前言
感染性心内膜炎的主要致病菌是草绿色链球菌,其次是金黄色葡萄球菌,同时有少量的肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌等,病原学的诊断对于感染性心内膜炎的诊疗尤其重要,本例中患者血培养结果为长奈瑟氏球菌,究竟是污染菌还是致病菌呢?
临床病史资料
患者:男性,36岁,因「反复发热50天,咳嗽、咯痰1周」于2019年3月27日入住华西医院感染科。
患者于50天前受凉后出现发热,体温未测,伴畏寒、寒战,口服药物后好转(具体不祥),但症状间断反复,最高体温39℃,无头昏、头痛、咽痛、咳嗽、心累、气促、尿频、尿痛等,曾使用「小柴胡、头孢」等治疗,但症状仍反复且发热无明显规律,1周前出现咳嗽、咯痰,白色泡沫痰,于外院住院治疗1天,具体检查结果及用药不详,为进一步诊疗,门诊以「发热待诊」收入感染科。
患病以来,体重下降约3kg。既往史:一般情况良好,否认肝炎、结核及其他传染病史,否认手术史。
入院查体
T:36.4℃,P102次/分布,R20次/分,BP80/56mmHg。神志清楚,急性病容,心界不大,心律齐,二尖瓣区可闻及杂音,双肺未闻及杂音。
辅助检查
本院2019-2-28 甲乙型流感抗原检测阴性,免疫全套、ANCA、TORCH试验IgM抗体、CMV-DNA、EB-DNA阴性。外院2019-3-26胸部CT:1.右肺上叶前段小结节,考虑炎性结节。2.双肺下叶少许慢性炎性灶。3.心包中量积液。2019-3-27心脏彩超:二尖瓣前叶稍强回声团,考虑赘生物(请结合临床,建议治疗后复查),左房增大,左室收缩功能测值正常,舒张功能正常,心包积液(少量)。初步诊断:发热待查:感染性心内膜炎可能性大。
入院后治疗情况
入院后患者最高体温40℃,先后给予左氧氟沙星,哌拉西林他唑巴坦,头孢曲松联合万古霉素联合抗感染,奥司他韦抗病毒治疗。经治疗后,患者发热症状明显好转,于4.7日转入心脏行主动脉瓣及二尖瓣机械置换术+心脏表面临时起搏导线安置术,术后继续抗感染治疗。
辅助检查
2019-3-30心脏彩超:心瓣膜病,二尖瓣脱垂、穿孔继发反流(中度),左室收缩功能测值正常,心包积液少量。增强CT:双肺感染,心包积液,双侧胸腔少量积液。
实验室检查
呼吸道13项病毒检测:乙型流感病毒阳性,生化白蛋白21.5g/L,HIV抗原抗体复合检测、丙肝抗体、梅毒螺旋体抗体、乙肝表面抗原、G试验、GM试验、TB-IGRA阴性。
白细胞数(参考范围3.5-9.5×10^9/L)、中性粒细胞数(参考范围1.8-6.3×10^9/L)、C-反应蛋白(参考范围<5mg/L)、PCT(参考范围<0.046ng/mL)、白介素(参考范围0~7pg/mL)变化趋势如下图:
【图一】白细胞和中性粒细胞数变化
【图二】CRP和白介素-6变化
【图三】PCT变化
细菌学检验
2019-3-27行血培养,于18:42和23:40分别各采集 2 套外周血送培养,共4套血培养送检,4套血培养的需氧瓶分别于放入培养箱后22小时32分、1天9小时25分、19小时38分、20小时8分报阳,厌氧瓶均阴性,涂片染色可见革兰阴性球杆菌,转种血平板,35℃,5%CO2培养,24h后血平板上可见1~2mm、淡黄色、圆形、半透明、光滑、反光、边缘整齐、黏稠小菌落,经培养质谱鉴定后为长奈瑟氏球菌属某些种,分值1.915,氧化酶 阳性,触酶阴性,按一般阴性杆菌上VITEK2-Compact GN卡鉴定为杀蛙气单胞菌,鉴定可信度95%。经16S rRNA 序列分析法测定为长奈瑟氏球菌硝酸盐还原亚种(Neisseria elongate subsp.nitroreducens strain),测序结果如下:GGTTAGGTAGTCGTATAGCGTGATCCTGGGTCAGGAGGGCGTAACAAGGTAGCCCGTAATGCCGTGAGAGTGGCGAACGGGTGAGTAATATATTGGAACGTACCGGGTAATGGGGGATAACCAATCGAAAGATTGGCTAATACCGCATACGCTCTGAGGAGGAAAGCAGGGGACCTTCGGGCCTTGCGTTATTCGAGCGGCCAATATCTGATTAGCTAGTTGGTGGGGTAAAGGCCTACCAAGGCGACGATCAGTAGCGGGTCTGAGAGGATGATCCGCCACACTGGGACTGAGACACGGCCCAGACTCCTACGGGAGGCAGCAGTGGGGAATTTTGGACAATGGGCGCAAGCCTGATCCAGCCATGCCGCGTGTCTGAAGAAGGCCTTCGGGTTGTAAAGGACTTTTGTTAGGGAAGAAAAAGGAGCGGTTAATACCCGTTTCTGTTGACGGTACCTAAAGAATAAGCACCGGCTAACTACGTGCCAGCAGCCGCGGTAATACGTAGGGTGCGAGCGTTAATCGGAATTACTGGGCGTAAAGCGAGCGCAGACGGTTACTTAAGCAGGATGTGAAATCCCCGGGCTCAACCTGGGAACTGCGTTCTGAACTGGGTAGCTAGAGTATGTCAGAGGGGGGTAGAATTCCACGTGTAGCAGTGAAATGCGTAGAGATGTGGAGGAATACCGATGGCGAAGGCAGCCCCCTGGGATAATACTGACGTTCATGCTCGAAAGCGTGGGTAGCAAACAGGATTAGATACCCTGGTAGTCCACGCCCTAAACGATGTCGATTAGCTGTTGGGCAGCTTGACTGCTTTAGTAGCGTAGCTAACGCGTGAAATCGACCGCCTGGGGAGTACGGGTCGCAAGATTAAAAACTCAAAGGAAATTT。药敏结果采用K-B法,参照脑膜炎奈瑟球菌判断标准,对美罗培兰、复方新诺明、头孢曲松、氯霉素敏感。2019-3-29送检的2套血培养均未报阳。痰培养(标本不合格)、痰真菌培养、痰查抗酸杆菌未见异常。
【图四】血培养直接涂片镜下×1000
【图五】血平板菌落形态
【图六】纯培养革兰染色×1000
讨论:目前一般医院单套送检,可能会被当做污染菌处理,严重影响诊疗
感染性心内膜炎是由病原菌感染心脏内膜表面引起的,血培养阳性是确诊感染性心内膜炎的重要依据,能为临床用药提供依据。
文献表明,细菌性心内膜炎主要致病菌是草绿色链球菌,其次是金黄色葡萄球菌,同时有少量的肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌,除此之外,一些少见的细菌,包括HACEK群细菌、沙门菌、纤毛菌属、真菌等都可以引起感染性心内膜炎,较多的感染性心内膜炎有先天性心脏病、风湿性心脏病等心脏基础疾病或心脏介入等病史。
本病例中,患者病程长,心脏超声提示心脏赘生物,考虑感染性心内膜炎,经血培养后确诊,但该病例培养细菌为长奈瑟氏球菌,四瓶血培养均为此菌,可除外污染,长奈瑟菌所致感染的病例国内报道甚少,目前国内只有两例,未有该菌引起其他疾病的报道。国外作为个案报告也较少。
感染性心内膜炎血培养送检要求,对于怀疑感染性心内膜炎的患者,应在发病12~24h内从不同的静脉抽取3套血培养,每套至少间隔1h。24h内仍报告阴性者,或者治疗期间患者发热或没有好转还应再采集2套血培养,全部培养一共5套。
长奈瑟氏球菌(Neisseria elongata)属于奈瑟菌属,从人体分离的大多数奈瑟菌被认为是健康者口咽部和鼻咽部黏膜共生定居的细菌,长奈瑟氏球菌同样也是口咽部的正常菌群。但在少数情况下可引起败血症、骨髓炎和感染性心内膜炎。1969年Bovre和Holten1首次对该菌进行了描述,直到1983年Simor和Salit才报道了该菌的潜在致病性,主要见于牙科手术后及介入性心血管操作后。
长奈瑟氏球菌有三种亚型,分别为硝酸盐还原亚种,长亚种、解糖亚种,硝酸盐还原亚种为主要的致病亚种。该菌为专性需氧菌,在巧克力平板上为灰棕色,光滑,半透明,直径1~2mm,干燥,像黏土一样黏稠。
奈瑟氏球菌种大多革兰染色为革兰染色双球菌,氧化酶阳性,触酶阳性,而长奈瑟氏球菌为革兰阴性球杆菌,氧化酶阳性,触酶弱阳性或阴性,易与金氏杆菌相混淆,该菌氧化酶阳性,触媒阴性,文献资料显示可通过生化反应鉴别,金氏杆菌分解葡萄糖产酸,硝酸盐产气(+),而长奈瑟菌不分解葡萄糖产酸(解糖亚种除外),硝酸盐产气(-)。我国之前报告的两例分离菌株按一般的革兰阴性杆菌在 VITEK-2Compac用GN鉴定卡,结果错误鉴定为解脲寡源杆菌(鉴定可信度 97%)和杀蛙气单胞菌(鉴定可信度 98%);其中一例用苛养菌鉴定卡鉴定为为长奈瑟菌(鉴定可信度97%),一例用Bruker MS质谱鉴定为长奈瑟菌(分值1.901),最终两例用16 SrRNA分子生物学方法测序结果为长奈瑟菌。
在该案例中,长奈瑟氏球菌虽然为人体口咽部的正常菌群,但是在口咽部以外的地方尤其是血液中分离到此菌,应该引起检验人员的重视,血培养规范的送检至关重要,患者一天内共送检4套血培养,需氧培养均为该菌,可除外污染,但目前一般医院单套送检,有可能会被当做污染菌处理,严重影响患者的诊疗。此外,该菌的鉴定比较困难,较多的医院没有时间飞行质谱,如果采用梅里埃的GN卡,可能会出错。再次,检验科微生物室与临床的沟通也很重要,当一些特殊的感染培养出少见的该部位致病菌时或者血培养中出现某些部位的正常菌群时,更应加与强临床的沟通。
参考文献
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作者:龙小平、戴仲秋、谢轶 - 四川大学华西医院;审阅:刘颖梅 - 中日友好医院、王占伟 - 北京大学人民医院