编前语

PCCM疑难病例讨论直播重磅归来！受新冠疫情等因素影响日子里，同行们亲历、见证了呼吸学科的诊疗管理水平的发展变化，其中危重症、疑难病例的救治经验尤其宝贵。在近一年时间里，《呼吸界》后台经常收到过许多读者的留言，他们反复询问PCCM疑难病例讨论直播何时再启，感谢呼吸界同行的信任和厚爱。

10月23日19:00，呼吸领域极高水平的MDT——「PCCM疑难病例讨论」直播在华西医院开讲本季第三期，慢性呼吸困难，突发加重伴痰中带血，肺部病灶如何鉴别？

患者彭xx，男，60岁，2022年7月7日入院。

主诉：活动后呼吸困难1+年，加重伴痰中带血2-月。

现病史：入院1+年前，患者饮酒后出现呼吸困难、伴咳嗽、咳白痰，活动后加重，无畏寒、发热、胸痛、痰中带血等症状，于当地医院就诊，诊断“慢性阻塞性肺疾病，慢性支气管炎”，对症治疗后好转。此后活动后呼吸困难症状反复，自觉症状可耐受未进一步诊治。

2-月前，患者活动后呼吸困难、咳嗽及咳痰症状加重，伴痰中带血，量少，诉为砖红色，伴出汗增多，先后于成都某二甲医院（6.18-6.24）、成都市某三甲医院（6.10-6.18/6.25-7.7）多次住院，行胸部CT后考虑“支气管扩张伴感染、慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染、毁损肺”，BALF送NGS示“未查见细菌、病毒、真菌、结核、衣原体、支原体，检出肺孢子菌，序列数1”， 先后予头孢噻肟、左氧氟沙星，头孢哌酮舒巴坦、磺胺、莫西沙星等抗感染治疗，复查胸部CT提示“左肺病变加重”。患者咳嗽及呼吸困难无缓解，为进一步治疗至我院急诊，予莫西沙星抗感染等治疗后呼吸困难稍缓解，为进一步诊治收入我科。

自患病以来，患者精神可，食欲、睡眠欠佳，大小便无明显异常，体重下降4kg。

既往史：无特殊。过敏史：诉近期使用哌拉西林他唑巴坦后感心慌、大汗不适。

个人史、婚育史、家族史：长期居住于成都，吸烟史40年，20支/日，戒烟6年；有饮酒史，平均2次/月，每次饮酒约300g。父亲因脑溢血去世，余无特殊。

入院查体：T：36.2℃，P：105次/分，R：22次/分，BP：131/85mmHg，HR：105次/，身高183cm，体重70kg。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及；左侧胸廓塌陷，左下肺叩诊浊音, 右肺叩诊呈过清音，左肺呼吸音降低，左下肺闻及湿啰音，右肺未闻及干湿啰音；心脏（-）；腹部（-）；双手查见可疑杵状指，双下肢无水肿。

辅助检查：

胸部影像：

2022年5月10日成都市某三甲医院（体检）：双肺慢支炎、肺气肿改变。

2022-6-25成都市某三甲医院胸部CT：左侧液气胸，肺压缩约15%，少量积液，左肺为著，左肺大部分实变。2022-7-4复查CT无明显变化。

2022-07-06我院急诊胸部CT：左肺散在斑片、条索及实变影，局部见囊状空洞影，内见气液平；左肺支气管局部扩张、管壁增厚；左侧气胸，左肺压缩约15%，左侧胸腔积液，部分包裹；肺气肿，肺大泡，慢支炎。

入院诊断

1.左侧肺炎 2.左侧肺脓肿 3.低氧性呼吸衰竭 4.慢性阻塞性肺疾病 5.左侧胸腔积液：肺炎旁胸腔积液？脓胸？6.左侧气胸

入院检查：

血气分析(7.6): pH 7.409, PCO₂ 32.2mmHg, PO₂ 64.0mmHg，SPO₂ 93.5%,。

血细胞分析:白细胞计数10.96×10^9/L,中性分叶核粒细胞绝对值7.75×10^9/L，余正常。

生化：肝肾功能、血糖血脂及电解质正常,白蛋白 37.0g/L。大小便常规无特殊。输血前全套无特殊。DIC常规无特殊。

血肿标：细胞角蛋白19片段3.83ng/ml；CEA、CA19-9及NSE（-）。

纤支镜示（7.13）：气管及双侧支气管管腔未见异常。

左下肺取灌洗液送查GM、TB-Xpert、呼吸道相关病原菌核酸、TB-DNA等检查。

感染相关检查：

降钙素原 0.06ng/ml；PCT(7.25): 0.16ng/ml。

肺泡灌洗液mNGS（我院7.15）：查见嗜麦芽窄食单孢菌，序列数275；细环病毒，序列数397；人疱疹病毒4型、7型、6B型序列数为860、319、176；肺泡灌洗液查GM、Xpert、呼吸道相关病原菌核酸、结核DNA均阴性。

TB-IGRA（-）、PPD皮试（-）。真菌G试验（-）、GM试验（-）、T细胞亚群未见明显异常。

胸膜组织mNGS（7.27）：细环病毒，序列数735。

胸水检查：

治疗经过：入院后予舒普深3.0 ivgtt q12h抗感染，布地格福吸入及对症治疗，患者觉咳嗽、气促好转。入院后1周复查胸部CT（7-14）示病灶无明显变化。

7-22患者出现发热，体温最高38.1℃，7月23日复查胸部增强CT提示左侧胸水较前增多，左肺斑片实变影较前无明显吸收，7月24日改为泰能抗感染，患者目前仍有低热。

胸水常规（7-26）：红色，有核细胞2700×10^6/L, 红细胞>20000×10^6/L, 脓细胞 无/HP, 单个核细胞98%, 多个核细胞2%，间皮细胞（-）。；胸水生化：总蛋白43.1g/L,葡萄糖9.5mmol/L, 乳酸脱氢酶734 IU/L,腺苷脱氨酶13.6 IU/L；胸水培养、结核DNA均阴性；胸水脱落细胞（7-19）：查见较多淋巴细胞、中性粒细胞及增生间皮细胞。

胸腔镜检查（7.26）：左侧胸腔后下壁层胸膜局部肿胀、糜烂，表面附着较多坏死物。

左侧壁层胸膜活检病理：查见灶区中等大小细胞增生，部分呈上皮细胞样、部分呈间皮细胞样。周围可见片状坏死。免疫组化：WT1(+)、D2-40(+)、CK5&6(+)、CR(+)、p16 (-) 、BAP1 (-) 、Desmin (-) 、CK（Pan）(+)、TTF-1（8G7G3/1） (-) 、Langerin (-) 、CD1a(-)、S100 (-)、p63 (-)、SMA (-)、LCA (-)；特殊染色：抗酸(-)、六胺银(-)、PAS (-)、黏液卡红(-)；qPCR：未检处确切结核杆菌DNA片段；FISH结果：未检测出确切FISH-p16（CDKN2A）信号缺失；电镜观察结果：（石蜡抠取组织）未查见确切病毒样颗粒。胸膜活检病理示：间皮细胞增生性病变，细胞增生活跃，灶区坏死伴炎细胞浸润。

治疗：患者有龋齿，发病前饮酒，不排除误吸可能，因考虑肺部病变需考虑放线菌，停用泰能，更换为青霉素钠治疗（400万U q6h）。

出院（2022-8-5）：

出院诊断

1、左侧化脓性肺炎；2、肺放线菌感染；3、左侧急性胸膜炎：间皮增生性病变？；4、左侧肺脓肿；5、低氧性呼吸衰竭；6、慢性阻塞性肺疾病；7、左侧气胸。

门诊随访（2022-8-8）：复查胸部CT：左肺多发斑片、条索及实变影，左肺支气管局部轻度扩张，上述考虑：左肺感染性病变？对比2022-7-23CT，左肺实变影减少。左侧胸腔积液、少量积气，部分包裹。对比前片，积气增多，积液减少。肺气肿，肺大泡。右肺少许慢性炎症。

影像学读片

李媛教授：患者病前2月行体检，双肺呈慢支炎肺气肿改变，无明显胸膜病变。外院和我院急诊CT提示左肺病变为主，实变影、渗出影、斑片影多见，支气管有轻微的牵拉和扩张，多发囊状改变；液气胸明显，胸膜粘连比较明显，部分包裹；起病急，病程不长，考虑感染性疾病。

2022-7-22胸部增强CT：左肺斑片实变影较前无明显好转，左侧胸腔积液较前增加；左下肺有不张、包裹性积液，胸膜有结节状改变，并且有强化，倾向化脓性为主的感染，可能累及胸膜引起肉芽肿性病变或胸膜瘘；5月份CT上是没有这些病变的，所有胸膜的肿瘤性的病变，暂时不考虑。

2022-8-8胸部CT可见病变明显好转

2022-9-20随访：病变明显好转，胸膜增厚，慢性感染改变

病理读片

蒋莉莉教授：光镜下：破碎小组织，可见明显坏死，非干酪样，富含细胞和纤维素，无多核巨细胞和肉芽肿性改变；背景有较多中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、间皮细胞，不排除langerhans细胞组织细胞增多症、间皮肿瘤，行相关免疫组化为阴性，故目前考虑炎性；有可疑胞内菌，疑似细菌，不像真菌，光镜无法鉴别。电镜：未见病毒颗粒。

1、总结病史特点，可能的诊断、下一步诊疗

王玉（PCCM 2023级）：患者中老年男性，慢阻肺病史，此次起病急，病程近2月，主要表现为活动后呼吸困难、咳嗽及咳痰，伴痰中带血，量少，伴出汗增多，BALF送NGS示“未查见细菌、病毒、真菌、结核、衣原体、支原体，检出肺孢子菌，序列数1”， 先后予多种广谱抗生素抗感染治疗，症状无缓解，影像学加重，为进一步治疗至我院。一般情况方面，体重下降4kg。个人史方面：吸烟史40年，20支/日，戒烟6年；长期饮酒，平均2次/月，每次饮酒约300g。查体方面，患者心率与呼吸稍快，生命体征基本平稳，左侧胸廓塌陷，左下肺闻及湿啰音，双手查见可疑杵状指。辅助检查方面，入院前2月患者外院体检胸部CT：双肺慢支炎、肺气肿改变；此次起病后外院2022-6-25胸部CT：左侧液气胸，肺压缩约15%，少量积液，左肺为著，左肺大部分实变。

李佩军（PCCM 2020级）：个人认为这两个多月应该是一个感染；患者慢阻肺，但是这1年多来，院外吸入药物的使用情况不详，是否有其他原因导致呼吸困难反复发生？目前仅有外院纤支镜及肺泡灌洗液的结果，下一步可考虑取胸水做NGS检查，胸膜活检也是有必要的。

鉴别诊断：

主持人姜法明主治医师：

感染性疾病：左侧化脓性肺炎、左侧肺脓肿、左侧胸腔积液：肺炎旁胸腔积液？脓胸？

支持点：病史短、病情进展快；咳嗽、咳痰及发热症状；白细胞升高、影像学提示空洞影伴气液平、胸腔积液为渗出液

不支持点：病原学检查未检出常见致病菌；广谱抗感染治疗病情无缓解。

病原菌分析：

厌氧菌：支持点：患者饮酒史、饮酒后症状加重、口腔龋齿、舒普深抗感染效果欠佳、泰能抗感染后体 温可下降；不支持点：灌洗液多次NGS及胸水病原学检查未查见病原。

嗜麦芽窄食单胞菌：支持点：BALF的NGS查见；不支持点：主要见于院内感染及免疫缺陷患者感染，舒普深抗感染无效

结核：支持点：咯血、低热、汗多、消瘦，左上肺存在病变、形态较多变，血性渗出性胸水；不支持点：病情进展较快，TB-IGRA及PPD皮试阴性，BALF的NGS及胸水中未查见结核杆菌证据

细环病毒：支持点：BALF及胸膜组织mNGS结果查见；不支持点：可在许多组织和分泌物中被发现，与人的疾病关系不清；个别文献报道可在慢阻肺、ILD及肺癌患者中检测到该病毒。

非感染性疾病：

肿瘤：支持点：咯血、发热；消瘦、查见双手杵状指；胸部CT提示部分支气管走行僵硬，局部实变影不均匀强化；血性胸水，胸水间皮细胞偏高；广谱抗感染治疗效果欠佳；不支持点：病史短，病情进展偏快；肿标不高；活检暂无确切肿瘤证据。

2、患者影像学无好转，且开始发烧，当下考虑？下一步处理？

余明静（PCCM 2023级）： 目前考虑感染性疾病可能性大，下一步可进行痰的涂片培养、行纤支镜取肺泡灌洗液做NGS等检查、胸腔穿刺取胸水取寻找病原学依据，另外，胸膜活检也是可考虑的。

王凯歌主治医师：非特异性改变，胸腔分隔不明显，坏死较多，不是典型的肿瘤病变表现。

唐永江副主任医师：肿瘤可能性非常小，但多次病原学检查包括NGS未查见明确病原体，患者无明显免疫下降基础，影像学不像病毒感染；患者发病和饮酒有关，需询问有无醉酒、呕吐、误吸情况，需考虑厌氧菌感染可能，治疗时建议覆盖厌氧菌。

3、使用泰能2天，体温恢复正常，当下考虑？下一步处理？

廖曾林主治医师：治疗仅2天，需继续用药，观察疗效；结核、肿瘤方面的检查均为阴性，目前考虑可能性小；查体注意有无龋齿，不能排除特殊感染。

杜鑫淼主治医师：入院前2月胸部CT无特殊改变，短时间内出现明显肺部病灶，考虑感染性疾病；需补充免疫抑制剂用药情况、有无糖尿病等病史；厌氧菌的培养可用厌氧血培养的瓶子，提高阳性率；继续当前用药，等待病理结果。

4、放线菌感染是否成立？理由？

范红教授：感染性疾病，抗感染效果不好，多种病原学检查未检测到明确病原体，需考虑胞内菌；胸水血糖高，需考虑糖尿病可能，建议完善糖化血红蛋白；患者细环病毒阳性，提示免疫功能下降状态；放线菌特点：悬浮气泡征，易形成纤维化、窦道，该患者需考虑放线菌感染。

回答线上问题：

主持人王茂筠副主任医师：患者症状缓解和泰能、青霉素的使用以及胸水引流通畅可能有关；患者胸水单核细胞为主，可能与抗生素使用、处于放线菌感染后期有关；若青霉素治疗效果欠佳，需进一步行病原学检查，再次评估是否是放线菌，如果是，是否耐药，是否有手术指征；气胸考虑与放线菌感染相关。

为什么NGS查不到放线菌？

范红教授：标本处理深度不能太深、也不能太浅；不能完全依赖NGS检查，还需结合培养、PCR等检查手段；NGS检查和标本处理有关，可能因为胞内菌未释放，故NGS未查见放线菌。

总结意见

王业副主任：误吸一般右肺为主，左肺偏少，需考虑是否有睡眠期间左侧卧位时发生误吸的情况；病理可见较多胞内菌，但NGS未查见，需考虑NGS的标本处理技术有问题；NGS背景需进一步阅读，评估是否遗漏致病菌。

王刚书记兼副主任：胸水标本不可忽略，亦可做NGS检查；临床思维是核心，最基础的问诊和查体不可忽视。

梁宗安主任：总结病史特点要有条理性、有重点，包括起病缓解、病程长短、吸烟饮酒史等等，对诊断非常重要，细节不可忽视；重视影像学的鉴别诊断、病理特征，影像、病理读片及讨论非常重要；不可忽视基本的临床思维的过程；专培的6个能力中，实践中学习和提高的能力尤其重要，实际工作中每遇到一个问题，一定要进一步学习去搞清楚。

作者简介

王茂筠

副教授，四川大学华西医院呼吸与危重症医学科副主任医师；四川省院内静脉血栓防控质量控制中心业务主任；中华医学会呼吸病学分会睡眠学组委员，中国医师协会呼吸医师分会睡眠障碍工作组委员，四川省医学会呼吸专委会肺栓塞与肺血管病学组副组长，四川省医学会循证医学专委会委员；国家卫生健康委员会培训统筹项目专家组成员；四川大学华西医院呼吸与危重症医学专科医师培训项目主任。

姜法明

主治医生，四川大学华西医院呼吸与危重症医学科，医学博士，讲师；四川大学华西医院肺血管介入诊疗中心、罕见病中心成员。主要从事呼吸系统血管疾病以及呼吸系统罕见病的临床及基础研究；PCCM专培毕业学员。

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感谢泰德制药对本期

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* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

责编：Jerry