患儿，男，2岁，主因「全身浮肿4天，少尿3天」，XX年11月30日入院。

病例摘要

现病史 

患儿于入院前4天无明显诱因出现全身浮肿，以上眼睑为主，无肉眼血尿，家长未予以特殊处理。3天前尿量减少，4-5次每日，具体尿量不详，伴有乏力，呕吐3次，呕吐物为胃内容物，无头晕、头痛，不伴发热，无咳嗽、流涕，无抽搐。就诊于当地医院，给予对症处理（具体不详），患儿上述症状未见缓解，为进一步诊治，来我院就诊，以「浮肿原因待查」收住。病程中患儿无喘息、呼吸困难，无盗汗、乏力，无昏迷、抽搐等症状。纳食、睡眠可，大便正常。

既往史 

平素健康，无传染病及接触史，无手术外伤史，无药物过敏史。

个人史 

第一胎，第一产，孕40周，出生体重2.95kg，未规律添加鱼肝油及钙剂。

家族史 

父母体健，无家族遗传病史。

体格检查 

体温：36.9℃，心率：120次/分，呼吸：30次/分，体重13kg，头围：47cm，身长：97cm，血压：90/58mmHg。发育正常，营养良好，反应可，肌张力正常，查体欠合作。全身及眼睑浮肿，以上眼睑为主，咽部稍充血，两肺听诊呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律整齐，心音有力，心前区未闻及明显杂音。双肾区无叩击痛，双下肢轻度浮肿。

门诊实验室检查 

血常规：白细胞：5.6×10^9/L ; 血红蛋白：150g/L ; 血小板计数：303×10^9/L ; 淋巴细胞百分比：31.4%；中性粒细胞百分比：61.2%。

住院后实验室检查 

血生化：Alb18.3g/L，Ch：9.64mmol/L，LDL-Ch：5.32 HDL：2.51；

尿常规：蛋白3+ 潜血+ 镜检：RBC 0-2/HP。

初步诊断：

肾病综合征

诊断依据

1.于入院前4天无明显诱因出现全身浮肿，以上眼睑为主，无肉眼血尿。

2.入室生化：白蛋白18.3g/L，总胆固醇：9.64mmol/L，尿常规：蛋白3+。

总结病例特点：

患儿，男，2岁，既往史、个人史无特殊，于入院前4天无明显诱因出现全身浮肿，以上眼睑为主，无肉眼血尿，入院时查体心肺腹未查及明显异常，全身及眼睑浮肿，以上眼睑为主，双下肢轻度浮肿。入院时实验室检查结果提示低蛋白血症、高脂血症、大量蛋白尿，无实验室感染指标异常，明确诊断肾病综合征。

诊治经过

1、病情变化，措手不及

11月30日-12月5日

患儿精神反应可，心肺查体未见明显异常，浮肿较前有所缓解，双肾区无叩击痛，尿量可，约500-1200ml/d，体温正常，神经系统查体未见明显异常。

治疗：呋塞米、低分子右旋糖酐、口服泼尼松等。

12月6日-12月7日，患儿出现病情变化

精神差，呼吸急促，频繁咳嗽，伴憋喘，血氧饱和度下降，听诊呼吸音粗，可闻及中小水泡音及喘鸣音，无明显诱因出现持续发热，热峰38.7℃，全身轻度水肿。

复查血常规、生化，CRP较前有所升高，达到24.33mg/dl，仍有低蛋白血症，考虑患儿在住院期间发生院内感染。

完善胸片检查，提示双肺纹理增多、增粗，双下肺见片絮状密度增高影，边界模糊，考虑支气管肺炎。

患儿病情进展迅速，呼吸困难明显，鼻导管吸氧下血氧饱和度持续85%以下，P/F指数：209，补充诊断：重症肺炎合并呼吸衰竭。

治疗：予以CPAP辅助呼吸，因考虑院感因素，故予以「泰能」抗感染并予以雾化对症处理，继续口服「泼尼松」。

2、持续恶化，扑朔迷离

12月7日-12月11日，病情未见明显缓解

精神仍欠佳，CPAP辅助呼吸，痰多不易咳出，憋喘明显，无创机械通气呼吸支持及抗感染治疗患儿病情无好转，呼吸困难无缓解，仍有间断发热，热峰39.5℃，全身水肿缓解。

期间积极完善相关病原学检查：

呼吸道合胞病毒IgM抗体（-），腺病毒IgM抗体（-），肺炎支原体IgM抗体（-），肺炎衣原体IgM抗体（-）

患儿父亲有发热、咳嗽等呼吸道症状，自行口服药物治疗，未行相关检查，住院期间患儿父亲陪护患儿，因在流感高发季，故针对患儿出现院内感染的情况，对患儿行流感筛查，连续送检咽拭子标本行抗原核酸检测两次结果均为（-）。

血清流感、副流感抗体检测（-），故暂时未考虑流感，同时复查影像学结果加重，痰培养细菌学结果（+）。结合患儿症状体征、病原学及影像学结果考虑重症细菌性肺炎（肺炎克雷伯菌）、呼吸衰竭，结合药敏实验结果继续应用「泰能」抗感染、呼吸支持、免疫支持治疗，但治疗效果不佳，仍有发热、喘憋、呼吸困难症状。

3、明确病原，柳暗花明

12月11日病情继续恶化

患儿持续CPAP辅助下，精神反应差，呼吸急促，呼吸困难，持续呻吟，伴有喘息，憋喘明显，毛细血管充盈时间延长，肝脏肋下4cm，界清。故立即予以气管插管，呼吸机辅助通气参数：PIP 15cmH2O PEEP 4cmH2O RR 25次/分，FiO2 60%。

呼吸机辅助通气后连续查血气分析，低氧血症、呼吸衰竭在机械通气下得以改善。当日痰液标本（连续标本采集）送省疾控中心结果回报甲型H1N1流感病毒核酸检测（+），继续原抗感染治疗基础上，口服应用「奥司他韦」治疗。

转归

患儿精神反应好转，体温逐渐降至正常12月13日撤离呼吸机，予以CPAP；

12月16日予以鼻导管吸氧，呼吸困难较前明显好转；

12月17日停奥司他韦，同时调整抗生素为头孢曲松钠抗感染；

12月18日停吸氧耐受可；

12月20日正常出院。

最终诊断

1.甲型H1NI流感（危重症）

2.肾病综合征

2.重症肺炎

3.呼吸衰竭

4.心功能不全

通过对此病例的总结及分享以反思诊治过程中的不足

该患儿以「肾病综合征」收住入院，入院后患儿一般情况良好，但在治疗过程中发生院内感染，因肾病患儿可致继发性免疫功能低下且已予以「激素」治疗，故院内感染风险较高。确诊重症肺炎、呼吸衰竭后及时行呼吸支持、抗生素抗感染等治疗，因在秋冬季呼吸道疾病感染高发季且患儿父亲有呼吸道症状，已经考虑可能存在流感，期间反复犹豫是否给予抗流感治疗，但是连续流感筛查结果均为阴性，无实验室依据，同时痰培养结果回报阳性（肺炎克雷伯菌），结合血常规、CRP及胸片结果认为患儿为重症细菌性肺炎，调整应用敏感抗生素治疗，未给予抗流感药物治疗，患儿病情并未得到改善，且不断加重，再次将痰液标本送省疾控中心结果回报甲型H1N1流感病毒核酸检测（+），继续原治疗基础上，口服应用「奥司他韦」抗流感治疗，患儿病情渐好转，得以康复出院。

该患儿在治疗过程中医生依赖流感实验室依据，导致不能及时抗流感治疗，在国内外文献报道中，胶体金免疫层析法快速抗原检测对新型甲型流感病毒的敏感性各不相同，试剂、采样时间以及体内病毒载量等因素都可影响其敏感性，故出现了本文中连续流感筛查结果均为阴性的情况，针对此类情况不应等待实验室确诊结果，而应依据临床表现、流行病学依据尽早给予抗流感治疗，早诊断、早治疗是提高流感治愈率、降低病死率的关键。

国内外针对儿童流感的指南与共识

2017年9月份由美国儿科学会（AAP）发布的最新流感预防与控制建议中推荐对于疑似患者再出现症状48h内即可启动抗病毒治疗而不应等待实验室确诊结果而让患者处于高风险中，推荐的首选药物仍然是口服奥司他韦。

中国儿童流感诊断与治疗专家共识（2015年版）与2016年流行性感冒抗病毒药物治疗与预防应用中国专家共识，都推荐症状开始48h内开始启动治疗，而非确定等待实验室确诊结果，目的为早治疗，以降低流感的危害。

临床感悟

该病例为一例非常典型的实验室检查出现假阴性结果，缺少实验室依据，而临床表现突出，医生纠结是否在无实验室依据的情况给予抗流感治疗，随着病情的不断加重，强有力抗生素治疗效果不佳的情况下及时加用奥司他韦抗流感治疗，使病情得以逆转。

有文献指出临床一半的流感患者的WBC实际上是升高的，而最新版流感诊疗方案中，指明流感重症患者淋巴细胞是下降的，该病例为重症流感病例，血常规以及CRP的结果让医生认为患儿为细菌性感染，结合细菌培养结果也是未给予抗流感治疗的原因。

该病例给本人带来的感悟是流感的诊断一定要流行病学史和病原学检查结合临床症状综合考虑，不能只片面的依赖于病原学检查，早期病原学检测只能作为参考，而非是我们早期给予治疗的依据。流感的诊疗一定要结合流行病学资料，对高度怀疑流感及有并发症高危因素的成人和儿童均应留送病原学标本，在48h内予以经验性抗流感病毒治疗，不能因等待病原学检测而延误治疗！

作者介绍

王卫凯

副主任医师，医学硕士，甘肃省妇幼保健院重症医学教研室主任、院级学科带头人，儿童重症救护中心副主任，美国心脏协会（AHA）基础生命支持培训导师，中国医师协会儿童重症医师分会青年专业委员会委员，发表SCI及国家级学术论文20余篇并主持、参与多项科研工作。

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