摘要

胸膜感染是呼吸内科医生和胸外科医生经常遇到的一种情况。近期，欧洲呼吸学会（The European Respiratory Society, ERS）和欧洲胸外科医师学会（European Society of Thoracic Surgeons, ESTS）发布了成人胸膜感染多学科协作处置专家共识。这是一份基于科学文献的深度综述。

其内容包括：1）胸膜感染的流行病学，2）最佳抗生素策略，3）是否进行胸腔引流的诊断参数，4）胸腔介入治疗的现状，5）外科手术的作用，6）临床结局预测指标。

最新数据显示，胸膜感染的发病率呈上升趋势，但对于特定人群（如免疫功能低下宿主）的疾病负担迫切需要进行更为全面的描述。地方一级很少对微生物学模式进行定期分析和记录，以了解地理差异，需要不断进行研究以改善抗生素管理。影像学引导下的小孔径胸引管胸腔穿刺引流仍推荐作为大多数胸膜感染病例的初始干预措施。大量的数据表明，延迟治疗是不良预后的关键因素，这提示尽早考虑胸腔介入治疗（intrapleural enzyme therapy，IET）联合外科会诊的重要性。自MIST-2研究发表以来，已有大量数据支持IET的安全性和有效性，但需要进一步的研究来优化用药剂量，包括基于治疗失败者的个性化生物标志物来优化给药。多个研究进行了外部验证，结果显示RAPID评分可作为胸膜感染临床结局的预测指标，但在应用于临床实践之前，仍需要更多前瞻性干预研究进行佐证。

概述

据估计，2019年全球有250万人死于肺炎，其中欧洲约25万人。高达50%的肺炎患者会出现胸腔积液，其死亡率增加3-6倍。虽然大多数「单纯性」肺炎旁胸腔积液可通过抗生素和合理的内科治疗达到治愈，但在大约15%的病例中，致病菌会侵入胸膜腔成为真正的「胸膜感染」。其定义为1）具有胸膜感染的临床症状2）胸腔积液满足pH<7.2或低糖（血清血糖正常情况下，胸腔积液葡萄糖浓度<2.2 mmol·L−1）；或定义为胸腔积液培养阳性或脓液在胸膜腔内积聚，即「脓胸」。由于胸膜感染多为亚急性起病，其诊断常出现延迟，胸膜感染的出现延长了住院时间，并增加了医疗资源负担。最令人担忧的是，患者的临床预后并没有明显改善，30天和3个月的平均死亡率约为10%，1年死亡率为20%，在老年人和免疫功能低下患者中高达35%。

宁按：胸膜感染的定义，需要重视。惭愧，第一次知道！前一个是临床定义，排除血糖的影响。后一个是微生物学定义。

现有的胸膜感染指南已过时，在胸膜感染的标准治疗、胸腔介入治疗和外科手术方面，世界各地的临床实践存在显著差异。虽然缺乏大规模的多中心随机对照研究（RCTs），近年一些重要的研究补充了我们对胸膜感染潜在的病理生理机制，微生物学和胸腔介入治疗的认知。例如，大约1/3的患者表现为「原发性胸膜感染」，而无影像学上的肺炎表现，并似乎具有与口腔相似的细菌谱，这支持了致病原可以通过其他途径，例如血行传播，侵入胸膜腔的可能。本声明旨在对当前成人胸膜感染处置领域的文献进行回顾总结，没有提出临床实践推荐（It does not make clinical practice recommendations）。

宁按：It does not make clinical practice recommendations：原来翻译「不作为临床实践指导」，不是原文本意。本意是，该文只是声明/共识，不是严格的临床实践指南，没有提出/形成严格的临床实践推荐。

问题1：当前胸膜感染的疾病负担是怎样的？

虽然缺乏可靠的流行病学研究，最新数据显示，胸膜感染的发病率呈上升趋势。这可能与人口老龄化、慢性病患病率的增加、免疫抑制剂的广泛应用、细菌病原体的自然进化以及影像学敏感性增加相关。

年龄及性别分布：

在英国、欧洲以及美国，发病年龄的高峰集中在18-64岁之间，而男女比例大约为2.3:1。

合并症：

近期的系统综述总结，大约72%的胸膜感染患者存在合并症，其中慢性肺病及心血管疾病患病率最高。糖尿病患者发生胸膜感染的风险是非糖尿病患者的2倍。营养不良、酗酒同样是重要的风险因素。胸膜感染中恶性肿瘤的发生率，最高可达30%，这强调了疾病随访的重要性。COPD患者发生胸膜感染的风险下降，这可能与其长期吸入糖皮质激素，降低胸膜炎症反应以及增大的肺容积、更高的内源性压力相关。

免疫抑制状态，例如HIV感染或长期应用免疫抑制剂，与胸膜感染的发生相关。但最新的流行病学数据并未对该类人群进行详细的描述。未来的研究应侧重于这些数据的收集，以便更好地了解这些特定人群胸膜感染的病程及临床结局，因为他们的病原学和免疫反应可能与免疫正常宿主不同。

新型冠状病毒，胸膜感染的季节性变化以及病毒的致病作用：

虽然有研究报道，曾在胸腔积液中检测到新型冠状病毒核酸，但迄今为止，尚无令人信服的证据表明「病毒性脓胸」是新型冠状病毒肺炎的直接并发症。病毒很少认为是胸膜感染的致病原。最近的文献探讨了病毒在胸膜感染流行病学中的潜在作用，胸膜感染的发病率在冬季增加了25%。在研究的10年中，有9年流感的年最高点发病率与脓胸的最高住院率相吻合（有2周的滞后），这些数据提示胸膜感染的发病率可能存在季节性变化，并与流感有时间关联。

问题2：成人胸膜感染的最佳抗生素策略

抗生素对胸膜的穿透性：

在动物模型中，青霉素类抗生素对胸膜的穿透性最强（AUCPF/S=2.31），甲硝唑（0.98），其次为头孢曲松、克林霉素。庆大霉素穿透性最弱，同时由于氨基糖苷类抗生素容易在酸性胸腔积液中失活，该类抗生素不推荐用于胸膜感染。利奈唑胺在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）纵膈炎（mediastinitis）中具有较高的药物浓度，美罗培南和口服剂型的莫西沙星均具备较高的胸膜穿透性。真菌性胸膜感染中，抗真菌药物的非脂质体剂型优于脂质体剂型。

胸膜感染的抗生素策略：

成人胸膜感染的初始抗生素方案通常是经验性的。应尽早进行完善的病原学检测，以确保用药的合理性，并在获得培养结果后换用窄谱抗生素。即使病原学检测未鉴定出厌氧菌，仍推荐继续使用覆盖厌氧菌的抗生素，因为厌氧菌难以培养。

宁按：此处难以培养后面，英文原文提到厌氧菌在胸膜腔感染里常见（it is still recommended to continue anaerobic coverage given the difficulty in culturing these organisms that commonly infect the pleural space）。这引起了我的诧异。原文引文（Anaerobe. 2004 Oct;10(5):261-7.）是保加利亚文章，提到脓胸时厌氧菌培养分离株见于74.2%的患者。确实，这个比例太高了。另一篇土耳其文献（Clin Lab. 2018 Jul 1;64(7):1269-1277.）提到脓胸患者27.9%标本分离到厌氧菌。总的来说，这方面文献少，个人理解这是一个需要进一步探讨的点（下文NGS提到17.8%、11%）。

抗生素的选择通常基于感染是社区获得性还是医院获得性，以及当地微生物的流行情况和抗生素耐药情况。同时抗生素的选择还需考虑患者个体因素包括年龄、合并症、既往住院史和/或抗生素治疗史等因素。

二代测序技术（NGS）指出社区获得性胸膜感染的病原常为革兰阳性需氧菌(65.1%)，其次为厌氧菌(17.8%)和革兰阴性需氧菌(17.1%)。相比之下，医院获得性胸膜感染病原菌包括革兰阴性菌(37.5%)，其次是金黄色葡萄球菌（35%，其中58%是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）和厌氧菌(11%)。将胸水注入血培养瓶中进行培养可提高检出率，胸水核酸扩增检测（NAAT）能够更快速、准备的识别致病原，但其价格较为昂贵，且在样本留取、报告解读中存在一些问题，目前应用仍不广泛。抗生素治疗方案见表1。

宁按：mNGS依然没有获得批准。但研究文献已经不少。mNGS陆续进入共识/指南，已经是大势必然。

表1 胸膜感染经验性抗感染方案示例*

*这是ERS/ESTS特别工作组（task force，TF）专家成员的实践，并不作为临床实践推荐，应优先考虑所在地区微生物学治疗指南。

%即使病原学检测未鉴定出厌氧菌，仍推荐继续使用覆盖厌氧菌的抗生素，因为厌氧菌难以培养。

#克林霉素和甲硝唑抗厌氧菌谱相当，但后者具有较低的细菌耐药性和更好的胸膜渗透性。

$这些药物覆盖厌氧菌，部分TF成员考虑在社区获得性胸膜感染中作为单一药物使用（特别是在需要提高耐受性/依从性的情况下），但一些药物可能需要高于标准的剂量。大多数情况下，TF成员更偏向用特定药物进行厌氧菌覆盖。

难治疗的感染/特殊情况

细菌耐药是治疗困难的重要问题，与细菌耐药相关的因素包括慢性肾病、糖尿病、恶性肿瘤和近期抗生素治疗史。免疫缺陷的肺炎患者（尤其AIDS）并发肺炎旁胸腔积液的风险增加，并易受不寻常的感染。例如，艾滋病患者的胸膜感染可由肺孢子菌、诺卡菌属、弓形虫等引起。

真菌性胸膜感染并不常见，其社区获得性感染的发病率为1.75%，医院获得性感染的发病率为2.68%。常见的感染真菌为念珠菌属，其次是曲霉属。真菌感染风险因素包括免疫抑制状态以及近期胸腔或腹腔侵入性操作，治疗真菌感染常需要长疗程的毒性抗菌剂，恶性肿瘤患者并发真菌性脓胸者6周内死亡率高达34%。此外，某些地域流行的感染疾病（如寄生虫感染和类鼻疽病）可引起胸膜感染，为诊断和治疗带来挑战。

由结核病和复发性细菌性肺炎的证据外推，HIV筛查可作为胸膜感染的常规检查。目前实践中，胸膜液真菌培养可用于已知恶性肿瘤和免疫功能低下的患者。

宁按：Difficult to treat infection是治疗领域的永恒主题。这里不仅仅是说耐药，广义上真菌、结核、诺卡菌、HIV、肿瘤等都是导致难治的原因。HIV常规检查，值得重视。

抗生素使用疗程和策略：

抗生素治疗胸膜感染的疗程尚无随机对照试验的证据。治疗策略通常从肺脓肿推断得出，根据临床、生化和影像学反应，一般共识认为抗生素治疗至少3周。

初始静脉注射抗生素5-7天通常是为抑制初始全身炎症反应，虽然没有专门针对胸膜感染的研究证据，但从其他深层感染的治疗证据来看，延长初始静脉注射给药疗程似乎不会有额外获益。

在实践中，较长的抗生素疗程用于院内感染或手术干预后的感染，但存在一些特殊情况，如全肺切除术后感染间隙，证据表明这些情况不应作为标准脓胸处理，可能需要早期胸外科手术干预。

监测治疗反应：

评估监测成人胸膜感染的治疗效果需更重视胸水的影像学评估及生化指标（placing greater weight on radiological assessment of pleural drainage and biochemical response）。C反应蛋白（CRP）可作为评估治疗反应的有效指标，它具有低成本和易获得性。此外，在一些单中心小样本研究中，降钙素原（PCT）对于监测治疗效果时优于CRP。但需更大规模的前瞻性试验来明确PCT在监测胸膜感染进展中的作用。而尽管影像学改善常作为评估治疗效果的指标，但与临床应答相比，影像学异常的完全消退通常会延迟。在目前实践中，住院治疗和早期反应主要以临床和生化参数为指导，建议随访时间点为2~4周，以观察早期治疗是否有效；8~12周，以确保影像学完全改善。

宁按：radiological assessment of pleural drainage 原文如此。这里没有提到微生物学评估。严格来说，治疗反应评估应该包括微生物学评估。这是国内的薄弱环节。

问题3：在成人胸膜感染中，预测需要胸腔穿刺引流的最佳诊断参数是什么？

生化指标：

胸水PH值仍然是胸水引流的最佳预测参数，其他的生化指标也用于评估其区分需要引流的复杂肺炎旁胸腔积液（CPPE）和单纯肺炎旁胸腔积液（UPPE）的能力。血清CRP>200mg/L联合胸水葡萄糖<3.3mmol/L可使诊断特异性高达98%。研究发现，胸水CRP对于区分CPPE和UPPE具备与胸水PH、葡萄糖相似的诊断效能。目前尚无证据表明血清PCT及胸水PCT的诊断作用。

影像学：

作者认为，胸水B超是胸膜感染初步评估、临床决策和引导定位穿刺诊断的最佳影像学工具。根据目前的证据，TF成员对于存在分隔、透声性差和积液量较大的胸腔积液倾向于胸水引流。区分CPPE和UPPE的CT表现包括壁层胸膜增厚、对比度增强、胸膜外脂肪衰减增加、胸膜分离征（即增强、增厚的脏层和壁层胸膜被聚集的胸腔积液分隔）、多腔形成、出现微小气泡及胸腔分隔。在目前的实践中，如果在胸水引流后48小时仍存在胸膜感染脓毒症，增强CT扫描(在静脉「胸膜」期)可以帮助发现引流管位置异常、肺脓肿、邻近的膈下脓肿和支气管胸膜瘘。

区分胸膜感染与恶性胸腔积液：

由于胸水生化的非特异性（恶性胸腔积液和胸膜感染的胸水均可能出现低PH和低葡萄糖水平），使得恶性胸腔积液（MPE）患者胸膜感染的诊断较为困难。相比于CRP，PCT对于区分胸膜感染与非感染性胸腔积液特异性较高，但仍缺乏充分的证据。在目前的实践中，对于MPE患者倾向于早期使用抗生素，然后进行密切观察。

胸腔引流管管径：

充分的证据表明，胸膜感染的初始引流应采用小孔径胸引管（12-14F），常规生理盐水冲关可保持胸引管畅通。通常避免使用小于12F的胸引管，以尽量减少堵塞和移位的风险。

所有病例都需要胸腔穿刺引流吗？

保守治疗：

回顾性研究表明少量的胸腔积液（胸正位片上胸腔积液小于5cm或CT平扫上小于2.5cm）患者仅使用抗生素治疗而不引流液体可以获得满意的疗效，尽管我们建议密切随访。

门诊处置/重复胸腔穿刺：

过去，重复胸腔穿刺抽液是胸膜感染的一线治疗手段，系统综述提示重复胸腔穿刺抽液的治疗成功率为76%。其优势包括：患者不需要受胸腔穿刺置管的束缚，每次抽吸可以针对不同的部位，并且有可能进行门诊处置，降低住院时间和成本。但目前尚缺乏RCT数据支持它作为一线选择，其相关的医疗资源利用率和重复操作并发症的潜在风险尚未得到研究。

留置胸腔引流管和胸膜感染：

对于复发性或慢性胸膜感染患者，特别是那些肺不张和无法手术的患者，留置胸腔引流管（IPCs）可能是一种有用的治疗策略。留置胸腔引流管可能导致导管相关蜂窝组织炎，穿刺部位感染、隧道感染以及IPCs相关胸膜感染。多中心回顾性研究发现，IPC相关胸膜腔感染发生率仅为4.9%，并且不与患者的免疫抑制状态相关。但IPC留置的时间越长，感染风险越高，IPC相关感染通常发生在置管6周左右。其感染的控制通常只需要口服抗生素（3-4周），并将导管连接在水下密封瓶保持持续引流，而无需拔除IPC。在极少情况下，例如接受全身化疗治疗或胸水感染引起脓毒症，可能需要考虑外科干预。

问题4：胸腔介入治疗现状

MIST-1研究是迄今为止最大的成人胸膜感染RCT研究，结果显示，对于标准治疗失败的胸膜感染患者，胸腔内注射链激酶没有改善预后。另一项RCT研究显示，单药应用组织型纤溶酶原激活物（TPA）与尿激酶相比在死亡率、外科手术转诊率方面无差异。目前，无证据支持纤溶酶或DNA酶单药治疗胸膜感染。

MIST-2 RCT研究显示，TPA联合DNA酶（以下简称胸膜内纤溶酶联合治疗 IET）可改善患者预后，并明显降低外科转诊率。

充足的证据表明延迟治疗与不良预后相关。基于此，TF成员将IET作为初始抗生素和胸水引流治疗失败的「拯救性」治疗手段，建议在标准治疗48小时内启动以减少外科转诊可能。但目前尚缺乏头对头研究。

IET剂量和给药频次：

根据随机对照试验数据，方案为10mg TPA+5mg DNA酶 每天两次，连接治疗3天，回顾性研究提示，低剂量方案：5mg TPA+2.5mg DNA酶 每天两次，连续三天可能同样有效。每天一次给药，每次增加给药剂量可能也是一种给药方式。

IET安全性和并发症：

IET常见的并发症为出血和疼痛，抗凝药物的使用，增加的RAPID评分，高血尿素氮水平和低血小板水平是出血的风险因素。疼痛是IET最常见的并发症，常需要使用止痛药物。

胸腔内盐水冲洗治疗：

当IET治疗或手术不适合进行时，可考虑盐水冲洗治疗胸膜感染，方法为：在输液架上挂置一瓶250ml 0.9%生理盐水，并通过与胸引管相连的输液器进入胸腔，夹闭胸引管1小时，然后打开胸引管引流胸水，每日重复三次，连续冲洗三天。

胸腔内抗生素应用：

在目前的实践中，胸膜内抗生素仅用于治疗肺切除术后胸膜感染，而在胸膜感染的常规治疗中无证据。

宁按：显然，这需要循证证据。逻辑上推测，应该是有益的。

问题5：成人胸膜感染中，手术和其他干预措施的作用。

外科手术的作用及手术路径的选择：在成人胸膜感染中，有效的内科治疗减少了胸膜手术的需要，然而，如果出现脓毒症，胸水持续存在或进展到疾病终末期，应进行手术治疗。对于成人胸膜感染的手术治疗，应优先考虑胸腔镜手术(VATS)通路而不是开胸手术。迄今为止的证据表明，如果具备手术指征，应尽早（出现症状的10天内）进行手术转诊以尽可能的改善预后。在临床实践中，TF成员建议在首次胸腔引流的第3天进行手术转诊。在选择成人胸膜感染手术路径时，重要的是确保能够有效的进行胸膜剥脱术从而使肺得到充分的复张。

外伤后脓胸：

在当前的临床实践中，手术治疗仍然是持续性血胸和创伤后脓胸患者的一线治疗;然而，对于手术风险较高的患者，可考虑采用包括胸腔内注射纤溶剂在内的内科治疗。

内科胸腔镜：

如果有成熟的局部麻醉胸腔镜技术、胸外科手术和麻醉支持，TF成员会考虑将内科胸腔镜作为手术风险高的高龄或虚弱患者多分隔胸膜感染的一种治疗选择。

胸膜残腔和肺切除术后脓胸处置：

肺切除后的胸膜感染是一个专科领域，从诊断的角度来看总是需要外科的参与。如果肺切除术后出现脓胸，通常的做法是行胸腔穿刺置管引流并进行支气管镜检查以确定支气管胸膜瘘（BPF）的有无。在目前的实践中，在术后早期和适合再手术的患者中，首选再手术治疗，即组织瓣填塞封堵支气管胸膜瘘，对于出现较晚、持续性BPF或不适合进一步手术的患者，大多数TF成员认为胸廓造口开窗引流术（OWT）±胸腔内真空辅助闭合术（VAC）是较好的选择。

问题6：在成人胸膜感染中，危险分层和结局预测指标的作用是什么。

不良预后的临床预测指标：RAPID评分是第一个专门用于胸膜感染的预后风险模型，可以用来预测胸膜感染患者3个月死亡率，但是RAPID评分暂时不能用于指导临床决策的指定。未来需要更多的前瞻性研究来进一步评估RAPID评分在指导治疗手段选择中的安全性和有效性。RAPID评分高风险人群30天死亡率接近30%，1年死亡率接近50%。

附表2 RAPID评分表

放射学参数：

由于缺乏大型前瞻性研究，目前用于预测临床预后的放射学参数较少。影像学上提示多分隔胸腔积液可能提示需要更积极的治疗手段，例如胸腔介入治疗或手术。CT上提示支气管胸膜瘘与不良预后相关。胸膜增厚和坏死性肺炎是IET治疗失败的风险因素。

微生物学：

胸水培养阳性证实与胸膜感染患者高死亡率、较长的住院时间和不良手术预后相关。细菌模式和1年生存率之间的相关性是最近最大的胸膜感染细菌学宏基因组学分析的主要结果之一。厌氧菌和咽峡炎链球菌组（咽峡炎链球菌、中间链球菌、星群链球菌）感染提示较好的预后。金黄色葡萄球菌的存在或优势与较低的存活率有关，而肠杆菌科的优势与较高的死亡风险有关，可能是因为对抗生素更具耐药性。鉴于金黄色葡萄球菌最近发现是最常见的分离病原，而且无论是在何种研究或环境中，甲氧西林耐药金葡的患病率都在增加，大多数TF成员都会选择在该患者群体中尽早升级（earlier escalation）治疗和警惕性随访（vigilant follow-up）。

宁按：原文是肠杆菌科。不是肠杆菌目。

新的标志物：

相较于传统标志物，胸水可溶性尿激酶纤溶酶原激活物受体（suPAR）可以更准确地预测胸膜感染患者是否需要有创性治疗。对于其预测效能，仍需要前瞻性研究加以佐证。

总结：

最近更新的胸膜感染流行病学数据显示，胸膜感染发病率总体呈上升趋势。大量的微生物学研究使我们对胸膜微生物群和胸膜感染的病原机制有了更清晰的认识。例如，胸水中较高丰度的厌氧菌可能是通过吸入或血行传播。除了胸水pH值，还需要不断努力改进诊断方法。现在有大量证据表明，IET是安全有效的。外科手术仍然在胸膜感染的治疗中起着至关重要的作用，VATS的治疗效果值得相信，早期转诊仍然是一个优先考虑的问题。迄今为止，RAPID评分仍然是唯一一种经外部验证的风险分层模型，已证明可以预测胸膜感染患者的预后。建议将该工具纳入未来的研究，以确定其在临床实践中的效用。

宁按：「厌氧菌血行传播」，还是需要证据。一般理解，来自呼吸道，不是来自血行播散。

原文出版信息：Bedawi EO, Ricciardi S, Hassan M, Gooseman MR, Asciak R, Castro-Añón O, Armbruster K, Bonifazi M, Poole S, Harris EK, Elia S, Krenke R, Mariani A, Maskell NA, Polverino E, Porcel JM, Yarmus L, Belcher EP, Opitz I, Rahman NM. ERS/ESTS statement on the management of pleural infection in adults. Eur Respir J. 2023 Feb 2;61(2):2201062. doi: 10.1183/13993003.01062-2022. PMID: 36229045.

这里对摘要和部分正文进行翻译。强烈建议阅读原文，再好的翻译也不如原文阅读。版权归原作者和原杂志社所有。

作者简介

王一民

就职于中日友好医院 国家呼吸医学中心 呼吸中心呼吸与危重症医学科；兼任武汉市金银潭医院呼吸与危重症医学科主任 ；中华医学会呼吸病学分会 (CTS) 与美国胸科医师学院 (ACCP) 认证PCCM专科医师；中国医师协会呼吸医师分会青年委员会委员；中国医疗保健国际交流促进会临床微生物与感染分会常委；主要投身于呼吸系感染和新发突发呼吸道传染病临床诊治工作，参与卫健委抗菌药物科学管理、流感防控等工作。主持并参与重大专项3项，北京市科委重点攻关项目2项，医科院创新工程1项，发表SCI论文9篇，最高影响因子12.2（ERJ）。

杜思思

中日友好医院, 呼吸与危重症医学科二部, 医师；教育经历：(1)2017-09至 2020-07, 首都医科大学, 内科学（呼吸系病）,博士；(2)2015-09至 2017-07, 天津医科大学, 临床医学, 硕士；(3)2010-09至 2015-07, 天津医科大学, 临床医学, 学士；研究方向：呼吸道感染与呼吸道微生物组；科研与学术工作经历（博士后工作经历除外）：(1)2020-08 至 今, 中日友好医院, 呼吸与危重症医学科, 医师；发表SCI论文：2篇。

翻译：杜思思、王一民（中日友好医院）；审校：宁永忠（北京市垂杨柳医院）、鲁炳怀（中日友好医院）

本文转载自订阅号「京港感染论坛」

原链接戳：【规范与指南】2023 ERS/ESTS声明：成人胸膜感染的处置

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

责编：Jerry