一、病史简介

女性，34岁，上海人，2023-10-09入中山医院感染病科。

主诉：发热12天。

现病史： 

2023-09-28 出现发热，Tmax 40.8℃，伴畏寒寒战、头痛、全身肌肉酸痛、乏力、咽痛，偶有咳嗽，咳少许白痰。对症退热治疗无好转。

2023-10-05 至上海某三甲医院就诊，查WBC 7.5×10^9/L，N 87%，PLT 266×10^9/L；CRP ＜10mg/L；尿WBC++。10-06至我院发热门诊就诊，查甲、乙型流感病毒及呼吸道合胞病毒核酸阴性，胸部CT阴性；予头孢唑肟+左氧氟沙星抗感染2天，无好转，并出现呕吐、腹泻1次。

2023-10-08 至上海另一三甲医院就诊，查WBC 1.8×10^9/L，PLT 96×10^9/L；CRP 23.5mg/L，PCT 0.2ng/mL；ALT/AST 47/158 U/L；新冠病毒核酸阴性，予头孢曲松+甲硝唑抗感染，仍有高热。

2023-10-09 至第四家三甲医院就诊，喉镜：双侧扁桃体Ⅱ°肿大，表面未见脓性分泌物。诊断“急性咽炎”。

2023-10-09 就诊我院急诊，予厄他培南抗感染、地塞米松5mg抗炎。当日为明确发热原因收入中山医院感染病科。

病程中，精神、胃纳、睡眠稍差，小便无殊，腹泻1次，无黑便，体重无明显改变。

既往史：2型糖尿病史4年，二甲双胍、度拉糖肽降糖，血糖控制尚可；高脂血症；否认高血压、心脏病病史。

个人史及旅居史：2023-08-21至08-23于广东惠州出差，09-13至9-15于广东深圳出差，本次发病前否认至野外草地、疫水接触和蚊虫叮咬等。

二、入院检查（2023-10-09）

【体格检查】

T：39.2℃，P：111次/分，R：20次/分，BP：107/72mmHg

神清，精神可，咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ°肿大，未见脓点；全身皮肤无皮疹，无出血点、瘀点、瘀斑等。未及浅表淋巴结肿大。两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音；腹软，无压痛及反跳痛；双下肢无水肿。

【实验室检查】

血常规：WBC 2.57×10^9/L，N 71.6%，L 23.7%，Hb 146g/L，PLT 64×10^9/L。

炎症标志物：CRP 36.7mg/L，ESR 7mm/H，PCT 0.2ng/mL，铁蛋白 ＞2000ng/mL。

尿常规：蛋白+，隐血±。

生化：ALT/AST 105/439U/L，γ-GGT 230U/L；Scr 58μmol/L；Na 132mmol/L，K 3.4mmol/L。

出凝血功能：纤维蛋白原 162mg/dL，D-二聚体 ＞40mg/L。

心肌酶谱：CK 3732U/L，CK-MB 74U/L，CK-MM 3658U/L。

甲状腺功能：FT3 2.2pmol/L，sTSH 0.127uIU/mL。

免疫球蛋白：IgE 325IU/mL，余正常范围。

细胞免疫：CD4+T细胞计数 333cells/uL。

细胞因子：TNF 28.9pg/mL，IL2R 3515U/mL，IL6 29.1pg/mL，IL10 138pg/mL。

T-SPOT.TB:A/B 0/0（0/468）；G试验、GM试验、血隐球菌荚膜抗原均阴性。

自身抗体均阴性。

【辅助检查】

心超：正常。

三、临床分析

病史特点：患者青年女性，糖尿病基础，急性起病，主要表现为高热、畏寒寒战，伴头痛、肌肉酸痛、乏力、咳嗽咽痛、呕吐和腹泻；外周血白细胞及血小板明显降低，炎症指标轻度升高；肝酶、心肌酶谱、凝血功能明显异常；新冠及甲乙型流感病毒核酸阴性；胸部CT、心超无异常。抗菌药物治疗无效。起病前2周有广东出差史。鉴别诊断考虑如下：

1、病毒感染：青年女性，主要表现为急性高热，肌肉酸痛、乏力等全身不适明显，以及头痛、呼吸道及消化道症状，伴白细胞及血小板明显减少、脏器功能受损（肝、心），炎症指标仅轻度升高，需高度怀疑系统性病毒感染，如新型布尼亚病毒、登革病毒等，可进一步送检病毒核酸及抗原抗体检测以明确诊断。

2、其他病原体感染：包括东方恙虫立克次体、人粒细胞无形体、钩端螺旋体等，亦可引起发热、血小板下降等表现，但该患者无相关流行病学史，无皮疹、焦痂，临床表现和过程也不支持，故暂不考虑，可进一步行相关病原体核酸或抗体检测以排除诊断。

3、非感染性疾病：药物相关性、风湿免疫性疾病、血液系统疾病等也可出现发热伴白细胞、血小板减少。该患者起病前无特殊用药史，高热等表现由药物引起的可能性小；自身抗体无异常发现，需考虑成人Still病或自身抗体阴性的风湿免疫性疾病；如仍持续高热、常规检查未能发现感染灶，可考虑完善骨髓穿刺活检、甚至PET/CT以排除血液系统疾病。

四、进一步检查、诊治过程和治疗反应

2023-10-09 入院后停所有抗菌药物，行血培养，予退热、升白、升血小板、保肝、补钾、预防性抗凝等治疗，监测并控制血糖。

2023-10-10 出现面色潮红、躯干及四肢散在较淡片状红斑，腹泻2次。教授查房，高度怀疑系统性病毒感染，立即行血mNGS（DNA+RNA）。

2023-10-11 血mNGS（10-09采样）回报：检出登革病毒1型核酸序列（种序列数16870）。腹部超声：肝右叶2枚实质占位，考虑血管瘤可能大。血管超声：双下肢静脉血流通畅。

2023-10-12 上报防保科及CDC，留取血标本送CDC行登革病毒核酸及抗原抗体检查。

2023-10-12 双下肢出现猩红热样皮疹，不高出皮面，压之可褪色，疹间有少量正常皮肤即呈“皮岛”样表现。随访WBC 4.96×10^9/L，PLT 66×10^9/L；CRP 22.4mg/，PCT 0.38ng/mL，铁蛋白 ＞2000ng/mL；ALT/AST 183/481U/L；γ-GGT 683U/L，LDH 1950U/L；Na 128mmol/L；CK 6477U/L，CK-MB 98U/L，CK-MM 6379U/L，cTnT 0.059ng/mL; D-二聚体 3.53mg/L。加强保肝及对症支持治疗。

2023-10-13 体温降至正常，症状好转。CDC检测结果回报：登革病毒Ⅰ型核酸阳性；NS1抗原阳性；IgM抗体阳性，IgG抗体阳性。

2023-10-15 随访ALT/AST 286/295U/L，轻度升高；PLT 222×10^9/L，恢复至正常；铁蛋白 ＞2000ng/mL，余炎症标志物及心肌酶谱下降。血培养（10-09采样）回报：阴性。上腹部增强MRI：肝脏多发血管瘤。

2023-10-18 复查ALT/AST 138/74U/L，明显下降；铁蛋白 793ng/mL，余炎症标志物、心肌酶谱正常。体温平已5天，予出院，嘱休息，口服保肝治疗。

出院后随访：

2023-10-23 出院后未再发热，下肢皮疹稍减退。

体温单及用药

炎症标志物

肝酶及心肌酶谱

五、最后诊断与诊断依据

最后诊断

1、登革热

2、2型糖尿病

诊断依据

青年女性，糖尿病基础，急性病程，起病前2周有广东出差史；主要表现为高热、畏寒寒战、头痛、肌肉酸痛、乏力、咳嗽咽痛、呕吐腹泻，双下肢猩红热样充血性皮疹伴有“皮岛”样表现；外周血白细胞、血小板明显减少，炎症指标轻度升高，脏器功能受损（肝、心、凝血异常）；血mNGS检出大量登革病毒1型核酸序列；前期抗菌药物治疗无效，后期对症支持治疗体温及症状好转，实验室指标也逐步恢复正常，故登革热诊断明确。

六、经验与体会

登⾰病毒属于⻩病毒科⻩病毒属，是⼩型包膜病毒，基因组为单股正链RNA，其所引起的登革热在我国属于乙类传染病。主要通过伊蚊叮咬传播，流行于全球热带/亚热带地区，近年来，我国登革热疫情以境外输入引发本地传播为主，报告病例主要分布在广东、云南和浙江等南部地区，但适合登革病毒传播的媒介伊蚊分布广泛。该患者起病前曾至广东出差两次，末次时间在潜伏期（3~14天）内，虽无确切蚊虫叮咬史，但不能完全排除。

登革热是⼀种急性发热性疾病，高热多持续2~7天，可伴头痛、骨骼肌肉或关节疼痛、眶后痛、乏力、出血性表现、胃肠道症状(纳差、恶⼼呕吐、腹痛和腹泻)、呼吸道症状（咳嗽、咽痛）等。通常病程早期可在颜面四肢出现充血性皮疹或点状出血疹、一过性面部红斑，主要由于毛细血管扩张导致；发热3~7天左右出现第二次皮疹，表现为斑丘疹或麻疹样爆发；退热期可出现全身斑丘疹，部分融合成片，但疹间皮肤正常，即“皮岛”，为登革热较为特异的皮肤表现，有助于诊断。该患者高热持续2周，在病程第15天才出现典型皮疹，且上海并非登革热流行地区，目前也非登革热高发季节，临床医生对本病认知不足、警惕性不高的话，极容易漏诊误诊。

登革热通常呈自限性，无特效抗病毒药，以对症支持治疗为主。该患者虽无出血表现，但血小板下降明显、肝酶、心肌酶持续升高，D-二聚体＞40mg/L，且此时已高热近两周，进展为重症风险极高，这可能与其糖尿病基础有关。因此我们送检了全流程血mNGS检查，及早甄别了病因，增强了治疗信心，有利于避免抗菌药物尤其是高级、广谱抗菌药物的滥用。另外，登革热患者应避免服用阿司匹林（乙酰水杨酸）和其他非甾体抗炎药（如布洛芬等），因为它们具有抗凝血特性，可使用对乙酰氨基酚降温。

病程第1周内可通过RT-PCR法检测登革病毒核酸或行抗原检测；病毒特异性IgM抗体、IgG抗体分别在起病第4天、第7天后出现，但既往曾感染登革病毒或接种过疫苗的个体IgG亦可能呈阳性。

登革热发病1~3日内传染性最强，发病最初5天应防止患者受蚊类叮咬，以免传播；其次要做好防蚊和灭蚊工作，推荐使用驱避剂、纱门纱窗等进行个人防护。本例患者确诊时病程已2周，当时体温热峰已下降，且非蚊子密度较高的夏季，病区除了加强防蚊、灭蚊措施外，未予单间隔离，经对症支持治疗后症状好转，各项指标恢复，予以出院。

参考文献 

[1] World Health Organization. Dengue: Guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control, New edition. WHO: Geneva 2009. http://www.who.int/tdr/publications/documents/dengue-diagnosis.pdf?ua=1 (Accessed on December 07, 2016).

[2] Dengue Alliance. Electronic address: gnmalavige@dndi.org; Dengue Alliance. Treatments for dengue: a Global Dengue Alliance to address unmet needs. Lancet Glob Health. 2023;11(11):e1680-e1681.

[3] Silva MMO, Tauro LB, Kikuti M, et al. Concomitant Transmission of Dengue, Chikungunya, and Zika Viruses in Brazil: Clinical and Epidemiological Findings From Surveillance for Acute Febrile Illness [published correction appears in Clin Infect Dis. 2019 Nov 27;69(12):2238] [published correction appears in Clin Infect Dis. 2019 Nov 27;69(12):2238]. Clin Infect Dis. 2019;69(8):1353-1359.   

作者：李娜 马玉燕 金文婷；审阅：胡必杰 潘珏

本文转载自订阅号「SIFIC感染视界」（ID：sific2007）

原链接戳：探案丨持续的高热，迟到的皮疹

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

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