一、病史简介

患者，男性，33岁，甘肃人，近年居于上海，2023-08-15入住中山医院感染病科。

主诉：发热咳嗽2周余，伴咳黄痰2天。

现病史：  

2023-08-01 劳累后出现发热，Tmax 39℃，伴咳嗽咳痰，痰少，白色，否认腹痛腹泻。

2023-08-03 外院新冠核酸阴性，予以阿奇霉素 0.25g qd，次日热退，5天后停药。

2023-08-11 再次发热，Tmax 39℃，再次口服阿奇霉素 0.5g qd，无效，出现咳黄绿色脓痰。

2023-08-14 就诊我院发热门诊，查WBC 9.85X10^9/L，N 72.2%，CRP 85.5mg/L， PCT 0.08ng/ml, ALT/AST 57/27U/L，肾功能、D-二聚体正常，甲、乙流和呼吸道合胞病毒RNA均阴性，新冠核酸阴性；胸部CT平扫：右下肺及左舌段弥漫斑点影，右肺门附近见实变，内有空洞。为明确肺炎病因08-15入我院感染病科。 

既往史：特异性皮炎10年余，间断服用依巴斯汀抗过敏，控制可。

二、入院检查(2023-08-15)

体格检查

T：37.7℃　P：120次/分 R：20次/分 BP：118/76mmHg。神清，双肺未及明显干湿罗音，心律齐，心前区未闻及杂音，腹软无压痛，双下肢不肿。

入院化验

血常规：WBC 9.34X10^9/L，N 79.5%

血气分析（未吸氧）：pH 7.45，PaCO₂ 34mmHg，PaO₂ 94mmHg

炎症标志物：CRP 162.8mg/L，ESR 87mm/H，PCT 0.09ng/ml

生化：ALT/AST 53/35U/L，Alb 45g/L，肌酐 78μmol/L

T-SPOT.TB：0/0（阴性/阳性对照：0/270），隐球菌荚膜抗原、G试验、GM试验EBV/CMV-DNA均阴性

自身抗体：ANA、ANCA均阴性

辅助检查

心电图：窦性心动过速。

三、临床分析

病史特点：青年男性，劳累后发热咳嗽2周余，伴咳黄痰2天。新冠核酸阴性，起病时口服阿奇霉素有效，但口服5天后停药，之后又出现发热伴咳嗽咳痰，口服阿奇霉素无效，查CRP、ESR升高，血白细胞不高，肺部CT示双肺多发炎症。综合目前资料，考虑诊断如下：

1、社区获得性肺炎：患者急性起病，有发热、咳嗽等表现，胸部CT示两肺炎症，应考虑社区获得性肺炎。可能的病原，包括细菌类如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌；非典型病原体类，如支原体、衣原体、军团菌；以及呼吸道病毒，如流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、新冠病毒等。CT示两肺广泛炎症、血白细胞不高、起病时口服阿奇霉素有效，考虑非典型病原体可能大，但CT显示右下肺背段有空洞性病灶、后期出现黄痰、再次口服阿奇霉素治疗效果不佳，似乎不支持非典型病原体。明确病原学诊断，需进行细菌培养、血清学或分子诊断技术。

2、结核感染：肺结核常见的CT表现为小结节、斑片状或团块样、树芽征和空洞，多见于双肺上叶，低热、盗汗等为典型结核中毒症状，常规抗感染治疗效果不佳。该患者表现为高热伴咳嗽咳痰，肺部CT示右肺下叶空洞，为结核好发部位，结核不能排除，需完善抗酸杆菌涂片、结核培养、XPERT-TB、mNGS、甚至支气管镜检查等明确病原学诊断。

四、进一步检查、诊治过程和治疗反应

2023-08-15 查血培养及血NGS。

2023-08-16 考虑右下肺空洞病症结核或其他特殊感染可能，行支气管镜检查：各叶段支气管管腔通畅，未见狭窄或新生物，于右下叶背段行灌洗及TBLB肺活检；并EBUS行7组淋巴结TBNA。

2023-08-17 肺组织、灌洗液涂片找细菌、真菌、抗酸杆菌阴性，Xpert-TB阴性。肺组织及纵隔淋巴结初步病理：（右下背）镜下为支气管壁及肺组织，部分区鳞状上皮化生，肺泡间隔增宽，纤维组织增生，部分区机化，较多淋巴细胞、浆细胞浸润及组织细胞反应，倾向炎症性病变，待组化；（7组淋巴结）血凝块中见挤压伤的淋巴细胞浸润。

2023-08-17 血mNGS（08-15采样）：检出肺炎支原体核酸序列2条。考虑肺部感染系肺炎支原体引起的可能性大，予左氧氟沙星0.5g qd ivgtt抗感染。

2023-08-18 痰多重PCR（08-17采样）：肺炎支原体阳性。

2023-08-18 痰mNGS（08-16采样）：检出肺炎支原体核酸序列12511条；

2023-08-18 起体温平，咳嗽咳痰、头痛症状好转。出现皮疹，结合既往病史，皮肤科会诊考虑特异性皮炎，予依巴斯汀抗过敏；

2023-08-19 肺泡灌洗液ｍNGS：检出肺炎支原体核酸序列3726条；肺组织mNGS（08-16采样）：检出肺炎支原体核酸序列5550条。

2023-08-20 血肺炎支原体IgM抗体>1：320。

2023-08-20 肺组织、肺泡灌洗液细菌、真菌、曲霉培养阴性。血培养（8-15送检）：阴性。

2023-08-21 肺组织病理组化及特殊染色：炎症性病变，未见肉芽肿病变，特染未见阳性菌。

2023-08-22 患者体温平，咳嗽咳痰好转，胸闷缓解，复查血常规：WBC:5.73×10^9/L，N:47.5%；炎症标志物：ESR:57mm/H，hs-CRP:3.9mg/L，PCT:<0.02ng/ml，较入院时明显好转，胸部CT：双肺炎症部分吸收。予出院，改为左氧氟沙星片 0.5g qd口服抗感染。

出院后随访：

2023-08-29 门诊复查血常规：WBC:7.99×10^9/L，N:55.5%；炎症标志物：ESR:45mm/H，hs-CRP:3.6mg/L，PCT:0.04ng/ml；肝功能：ALT/AST: 171/64U/L。予以保肝对症，继续左氧氟沙星0.5g qd po抗感染。

2023-09-01 门诊复查肺部CT：两肺炎症较8-22片进一步吸收好转。

体温变化

炎症标记物变化

五、最后诊断与诊断依据

最后诊断

肺炎支原体肺炎

诊断依据

青年男性，劳累后发热伴咳嗽咳痰2周余。查CRP、ESR升高，血白细胞不高，胸部CT：双肺多发炎症。痰培养阴性，呼吸道标本（咳痰和肺泡灌洗液）mNGS检出大量肺炎支原体核酸序列，血肺炎支原体IgM抗体>1：320，予左氧氟沙星治疗后症状好转，复查胸部CT示病灶大部分吸收，右下背段空洞消失，残留少许纤维病灶，故诊断明确。

六、经验与体会

肺炎支原体感染全年均可发生，发病率往往在夏季升高，并在秋末或冬季达到高峰。近期我国支原体肺炎的发病明显上升，尤其是在广东、福建等南方地区与去年同期相比上升比较明显。支原体肺炎每3至7年会有一个流行高峰，今年支原体肺炎患者多于往年，符合该疾病的流行特点。关于支原体肺炎高发的报道也引起了民众的担心。近半年来全国各地肺炎支原体感染率显著升高或者说卷土重来，也可能过去 3 年疫情防控使得未接触过肺炎支原体易感人群大大增加，并导致罕见严重疾病和肺外表现增加。因此我们应该持续监测，尽早发现肺炎支原体感染，并能及时做出反应，进行适当的管理。

支原体肺炎通常为轻度和社区获得性，典型的影像学表现为支气管壁增厚或小叶中心性结节、磨玻璃样改变，常多肺叶累及，少数可伴胸腔积液、淋巴结肿大。常见于既往体健的年轻患者，全年散发，在南方好发于夏秋季节。主要表现为发热伴咳嗽，痰量不多；也可引起溶血、皮疹、中枢神经系统累及等呼吸系统外表现。该患者青壮年男性，肺炎以双侧肺叶多发斑片状、团片状病灶，右肺下叶为著，符合支原体肺炎表现，但右下背段病灶实变伴空洞，结核或其他病原体感染不能除外，且该患者口服阿奇霉素无效，需考虑对大环内酯类耐药的肺炎支原体或合并其他细菌感染可能。大环内酯类药物无反应性肺炎支原体肺炎（macrolide -unresponsive MPP，MUMPP）是指经过大环内酯类抗菌药物正规治疗72h，仍持续发热，临床征象及肺部影像学无改善或呈进一步加重的肺炎支原体肺炎。原因与肺炎支原体耐药、异常免疫炎症反应以及混合感染等有关。临床及时识别MUMPP更有利于早期有效的治疗，减少重症和后遗症的发生。该患者及时行支气管镜检查和病原学检测，排除混合感染可能，且左氧氟沙星治疗有效，预防了重症和后遗症的发生。

尽管使用分子诊断和其他微生物学检测方法进行广泛评估，仍仅有一半的CAP病例可以确定病原体。既往肺炎支原体的实验室诊断主要依靠血清学检测，要求恢复期血清样本IgG滴度是急性期的4倍。由于需要在急性期和恢复期（约4周后）均进行血清学检测，这种方法通常不实用，且特异性低。所以，血清学检查仅在无法实施分子检测时用作替代，或作为分子检测的辅助检查。肺炎支原体无法通过革兰染色或传统技术培养被发现，故核酸检测对其诊断具有重要价值。核酸检测包括传统的DNA扩增试验（PCR）以及目前广泛使用的二代测序，敏感性和特异性可达到90%。本例患者痰液、BALF及肺组织mNGS均检出大量支原体核酸序列，且痰多重PCR肺炎支原体阳性，IgM和IgG1周后均>1:320，总体说来，具有非常典型的肺炎支原体感染的实验室检测特点。

参考文献 

[1] Meyer Sauteur PM, Chalker VJ, Berger C, Nir-Paz R, Beeton ML; ESGMAC and the ESGMAC–MyCOVID study group. Mycoplasma pneumoniae beyond the COVID-19 pandemic: where is it? Lancet Microbe. 2022 Dec;3(12):e897. 

[2] Moffett BS, Lee S, Woodend K, Sigdel B, Dutta A. Evaluation of Antimicrobial Utilization in the Pediatric Drowning Population. J Pediatric Infect Dis Soc. 2021 Mar 26;10(2):179-182. 

[3] 中华人民共和国国家卫生健康委员会，儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南（2023年版），中国合理用药探索，2023，20（03）。

[4] Meyer Sauteur PM, Beeton ML; ESGMAC the ESGMAC MAPS study group. Mycoplasma pneumoniae: gone forever? Lancet Microbe. 2023 Jun 29:S2666-5247(23)00182-9. 

作者：方婷婷 金文婷 马玉燕；审阅：胡必杰 潘珏

本文转载自订阅号「SIFIC感染视界」（ID：sific2007）

原链接戳：探案丨青年男性夏日肺炎，会是什么病原体？

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

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