患者，女， 47岁，主因「咳嗽咳痰6天，胸闷2天」，2018年1月28号入院。

病历摘要

现病史 

6天前受凉后出现咳嗽，咳白色粘痰，伴咽痛、头痛、纳差，口服「双黄连口服液、维C银翘片、甘草片、阿莫西林胶囊、咳特灵」效果差；4天前出现发热，体温最高38.3℃；2天前开始胸闷气短，活动后呼吸困难，休息后可改善，于当地诊所输注「清开灵」等药物（具体不详），效果差，症状逐渐加重；1天前当地县医院诊治，查胸部CT提示双肺多发斑片状炎性改变，为进一步转入我科。

既往史 

垂体瘤微创术后20年，术后绝经。否认高血压、糖尿病、心脏病病史，否认手术外伤史。无烟酒等不良嗜好。

入院查体 

T 37.4℃；P 110次/分；R 30次/分；Bp 108/70mmHg；SPO2：40%（面罩吸氧 6L/分）。

神志清楚，口面发绀，咽部粘膜充血，扁桃体无肿大。双肺呼吸音粗，中下肺散布湿罗音，无胸膜摩擦音。心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏未触及，脾脏未触及，四肢活动自如，四肢肌力、肌张力未见异常，双侧Babinski征阴性。

辅助检查 

血常规：WBC 7.04×10^9/L，HGB 131g/L，N% 84.90%，N 5.98×10^9/L，PLT 153×10^9/L；L 0.94×10^9/L；L% 13.40%。

血气分析：PH 7.450，PCO2 43mmHg，PO2 38mmHg，LAC 1.30mmol/L，SPO2 75%，BE8.20，OI 84mmHg。

血凝指标：PT 11.7sec，INR 1.00，APTT 27.1sec，FIB 4.28g/L。

生化：CK 63U/L，CK-MB 15U/L，K 3.69mmol/L，Na 138.6mmol/L，Scr 64.9umol/L，Bun 6.93，CRP 167.03mg/L，BNP<100pg/ml，D-D0.43ug/ml，PCT 0.19ng/ml。

入院时胸部CT：双肺多发磨玻璃影，考虑以间质性病变为主。

ARDS诊断标准（柏林定义）

①轻度：200mmHg<PaO2/FiO2≤300mmHg，PEEP或CPAP≥5cmH2O； 

②中度：100mmHg<PaO2/FiO2≤200mmHg，PEEP≥5cmH2O；

③重度：PaO2/FiO2≤100mmHg，PEEP≥5cmH2O。

初步诊断

①急性上呼吸道感染 ②重症肺炎 ③急性呼吸窘迫综合征（中-重度） ④Ⅰ型呼吸衰竭

总结病例特点

患者，中年女性，既往体健；以咽痛，咳白粘痰，发热＞38℃为主要表现，快速进展；白细胞计数正常，淋巴细胞计数下降；胸部CT提示双肺多发磨玻璃影；季节性；病原学：病毒可能性大，细菌不排除。

诊治经过

（1）奥司他韦胶囊 75mg 2次/日口服；

（2）亚胺培南西司他丁针抗感染；

（3）无创机械通气；

（4）乌司他丁针抗炎；

（5）丙球应用；

（6）化痰等药物应用及对症支持治疗。

入院后第2日：

体温最高38.3℃。持续无创机械通气 SPO2波动在40～77%之间。

复查血气：PH值7.512；氧饱和度44～50%；二氧化碳分压39.9mmHg；氧气分压22.3mmHg；实际碳酸氢根31.2mmol/L。氧合指数：37 mmHg。

呼吸道九联检：乙型流感病毒IgM(+)  柯萨奇病毒IgM(+)。

给予机械通气治疗，初始模式 PCV FiO2100%，PEEP 12cmH2O。俯卧位通气；镇痛镇静；控制液体策略。

胸片对照：较前对比，双肺透亮度明显在增加，渗出减少。

入院第7天，患者氧合明显改善，气促减轻。

入院后第8日：

心跳骤停，经心肺复苏治疗，复查血钾6.73mmol/L。给予床旁血滤治疗。患者此后出现全身多脏器功能损害，休克，尿量偏少，持续床旁血滤治疗。

入院后第10日：

患者再次出现心跳停止，给予心肺复苏等一系列抢救措施后，病情难以逆转，最终于入院第12日抢救无效死亡。

临床感悟

1、如果早期应用奥司他韦可能会改善预后，重症患者延迟应用依然有效。

2、死亡原因不排除病毒感染引起心肌功能受损（心肌酶正常）。从呼吸的角度来看，患者症状改善得益于奥司他韦，俯卧位通气，液体控制策略等综合治疗效果。

季节性流感或禽流感都有一定的病死率，其中重症和危重症流感病死率高。但如何减少流感患者并发症、降低流感患者的住院率以及死亡率呢？

根据研究数据表明，绝大多数患者均错过奥司他韦48h最佳治疗时间窗，重症流感抗病毒治疗的时间都是偏晚的，平均是一周左右。在《流行性感冒诊疗方案（2018 年版修订版）》和《流行性感冒抗病毒药物治疗与预防应用中国专家共识(2016)》中均提及，流感患者一旦发病，应尽快开始进行抗病毒治疗，理想状况是症状出现48小时内开始。越早启动抗病毒治疗的临床获益越大，避免流感患者发展成重症 [1，2]。

• 临床研究显示，奥司他韦可使流感患者病程缩短30%，病情严重程度减轻38% [3]，与未使用抗病毒药物者相比，使用奥司他韦死亡风险降低19%；若在发病48小时内使用，病死率可降低50% [4]。
• 2015年一项回顾性成人流感的随机、安慰剂对照、双盲试验研究显示，奥司他韦治疗时所有症状缓解时间缩短21%（p<0.0001），可以显著降低患者出现并发症风险，降低并发症发生率44%，奥司他韦可显著降低患者住院率63% [5]。
• 一项包含29234例H1N1感染的住院患者研究分析显示，与发病2在内使用奥司他韦相比，发病5d内每延迟1d使用，病死率的相对危险度增加1.23 [6]。

参考文献 

[1]流行性感冒诊疗方案（2018 年版修订版）

[2]流行性感冒抗病毒药物治疗与预防应用中国专家共识(2016)

[3]TreanorJJ, Hayden FG, Vrooman PS, eta1.Efficacy and safety of the oral neuraminidase inhibitor oseltamivir in treating acute influenza:arandomized controlled trial[J] .JAMA, 2000, 283(8): 1016-1024.DOI:10.1001 /Jama.283.8.1016

[4]Muthuri SG, Venkatesan S, Myles PR, et al. Effectiveness of neuraminidase inhibitors in reducing mortality in patiente admitted to hospital with influenza A H1N1 pdm09 virus infection:ameta analysis of individual participant data[J]. Lancet Respir Med,2014,2(5);395-404.DOI;10.1016/S2213-2600(14)70041-4.

[5]回顾性研究总体获益The Lancet,Published online January 30, 2015

[6]抗流感病毒药物的回顾、现状和展望，中华流行病学杂志2018年8月第39卷第8期

作者介绍

罗松平

副主任医师，开封市中心医院EICU。河南省医师协会重症分会感染学组委员，河南省医院协会重症分会委员，河南省开封市医学会急诊学会委员。

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