别提到并不是所有EOS高的患者都要采取ICS治疗。EOS是一种能够鉴别ICS是否能够让患者在慢阻肺急性加重预防方面获益的生物标志物，对于临床用药有重要的指导意义。但是在实践中必须明确，EOS指导的是ICS使患者在预防急性加重上的获益，若患者本身并不发生急性加重，也就没有必要预防。因此，在临床实践中，若患者没有发生过急性加重，即使EOS指标高，也不必采取ICS治疗；而对于发生过急性加重的患者，才需要通过EOS是否升高来判断是否使用ICS。

除此之外，GOLD 2021中专门提及是关于吸烟与ICS的疗效问题，相关研究表明，就肺功能和急性加重率而言，无论是当前吸烟者还是既往吸烟者都可以从ICS 中受益，但相较于轻度吸烟者或既往吸烟者，重度吸烟者或当前吸烟者的获益程度较低。

慢阻肺与肺癌

多个流行病学和观察性队列研究证实了慢阻肺和肺癌之间存在关联。肺癌是慢阻肺常见的合并症和主要死因。两者有独立于吸烟的相关性，气流受限、肺气肿和DLCO 降低是肺癌发病和死亡的危险因素。

图4：肺癌的常见危险因素

新增新冠疫情下的慢阻肺患者管理

章节中指出，慢阻肺患者如果出现新的或恶化的呼吸系统症状，比如发热和/或任何其他可能与COVID-19 相关的症状，即使这些症状较轻，也应该进行核酸检测以排除可能SARS-CoV-2 的感染。没有证据显示疫情期间需要改变慢阻肺的药物治疗，患者应坚持用药，可通过远程的方式对患者进行随访。

图5：疫情期间慢阻肺患者的远程随访清单

总结

• GOLD 2021的基本原则与2020版一致，诊断、评价、药物及非药物治疗管理（初始及随访治疗）等核心内容无改变；
• 支扩剂仍是慢阻肺治疗的基石，双支扩剂是慢阻肺症状控制的核心药物；
• ICS仅使部分患者获益，采取ICS治疗前应参考血嗜酸性粒细胞与急性加重史等指标，防止过度使用。此外，吸烟也会降低ICS的临床疗效；
• 慢阻肺患者的肺癌风险增加；另外，在COVID-19 大流行下，慢阻肺稳定期和急性加重期治疗不变，可考虑远程患者随访。

参考文献 

1. 李薇,杨汀,王辰.中国慢性阻塞性肺疾病防治现状及进展.中国研究型医院,2020,7(05):1-5.

2. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Lung Disease (2021 Report). Available from: https://goldcopd.org/

3. Pelaia G, et al. Pharmacology. 2014;94(5-6):249-58

4. Maltais F, Bjermer L, Kerwin EM, et al.Respir Res. 2019 Oct 30;20(1):238.

5. Wedzicha J A.et al. International Journal of COPD. 2017:12 339–349.

6. Buhl R. er al. International Journal of COPD 2018:13 2557–2568.

7. Kanawati AJ, Narulla R, Lorentzos P, Graham E. J Orthop 2017;14(2):281-6.

专家简介

Alvar Agusti

教授

巴塞罗那医院呼吸研究所主任；ERS执行委员会成员，名誉会员；GOLD委员会主席；呼吸道疾病的炎症和修复团队（IDIBAPS）负责人；呼吸系统疾病网络生物医学研究中心（CIBERES）成员；巴塞罗那呼吸网络机构(BRN)主席和创始人。

本文完

排版：Jerry