编前语

近日，李时悦教授、董宇超教授牵头编撰《肺癌免疫治疗呼吸介入临床应用白皮书》（下文简称《白皮书》），其中提到，介入呼吸病学已成为肺癌综合管理中不可或缺的一环，介入技术与免疫治疗相结合有望优化当前NSCLC诊疗路径。那么，作为肺癌新兴诊疗手段，介入技术如何NSCLC诊疗中发挥作用？目前的应用现状如何？还有哪些需要改善和提升的地方？

CTS 2023期间，《呼吸界》记者专访了中华医学会呼吸病学分会介入呼吸病学学组组长李时悦教授、在介入领域多有建树的叶贤伟、柯明耀教授，三位专家将对介免联合相关问题进行全方位、立体的分析解答。

李时悦教授：介入技术对肺癌的诊断、治疗和并发症处理等各个环节发挥了重要作用

首先，介入技术是诊断肺癌的主要手段。随着技术的发展，目前综合各种新的介入技术，经气道介入诊断周围型肺癌的阳性率可以达到90%以上，已有研究显示可以与经皮介入诊断的阳性率相媲美。

其次，对于介入技术在晚期 NSCLC 诊疗中发挥的作用，李时悦教授首先提到：介入技术在晚期肺癌综合治疗中一直非常重要。第一，晚期肺癌可能出现气道狭窄，介入技术是综合治疗中主要的技术之一；第二，晚期肺癌治疗过程中，若通过各种治疗仍然效果不佳，临床医生还需重新活检，明确病理组织细胞类型、基因是发生改变，以及有关的免疫抑制点，如PD-1/PDL-1是否有改变，从而调整治疗方案，因此通过活检技术能够为晚期非小细胞肺癌患者提供更多精准的治疗方案；第三，介入技术在晚期肺癌治疗导致的相关肺部并发症方面也具有非常重要的作用。例如，患者出现肺部弥漫性病变，到底是感染还是免疫损伤引起的？可以通过介入技术进行活检或局部治疗等处理；合并感染时，介入技术也可以作为诊断和治疗的措施之一；第四，周围型肺癌患者，对不合适、不愿意手术治疗的患者，介入局部消融治疗已成为重要的治疗选择，大量的临床经验已显示了其安全性、可行性和有效性，已成为介入学界非常重视的热点，可以预见，未来的介入消融将在肺癌的治疗中发挥更加重要的作用；第五，也就是这次这次白皮书讨论的重点，目前已有基础研究已临床探索及实践中发现，介入治疗可以对局部肿瘤细胞杀死的同时，暴露肿瘤的抗原，对免疫治疗可以起到增效、协同的抗肿瘤作用，这也是未来需要关注的临床热点。

因此，介入技术以及各种诊疗技术不断出现，对晚期肺癌的诊断、治疗和并发症处理等各个环节都发挥了非常重要的作用。介入技术除对肺癌的早期诊断发挥主要的作用外，在肺癌的综合治疗中，可以协同其他治疗方案提高疗效，提供更多的精准治疗方案、监测和综合治疗肺癌治疗引起的相关并发症，提高晚期肺癌患者的生活质量等。

这次《白皮书》也希望基于现有的研究基础及临床实践经验，探讨如何进一步把介入技术与免疫治疗相联合，即通过介入治疗促进肿瘤抗原的暴露，激活或调节免疫系统功能，与免疫治疗发挥协同、增效作用，使晚期肺癌的治疗取得更好的疗效。

对于应用现状如何，有哪些需要改善和提升的地方，李时悦教授认为，目前“介免联合”的应用刚开始起步，有关的循证医学依据尚不充分，然而，从临床实践和基础研究结果来看，它非常值得我们关注和重视。

因此，希望这次《白皮书》提出这个理念后，大家会结合临床实践案例和经验总结，找到适合场景，重点推进，以期为临床晚期肺癌的治疗提供更多的选择。

叶贤伟教授：介入和免疫治疗联合能解决哪些问题？临床应用场景从诊治两方面举例

叶贤伟教授主要就临床最受关注的诸多问题进行了解答——免疫治疗在晚期 NSCLC 临床实践中有哪些亟待解决的问题？「介免联合」能帮助解决其中哪些？

叶教授认为，首先，近几年免疫治疗在临床上取得了良好的循证学依据，在肺部肿瘤尤其是晚期肺部肿瘤领域取得了较好的效果，但大家也注意到，免疫治疗并非治疗的唯一选择，而且免疫治疗也可能导致不良反应或治疗效果不佳的情况，例如，有些肿瘤患者单一的免疫治疗无法带来确切疗效，需要与化疗或抗血管生成治疗结合的治疗效果才会更好，目前有许多循证学依据更支持联合的治疗方案。

第二，在免疫治疗过程中，可能出现不良反应或并发症。或许会出现「某些部位肿瘤有所好转，但另一部位出现新肿瘤病灶」的情形；而且，在肿瘤患者的临床治疗过程中，也可能出现基因突变。

对于介入治疗和免疫治疗来讲，两者相结合可以解决一些问题，但也并非全部。正如李时悦教授所提，目前仍处于探讨阶段，需要更多的循证学习和临床资料来进一步说明。

在免疫治疗过程中，如果结合支气管镜介入治疗，在肿瘤的诊断或治疗方面可以起到联合作用。例如，在免疫治疗的患者可能出现药物引起的肺部间质性改变，但与肿瘤的淋巴道转移有时难以区别。在这种情况下可以借助支气管镜介入治疗加以鉴别。

同时，有些部位的病灶如果在免疫治疗后改善不佳，甚至增大，可以采用支气管镜介入治疗，如进行消融治疗使原发病灶明显减少，更有利于免疫治疗疗效。

关于「介免联合」的临床应用场景，叶教授分别就诊断和治疗两方面进行了举例：第一，诊断问题，可以选择介入方法的有：对免疫治疗导致的肺部间质纤维化和淋巴道转移有时很难区分时；如果有些病变组织经过治疗后仍然在发展，需要取相应组织进一步明确是否有新的基因突变；或在原肿瘤部位可能出现了炎症反应或感染。

第二，治疗方面。对于原发病灶较大或治疗效果欠佳的患者，可以进行介入治疗，包括经气管镜、经皮穿刺，进行局部消融或微波治疗；另外，在肿瘤患者的免疫治疗中，可能出现肿瘤或痰液阻塞气道、危及生命情况，此时介入技术进行相应处理，对患者的生活质量及后期治疗有很大帮助。

柯明耀教授：重点在于免疫治疗与呼吸介入紧密结合能否实现1+1＞2的效果

近些年，长生存数据令不少临床医生聚焦，介入治疗与免疫治疗协同能否进一步让患者获益？柯明耀教授对此谈到：肺癌免疫治疗确实增加了晚期肺癌的生存时间，特别是许多研究中提示，很多病例能够达到5年甚至7年以上的生存，但我们的追求是「没有止境」的，希望肺癌的生存期能够越长越好，尽管免疫治疗效果不错，但仍有其限制，因此，如果我们通过其他方法来提高疗效、增加生存期是很好的选择，介入治疗是目前较为认可的手段。

晚期 NSCLC 介免强强联合的研究探索正在逐步开展中，对于目前印象最深刻的进展以及对未来的期待，柯教授认为：近年来，不仅肺癌相关领域，在介入医学等领域，大家都非常重视如何通过介入提高肺癌疗效，许多介入技术提高抗肿瘤免疫功能得到了广泛认可。理论上，大家认可这种方法可以增加免疫治疗疗效，遗憾的是，尽管这方面的研究已经做了不少，但较为成熟的高级别证据的数量还很少，在真实世界中，现在拥有的证据主要是低级别的、回顾性、个案的。

关于临床应用现状，柯教授也进行了阐述和分析，他认为：我个人看法，介入诊断在肺癌免疫治疗中应用得很成熟了，哪些肺癌患者适合做免疫治疗？基本都要通过介入进行活检、确定病理分期，甚至进行基因检测或免疫指标检测，筛选出相对合适的病例；还包括肺癌分期，有时也需要通过介入诊断技术来确定。另一方面，有些晚期肺癌患者可能遇到大气道狭窄等问题，必须通过介入来处理病变、改善患者的生活质量，才有条件进行免疫治疗，如单免或联合化疗等，以上观点已经相当成熟、得到大家的广泛认可，目前，最大的期待是介入治疗和联合免疫治疗来提高整体疗效。

柯教授认为介入治疗具有促进抗肿瘤免疫的功能，如果将这种抗肿瘤免疫功能与全身免疫治疗结合，可能取得更好的效果。理论上可以这样推测，一些基础研究也证实了这是可行的，现在最需要的是在临床上能否真正体现出来，目前循证医学证据相对不够丰富、级别较低。因此如果未来有更高的循证医学证据，应用空间将会很大。大家对此非常期待。目前，在对晚期肺癌患者进行免疫治疗时，我们可以针对个案进行联合介入治疗，如冷热消融等，观察其整体控制效果是否更好。

柯教授还谈到，《白皮书》将肺癌免疫治疗与呼吸介入紧密结合，重点在于关注当前热点，如两者联合治疗能否实现1+1＞2的效果，这才是最主要的目的。目前，一些内容看起来充满希望、能够引起大家的兴趣，但证据不够充分、临床不敢轻易使用。如果有《白皮书》和文献指导、介入学组牵头发表的看法，有些单位和医生相对会更敢作为。

李时悦教授总结

《白皮书》将为免疫治疗非小细胞肺癌提供很多思路和经验，现在肺癌已经成为一种「慢性病」，有很多治疗手段，但很多治疗手段在后期可能因为耐药等各方面原因导致效果不佳。因此，在使用「介免联合」方法时，我们希望不仅能充分利用各种现有方法的优势，还能发挥协同作用，从治疗角度为晚期非小细胞肺癌提供更多思路和力量，真正能够达到「非小细胞肺癌是慢性病」的目标，使患者拥有更好的生活质量和更长的生存期。因此，我们希望免疫治疗可从这方面进行更多探索和研究，并期望未来能够有更好的研究结果来为肺癌的治疗提供更多循证医学证据。

专家介绍

李时悦

主任医师、教授，博士生导师；广州医科大学附属第一医院 呼吸与危重症医学科主任；广州呼吸健康研究院   副院长；国家呼吸医学中心 副主任；主要研究方向：介入呼吸病学、干细胞与再生医学；中华医学会呼吸分会  副主任委员  介入学组 组长；中国装备协会呼吸病学专委会 主任委员；中国医师协会内镜分会 常委；广东省医学会呼吸分会 主任委员；世界支气管病学和介入肺脏病学协会（WABIP）前任理事；主持国家重点研发计划、国自然项目等。获得“全国创新争先团队奖”、广东省科技进步奖特等奖核心成员、“中国优秀呼吸医师”、广东省医学领军人才。

柯明耀

教授，主任医师；厦门医学院附属二院呼吸病医院执行院长；厦门医学院呼吸疾病研究所所长；厦门市呼吸中心主任；中国医药教育协会介入微创呼吸分会主委；中国医师协会呼吸内镜专委会副主委；中国医药教育协会介入微创治疗专委会副主委；中国医师协会呼吸分会介入工作委员会委员；中国抗癌协会肿瘤微创与个体化治疗专委会副主委；福建省医师协会呼吸医师分会副会长；厦门市医学会呼吸病学分会主委；厦门市呼吸内科质控中心主任；专业擅长：肺癌诊断及内科治疗、支气管镜介入诊疗、胸部肿瘤的经皮介入治疗等。

叶贤伟

医学博士，博导，普渡大学访问学者；贵州省人民医院呼吸与危重症医学科、内科教研室及内科规培基地主任；中华医学会呼吸病学分会委员；中国医师协会呼吸内镜工作委员会常委；中国控烟协会呼吸分会常委；贵州省医学会变态反应学分会主任委员；贵州省医学会结核病学分会副主任委员；贵州省医学会呼吸病学分会副主任委员；贵州省呼吸疾病医疗质量控制中心执行主任；贵州省呼吸内镜培训基地主任；贵州省基层呼吸疾病防治联盟执行主席。

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

采写编辑、责编：Jerry