基本信息、主诉 

陈**，男。61岁，汉族，农民，2018-12-10入院，主诉：肺癌术后5天，呼吸困难2天。

现病史 

患者于北京市某解放军医院拟行鼻部手术，住院期间查胸部CT示左上肺小结节影12.3x17.7mm，内见小泡状透亮影，边缘毛糙、胸膜牵拉，右下肺见小结节影，直径约4.3mm，双上肺小条索影。

于2018年12月5日行右下肺楔形切除及左肺上叶切除术，术中胸腔镜转开胸术。术后患者咳嗽、咳少量淡咖啡色粘痰，自觉胸闷，无发热、寒战。

2018年12月8日晚（术后第三天）出现胸闷加重，心率达100次/分以上，无胸痛咯血、无剧烈咳嗽，无恶寒发热，予对症治疗，症状无明显缓解（具体用药不详）。

外院术前胸部CT（2018-12-2）

术前双肺比较「干净」，主要是左肺上叶结节，有一些毛刺、胸膜牵拉征，考虑恶性的可能性大，因此直接做了手术治疗。

CT：

院外胸部CT 纵隔窗（2018-12-2）

淋巴结无明显增大。

CT：

现病史 

患者12月9日（术后第四天）上午呼吸困难突然加重，意识清楚，颜面口唇紫绀，伴大汗，无胸痛咯血，无发热，循环较稳定。外科手术后突然出现呼吸困难，一般来说首先会怀疑肺栓塞（PE），所以当时也立即完善了相关检查。双下肢静脉彩超示「左小腿部分肌间静脉血栓形成，双下肢深静脉及部分大隐静脉回流通畅」，肺动脉CTA示「肺术后，左上肺动脉缺如，余肺动脉内造影充盈欠佳，右侧肺动脉多发分支似见低密度影，左下肺动脉主干见条形低密度影，皮下广泛气肿、纵隔气肿，左侧液气胸，双肺渗出性改变」，（当时正逢流感季节）甲型流感病毒蛋白抗原：阳性。

患者于当天转入该院ICU，予静点泰能、莫西沙星、氟康唑，口服达菲，皮下注射低分子肝素钙4000IU Q12h及静点甲强龙80mg Qd。经1天治疗，呼吸困难症状略有好转，偶有咳嗽、咳少量淡血性粘痰。请我科会诊，为进一步诊治收入我院。

肺动脉CTA（2018-12-9）

术前，患者的双肺除了结节以外都是比较「干净」的，但是现在可以看到，右肺上叶和右肺下叶都有比较多的小叶间隔增宽以及磨玻璃影、网格影，左肺下叶有些实变影（左肺上叶已经切除）。

CT：

肺动脉CTA（2018-12-9）

左下肺动脉干有较明显的低密度影，考虑是左下肺动脉肺栓塞。

CT：

肺组织病理（外院）

（右下肺结节）楔形切除肺组织：肺不典型腺瘤样增生，伴中央局部间质纤维组织增生及慢性炎，直径0.3cm，周围肺组织多灶状慢性炎、纤维组织增生及炭末沉着。

（左上叶）肺叶切除标本：肺浸润性腺癌，腺泡型约40%，乳头型约30%，实性型约20%，微乳头型约10%，肿物直径1.7cm，镜下距肿物约1cm处见癌组织（镜下最大径约1mm），局部可见淋巴管内癌栓及局灶肺泡腔内癌细胞团，癌组织临近胸膜（镜下<1mm）但未累及，周围肺组织多灶性纤维组织增生伴炭末沉积及慢性炎至胸膜增厚，支气管切缘未见癌组织，支气管旁未查见淋巴结；送检第（7、9组）淋巴结未见癌转移（0/1、0/2）；免疫组化显示肿瘤细胞：TTF-1（+），NapsinA（+），CD34（-），P53（-），Ki-67（10~40%），EGFR（-），PD-1（-），PD-L1（TC+，约60%），ROS1（-），ALK（-），P63（-），D2-40（-），PGP9.5（-），弹力纤维染色阳性。

既往史+个人史+家族史 

既往史：慢性鼻炎病史2年。

个人史：吸烟30年，平均4支/日，未戒烟。否认饮酒史。

否认家族遗传病史。

入院查体 

生命体征：T 37.0℃，P 116bpm，RR 20/min，BP 220/100mmHg。

发育正常，营养良好，急性病容，自主体位，神志清楚。

桶状胸，左侧胸壁于第3肋间隙左锁骨中线外2cm处留置胸引管；左侧胸壁第5肋间隙腋前线处留置胸引管；左侧胸壁可见长约20cm手术瘢痕，右侧胸壁可见长约10cm手术瘢痕。双侧前侧胸壁可及握雪感。

双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音，未及胸膜摩擦音。

心率116次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及杂音及额外心音。

腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音4次/分。

双下肢轻度对称可凹性水肿。无杵状指（趾）。

入院诊断

> 急性间质性肺炎？

I型呼吸衰竭

> 静脉血栓栓塞症

急性肺动脉血栓栓塞症（中危组）

左下肢肌间静脉血栓

> 原发性支气管肺癌（腺癌 左上肺 T1bN0M0 I 期）

左肺上叶切除术后

右肺下叶楔形切除术后

皮下气肿 纵隔气肿

左侧液气胸

> 甲型流感病毒感染

> 慢性鼻炎

入院后首先进行常规检查  

血气分析（无创呼吸机的情况下，FiO2 0.65）：pH 7.45，pCO2 50mmHg，pO2 79.4mmHg，HCO3- 32.3mmol/L，BE 6.6mmol/L，Lac 1.2mmol/L。

血常规：WBC 17.43x10^9/L，N% 91.5%，L 0.44x10^9/L，HGB 117g/L，PLT 186x10^9/L。

尿常规：血 330/ul，红细胞 1611.4uL，红细胞 290.1HPF。

血生化：ALT 127IU/L，AST 68IU/L，TBIL 10.2μmol/L，ALB 32.8mmol/L，LDH 636IU/L，CK 74IU/L，BUN 8.77mmol/L，SCr 55.3μmol/L，K 4.8mmol/L，Na 141mmol/L。

凝血功能：PT、APTT正常，D-Dimer 2mg/L，FDP 11.14ug/ml，Fib 8.91g/L。

心梗四项：NTproBNP 2018pg/ml。

首先患者的PE诊断明确，但是PE不会引起肺间质病变，那么间质病变是什么原因引起的？因此，我们进行了一些筛查，先要除外感染，所以先完善了感染指标。

感染指标 

血GM试验 0.59（<0.5）。血G试验、T-spot 阴性。多次血培养阴性。

BALF（2018-12-11）细菌涂片、真菌涂片、抗酸涂片、Gene-Xpert、细菌培养、真菌培养、病毒核酸（甲流、乙流、腺病毒、呼吸道合胞病毒）、GM试验、CMV、PCP均为阴性。

导管头细菌培养 阴性。

尿液细菌培养 阴性。

免疫相关指标 

抗核抗体谱+血管炎抗体谱+类风湿关节炎抗体谱：阴性。

免疫球蛋白+补体：正常范围。

蛋白电泳：白蛋白 48.4%（55.8-66.1%），α1球蛋白 11.7%（2.9-4.9%），α2球蛋白 15.8%（7.1-11.8%）。

T细胞亚群（2018-12-17）：N 510cell/ul，CD3+ 425cell/ul，CD3+CD4+ 360 cell/ul（380-1208），CD3+CD8+ 73 cell/ul。

淋巴细胞亚群（2018-12-24）：N 430cell/ul，CD3+ 302cell/ul，CD3+CD4+ 214 cell/ul，CD3+CD8+ 83 cell/ul；NK 71cell/ul；B细胞亚群B2 14.6%（1.45-9.49%）。

KL-6 498U/ml（<500）。

全都是阴性。

肿瘤相关指标 

CEA 14.26 ng/ml（<5）；CA125 95.83U/ml（<35）；NSE 23ng/ml（<16.3）；CYFRA21-1 9.61ng/ml（0-3.3）；

余均正常。

支气管镜（2018-12-11） 

各叶段开口通畅，支气管黏膜光滑，未见充血水肿，气管镜下多叶段内可见少量白色粘稠痰液。

由于患者还有液气胸，所以对胸水进行检查。

胸水化验 

胸水常规（2018-12-12）：外观 血性；黎氏试验 阳性；细胞总数 满视野；有核细胞 120mm³，单核51.0%，多核49.0%。

胸水生化（2018-12-12）：总蛋白定量 15.2g/L，ADA 8U/L，LDH 459IU/L，GLU 8.69mmol/L，CL 109mmol/L 。

胸水真菌涂片、抗酸涂片、Gene-Xpert均为阴性。

那么，入院后如何开始治疗？

首先完善病原学检查，除外感染。由于入院时血象明显升高，所以考虑有感染的情况，于是亚胺培南+奥司他韦抗感染治疗。

但是针对肺间质病的情况，首先明确的是PE不会引起间质性病变，其次是甲流有阳性，但是影像学又不是典型的甲流影像，何况在我院复查时，不仅甲流为阴性，所有病原学检查均为阴性，这种情况下，我们考虑间质病是肺癌术后出现的急性间质性肺炎。

所以进行激素冲击治疗：2018-12-12（入院第3天）开始甲强龙500mg*3d，同时给予呼吸支持：无创呼吸机辅助通气，S/T 模式：IPAP 8cmH2O，EPAP 4cmH2O，FiO2 0.65。

入院后感染指标情况：

入院前3天，血象较高，经过抗感染治疗后血象逐渐下降，刚入院时的PCT轻度升高，后来也逐渐下降。12月12日开始使用激素冲击治疗，所以后来血象再次升高，但是PCT一直都是比较正常的情况。

入院一周后复查胸部CT：

HRCT（2018-12-16）：左下肺开始出现一些网格影；颈部、纵隔/双侧前侧胸壁气肿，左侧少量气胸，左侧少量胸腔积液；左肺下叶炎性病变；右肺间质性改变较前进一步加重，并出现蜂窝样的改变。

影像学的变化：

术前CT（12-2）可以看到双肺比较干净，没有任何间质性改变；但是在术后第4天（12-9），右肺出现明显的网格影、小叶间隔增宽；一周后（12-16），间质性病变出现进一步加重。

再来看看血气分析：

患者刚入院时氧合指数122.2mmHg，但是随着入院后病变的进展，氧合指数进行性下降。12月17日（入院一周后），我们已经给予患者无创呼吸机吸纯氧，但是PaO2也只有66.4mmHg，勉强维持，而且患者还有明显的气肿、气胸的情况。

在这种情况下，我们继续使用无创呼吸机可能难以维持氧合了。那么考虑气管插管？但这位患者已经使用500mg的激素冲击治疗，很明显是免疫抑制的情况，如果插管后，如何预防VAP？

于是我们决定给予患者使用清醒ECMO，2018-12-17开始 VV-ECMO +HFNC/NPPV 支持治疗。

患者入院初期治疗情况

从入院第3天开始给予3天500mg/d的甲强龙，然后降到80mg/d，维持10天，之后减到40mg/d。同时给予抗感染治疗，尤其是在使用激素后，我们给予预防性的抗细菌、抗真菌、抗病毒治疗。

入院一周后影像学又发生了怎样的改变？

入院一周后病情进行性加重，但是在第二周病情有所改善，12月31日的胸片已经很「清楚」了。

复查胸部 CT（2019-1-2）：

左肺术后改变，左侧液气胸较前吸收好转，双肺间质性肺炎较前好转，右侧少量胸腔积液。

转归

2019-1-2夹闭ECMO 气源，HFNC 吸氧40%，2小时后复查血气分析：pH 7.44，pCO2 42mmHg，pO2 103mmHg，Lac 1.6mmol/L；

2019-1-3撤离 ECMO；

2019-1-10转出 ICU；

2019-1-20好转出院。

出院一个多月后随访（2019-3-1）：

影像学较前进一步吸收。左肺及右肺下叶术后改变，大致同前。左侧胸腔积气现已消失，胸腔积液略减少，双肺间质性炎症，较前减少。

讨论要点

1、我们治疗时，考虑患者是肺癌术后的急性间质性肺炎——术前肺部很干净，仅为单纯的小结节，但是术后出现急性间质性病变。这种情况不是我们遇到的第一例，文献上也查到了相关资料，所以我想听听各位老师的经验。

2、关于激素治疗的剂量。我们给予了500mg的激素冲击。对于这类患者，500mg的剂量是否过大？还是240mg或者160mg就足以？

3、另外，清醒ECMO在免疫抑制患者中的应用。因为免疫抑制患者很容易继发院感，尤其是VAP，那么对于这种患者，如果能够避免插管，对于院感的预防应该会有比较好的改善。

专家介绍

吴小静

主治医师，医学博士，毕业于北京大学医学部，现就职于中日医院呼吸与危重症医学科。2014年9月进入 PCCM 培训体系，2018年6月通过全国PCCM 结业考试。熟练掌握呼吸与危重症基础理论及各项支持技术，包括严重呼吸衰竭的诊治、呼吸支持、呼吸机管理、血流动力学管理、CRRT、ECMO 等。主要研究方向为重症肺炎的诊治及发病机制。