一、病史简介

女性，69岁，江苏南通人，务农，2023-07-21入中山医院感染病科。

主诉：鼻塞3月，发热6周余。 

现病史： 2023-04 下旬患者出现鼻塞，无脓涕、发热等不适，外院诊断鼻窦炎，予头孢菌素抗感染后症状稍好转。

2023-06-06 起发热，Tmax 38.4℃，伴双小腿肌肉酸痛、活动乏力，发热时头晕头痛，热退后可缓解，无咳嗽咳痰、腹痛腹泻、尿频尿急尿痛，无皮疹，无关节痛。当地予头孢菌素、血必净等治疗，热峰稍有下降。

2023-06-26 当地住院查血常规：WBC 16.7×10^9/L，N 84.5%；炎症标志物：CRP 158mg/L，ESR 88mm/H，PCT正常；肝肾功能：ALT/AST 139/65U/L，Scr 70μmol/L，血培养（-）；G试验、GM试验、新冠核酸、EBV+CMV抗体均阴性；尿常规：隐血（+）；心超未见异常；2023-07-01胸部CT：两下肺少许渗出，两侧少量胸腔积液，考虑肺部感染，先后予比阿培南、哌拉西林他唑巴坦抗细菌，更昔洛韦抗病毒。治疗后炎症指标无明显下降，肌肉酸痛波及大腿，行走乏力加重。2023-07-10复查胸部CT：右下肺病灶较前片有进展，WBC 11.3×10^9/L，N 86.9%；CRP 140mg/L，PCT正常；ALT/AST 22/21U/L。2023-07-15予米诺环素50mg bid+伐昔洛韦 0.3g bid治疗，患者仍有低热。

2023-07-21 为明确发热病因收入中山医院感染病科。

既往史： 否认高血压、糖尿病、结缔组织病及肿瘤病史。

二、入院检查（ 2023-07-21入院）

【体格检查】

T：37℃，P：97次/分，R：20次/分，BP：149/85mmHg

神清，精神可，双肺未及干湿啰音，心律齐，各瓣膜区未及心脏杂音，腹软无压痛，双下肢无水肿，各关节无红肿，足背动脉搏动可。

【实验室检查】

血常规：WBC：14.09X10^9/L，N：83.8%，Hb：91g/L，PLT：702X10^9/L；

尿常规：蛋白+，尿隐血+/-，RBC：6/μL，WBC：23/μL，

粪常规正常

炎症标志物：ESR：>120mm/H，hs-CRP：320.6mg/L，PCT：0.32ng/mL，铁蛋白：1069ng/mL，SAA：1130mg/L

生化：ALT/AST：29/23U/L，Alb：35g/L，Scr：196μmol/L，eGFR：22ml/min/1.73m2，K：5.1mmol/L，CK：25U/L，CK-MM：18U/L，LDH：190U/L。

出凝血功能：D-D：2.27mg/L。

心脏标志物：NT-proBNP：1660pg/mL。

T-SPOT A/B：1/0（阴性/阳性对照 0/58）。

病原学检查：血隐球菌荚膜抗原（-），G试验（-），GM试验（-），EBV-DNA、CMV-DNA(-)，新冠病毒核酸（-），甲乙流+呼吸道合胞病毒核酸（-）。

甲状腺功能、肿瘤标志物、免疫固定电泳均阴性。

【辅助检查】

2023-07-21 心电图：正常。心超：各瓣膜及心腔内未见赘生物，LVEF：70%。

2023-07-21 颞动脉彩超未见异常。

三、临床分析

病史特点：老年女性，鼻塞3月、发热6周余，伴肌痛、乏力，进行性加重，血白细胞、ESR、CRP明显升高，PCT正常，尿蛋白+、尿隐血+，血肌酐升高，抗感染后仍有发热，炎症指标无明显下降，患者不明原因发热，鉴别诊断需考虑： 

1、结缔组织疾病：患者发热伴肾脏、鼻窦、肌肉多器官受累表现，抗感染无效，应考虑血管炎等结缔组织疾病可能，可完善自身抗体、肌电图、鼻窦CT等检查，必要时肾穿刺、肌肉活检协助诊断。 

2、感染性疾病：

感染性心内膜炎：患者发热病程长，炎症指标明显升高，BNP、血肌酐升高，需考虑IE可能，外院血培养阴性、经胸心超未见明显赘生物，可进一步完善经食道心超、重复血培养、完善血mNGS加以明确。 

结核分枝杆菌感染：患者较长期发热伴乏力，尿隐血（+），ESR和CRP升高，不除外结核感染累及肾脏可能，但T-SPOT阴性，必要时行CTU检查、尿分枝杆菌培养等，以明确或排除诊断。 

3、淋巴瘤：患者发热抗感染治疗无效，曾因鼻塞诊断鼻窦炎，不除外淋巴瘤累及鼻窦，可完善鼻窦CT、胸腹盆CT、鼻咽镜、浅表淋巴结彩超等，如有病灶可进一步活检明确。

四、进一步检查、诊治过程和治疗反应

2023-07-21 入院后仍有发热，Tmax 38.9 ℃ ，行血培养+血mNGS，予物理降温、抗氧化治疗。

2023-07-22 PET-CT：1、右肺慢性炎性小结节可能，双侧肺门淋巴结非特异性炎症。2、肝脏钙化灶，腹膜后淋巴结炎，子宫肌瘤伴钙化。3、脾脏反应性增生，双肾显像剂积聚。

2023-07-22 自身抗体回报：ANA：颗粒1:100，余均阴性。抗中性粒细胞胞浆抗体：胞质型（-），核周型（+），蛋白酶3：<2RU/mL，髓过氧化物酶：134.6RU/mL。抗肾小球基底膜抗体（-）。

2023-07-23 肾内科会诊：建议肾穿刺。

2023-07-23 风湿科会诊：考虑ANCA相关性血管炎可能大，同意肾穿，明确病理后，若无禁忌可考虑糖皮质激素+环磷酰胺治疗。

2023-07-24 转入肾内科，24h尿蛋白定量回报：尿液总量：600ml，尿蛋白定量：0.47g。尿白蛋白：36.7mg；血mNGS（07-21 采样）：阴性；血培养（07-21 采样）阴性。

2023-07-25 鼻咽镜未见异常。

2023-07-26 行肾穿刺检查，病理诊断：新月体肾炎Ⅲ型，符合MPO-ANCA相关显微镜下多动脉炎肾炎。

2023-07-26 起甲泼尼龙治疗（07-26至07-27：360mg qd，07-28：500mg qd，07-29：240mg qd，07-30：160mg qd，07-31起：40mg qd）；07-31第1次环磷酰胺0.4g qd×2d治疗（累积剂量0.8g）。 

2023-08-01 出院，继续泼尼松30mg qd治疗。

2023-08-15 肾内科门诊随访，出院后未再发热，下肢肌痛缓解，仍有轻度乏力，复查WBC 9.28×10^9/L，N 77.9%；CRP 98.1mg/L；Scr：257μmol/L；24h尿蛋白定量：0.46g；pANCA（+），MPO-ANCA：83.1RU/mL。予泼尼松减量至25mg qd，拟2周后行第2次环磷酰胺治疗。

体温单

实验室检查结果

五、最后诊断与诊断依据

最后诊断

ANCA相关性血管炎（肾、鼻窦）

诊断依据

患者老年女性，慢性病程，主要表现为发热、鼻塞、肌痛，pANCA、MPO-ANCA阳性，血肌酐进行性升高，肾穿刺活检病理示新月体肾炎III型，符合MPO-ANCA相关显微镜下多血管炎，CT示上颌窦软组织影，故诊断ANCA相关性血管炎（肾、鼻窦）。

六、经验与体会

1、本例患者发热，外院考虑肺部感染，但抗感染治疗效果不佳，除考虑病原体未覆盖、抗菌药物耐药等因素外，也需要完善全面检查寻找其他发热病因。对于前者，积极寻找并明确病原体，尽可能获得培养及药敏结果对指导抗感染治疗尤为重要。患者入我科后完善ANCA结果回报阳性锁定方向，患者肾脏受累，血肌酐进行性升高，后经肾穿刺明确诊断。发热病因众多，有时并非单一因素所致，临床需谨慎甄别，本例虽然ANCA相关性血管炎可以解释发热、炎症指标升高，但免疫抑制治疗前仍需排查是否合并感染或存在潜伏感染，在治疗过程中更应时刻警惕并发感染的可能。

2、ANCA阳性与肉芽肿性多血管炎（GPA）、显微镜下多血管炎（MPA）、「肾脏局限性」血管炎（无肾外疾病证据的寡免疫性肾小球肾炎）密切相关，其检测对血管炎诊断至关重要，但也有至少10%的患者为ANCA阴性。此外，抗GBM抗体病、药物、非血管炎性自身免疫疾病、感染也可出现ANCA阳性。有报道在亚急性细菌性心内膜炎及菌血症患者发现ANCA阳性，尤其是cANCA和PR3-ANCA。部分研究发现结核分枝杆菌感染、急性传染性单核细胞增多症、曲霉菌病患者中也可见ANCA阳性。在COVID-19患者及新冠疫苗接种者中，也有新发ANCA相关血管炎的报道，但关联性尚不明确。所以ANCA阳性患者也需甄别原因，有肾脏、肺部或皮肤受累患者可局部活检以明确血管炎诊断。

3、GPA/MPA患者常为非特异性症状，包括发热、肌痛、关节痛、体重减轻等，前驱症状可能持续数周至数月，期间无特定器官受累证据。因此会被误诊为感染、肿瘤或炎症性关节病。GPA/MPA最常累及上/下呼吸道和肾脏。当患者出现全身症状，伴肾脏、呼吸道受累的临床证据时，均应疑诊GPA/MPA，ANCA阳性时更应考虑上述诊断。本例患者反复发热，伴肌痛、乏力，肾功能进行性恶化，pANCA、MPO-ANCA均阳性，最终经肾穿刺病理明确诊断。同时患者有鼻塞症状，CT示上颌窦软组织影，考虑ANCA相关性血管炎累及鼻窦可能大，可治疗随访病灶变化加以明确。

参考文献 

[1] Bossuyt X, Cohen Tervaert JW, Arimura Y, et al. Position paper: Revised 2017 international consensus on testing of ANCAs in granulomatosis with polyangiitis and microscopic polyangiitis. Nat Rev Rheumatol 2017; 13:683.

[2] Mahr A, Batteux F, Tubiana S, et al. Brief report: prevalence of antineutrophil cytoplasmic antibodies in infective endocarditis. Arthritis Rheumatol 2014; 66:1672.

[3] Uppal NN, Kello N, Shah HH, et al. De Novo ANCA-Associated Vasculitis With Glomerulonephritis in COVID-19. Kidney Int Rep 2020; 5:2079.

作者：武渊 金文婷 马玉燕；审阅：胡必杰 潘珏

本文转载自订阅号「SIFIC感染视界」（ID：sific2007）

原链接戳：探案丨发热伴急进性肾功能减退为哪般？

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

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