编前语

一家三口都是聋哑人、肺结核+中高危肺栓塞……患者无法表达病痛又面临多种困境，经治医生细致敏锐的发现了突破口，其警惕又从何而来？入院后症状好转的转折点在哪？无论是家庭情况还是临床表现，这都是一例非常复杂的病例，哪些思考给我们带来启示？

故事回放

患者男，40岁，于2018-04-22日13时54分入我院消化内科。主诉：中上腹疼痛半月，加重3天。

1+月前诊断「继发性肺结核 双肺 涂阳 初治」，予HRZE抗痨治疗，未规律监测肝肾功。

既往史：无特殊。

个人史：先天聋哑人，电焊工人。

婚育史：已婚，配偶为聋哑人。子女：1女，女儿为先天性聋哑。

家族史：家人体健。否认家族传染病史。

这位患者很特殊，因为他的全家都是聋哑人，无法表达病痛……先看看外院诊疗过程：

半月前（4月7日），中上腹呈阵发性隐痛，伴反酸、干呕——外院住院治疗后无好转。

3天前（4月19日），腹痛加剧，伴发热（最高体温38℃）、心悸、纳差、四肢乏力，肛门停止排气排便——心脏彩超：右房、右室相对性增大，三尖瓣少量反流，估测肺动脉收缩压约32mmHg

转至我院急诊：血气（FIO2 21%）：pH 7.51，PO2 74mmHg，PCO2 21mmHg，Lac 3.7mmol/L

血常规：WBC 14.37×10^9 /L，N 85.5%

血淀粉酶：88U/L，脂肪酶：390U/L。

ECG：阵发性室上速、完右

腹部彩超：胆囊壁稍增厚、毛糙

——维拉帕米静推后转窦律，入住消化科

消化科诊治 

生命体征平稳：T 36.6℃　P 107次/分　R 20 次/分　BP 103/74 mmHg W 50kg

神志清楚，聋哑。皮肤巩膜无黄染，无皮疹，全身浅表淋巴结无肿大。颈软，颈静脉充盈。双肺呼吸音粗，左上肺闻及湿罗音。心界正常。心率107次/分，律齐，心脏未闻及杂音。腹肌紧张，中上腹明显压痛，余腹轻压痛，无反跳痛，墨菲氏征可疑阳性，肠鸣音2～3次/分。双下肢无水肿。

辅助检查 

心肌酶谱： cTNT 0.106 μg/L ↑

NT-pro BNP： 3561 ng/L ↑。

肝功：ALB 32 g/L ，TBil 21.2 μmol/l ，ALT 535 U/L ↑，AST 1065 U/L ↑

凝血象：PT 17.2 s ↑，INR 1.47 ↑，PTA 50.8 % ↓，APTT 45.7 s ↑

D-D聚体 ：15.68 mg/L FEU ↑，FDP 72.3 μg/ml ↑。

血气：pH 7.51，PCO2 24mmHg，PO2 103mmHg，HCO3 19.2mmol/L，FIO2 33%，氧合指数 312。

血淀粉酶、脂肪酶、病毒性肝炎标志物：（—）

C-反应蛋白 >90.0 mg/L ↑，降钙素原 2.20 ng/ml ↑。

症状好转的转折点

由于腹痛（胆囊炎？腹膜炎？）给予头孢唑肟+奥硝唑，2天好转。

入院时，由于肝功损害（药物性肝炎？）停用抗结核药物、进行了保肝治疗，那么下一步如何处理？肺结核？停用抗结核药物、保肝治疗？

请呼吸科会诊 呼吸医生发现了啥

右下肢疼痛，PE：右下肢较左下肢肿胀。呼吸科医生警惕了起来：

疑诊：进行Well’s评分，修正Geneva评分，考虑很有可能是肺栓塞。

确诊检查 

CTPA：右肺动脉干、上叶尖段及前段肺动脉近段、中叶肺动脉近段、双肺下叶肺动脉主要分支、左上肺动脉部分分支多发栓塞。

从CT上看到右心比左心增大。

胸部CT：双肺上下叶多发结节、条索及斑片状影，以左肺上叶明显，伴左肺支气管扩张，考虑感染性病变，建议治疗后复查。

腹部CT：（—）

此次CT：

一个月前CT：

（由此CT也可以看到，进行了一个月的抗结核治疗后，肺部的空洞已经有所吸收和好转，明确了肺结核的涂阳诊断，同时也证明治疗是有效的）

转入RICU并完善床房急诊下肢血管彩超，发现右下肢腘静脉血栓。

心脏彩超：

- 右室壁中下段异常增厚（37*12mm），

- 右房、右室增大，内有回声不均匀，怀疑可能有心室血栓。

- 三尖瓣关闭不全，PASP：49mmHg，和外院的检查结果相比有所升高。

心肌酶谱： cTNT 0.106 μg/L ↑；

NT-pro BNP： 3561 ng/L ↑，两者均显著增高。

临床危险分层：肌钙蛋白、BNP升高、超声及CT示右室扩大

可以得知这是一例中 - 高危的肺栓塞患者。

目前诊断

• 急性肺栓塞（中高危）
• 右下肢深静脉血栓形成
• 右心室异常回声：血栓可能
• 继发性肺结核 双肺 涂阳 初治
• 肝功损害：药物性肝损害、肺动脉高压引起肝淤血？
• 心律失常：阵发性室上性心动过速

当晚就请外科会诊，商讨是否要安置下腔静脉滤网，因为患者家境贫穷、属于没有工作的低保人群，所以家属不太愿意。

针对这样一例复杂病例，我们做了如下思考

1、什么原因造成的肺栓塞？

2、中高危肺栓塞处理——溶栓？抗凝？介入？手术？……？

3、出血风险的评估？

4、是否安置下腔静脉滤网？

5、右心室血栓的处理？

6、抗凝药物的选择：肝功损害、肺结核

7、患者如能好转，尽早出院避免患者花费增加？

8、门诊该怎么进行随访管理？

1、血栓求因：高危因素是什么？

基础疾病——肺结核？肺结核合并肺栓塞虽然少见，但临床上还是要稍加注意，避免误诊漏诊。

电焊工——长时间蹲位？习惯右侧蹲位，所以右下肢有血栓？

肝功能严重损害——是不是凝血机制紊乱造成的？

其他隐匿性疾病——易栓症？

进行梳理

否认血栓家族史

急查PC 43.20 % ↓，PS 28.90 ↓，ATⅢ活性 64.4 % ↓——肝损害、LMWH？

抗心磷脂抗体、LA、血同型半胱氨酸测定、ANA、ANCA：均（-）。

这些并不能解释患者的「全貌」，当时正逢十三五肺栓塞精准治疗——抽了科研用血，希望能够有所发现。

2、中高危肺栓塞的处理

2018年肺栓塞诊治与预防指南 推荐意见：

- 急性中高危PTE，建议先给予抗凝治疗，并密切观察病情变化，一旦出现临床恶化，且无溶栓禁忌，建议给予溶栓治疗【2B】

2018年肺栓塞诊治与预防指南：

- 急性高危PTE或伴临床恶化的中危PTE，若有肺动脉主干或主要分支血栓，并存在高出血风险或溶栓禁忌，或经溶栓或积极的内科治疗无效，在具备介入专业技术和条件的情况下，可行经皮导管介入治疗【2C】

- 肺动脉血栓切除术可作为全身溶栓的替代补救措施，适用于经积极内科或介入治疗无效的急性高危PTE，医疗单位需有施行手术的条件与经验。

这位患者是中高危，按理说就应该抗凝，但发现他的血压不太稳定、心率又很快，还有休克指数的改变——

3、出血风险评估：止血和血栓间的平衡如何把握？

快速消除血栓的负荷，患者可以早些出院，但这位患者有严重的肝功能损害，凝血象是延长的，而且，因为肺栓塞有空洞，科里每年做支气管动脉栓塞治疗大咯血，很多病人有急性肺结核，或者结核造成了肺结构改变，进而导致支气管动脉异常改变——溶栓会不会诱发空洞？从治疗角度来说，溶栓的风险是很大的。

患者除了肺栓塞，还有DVT，当时大腿肿胀，我们不放心，重新检查发现右股静脉到右下肢的血栓，血栓的可能很大，溶栓可是很好的选择？但恶化的中高危+严重肝损，介入？右心室还有血栓……这就不仅是费用高昂的问题了，操作风险也很大。

4、是否安置下腔静脉滤网？

查体发现右大腿肿胀——仅仅腘静脉血栓？

4月25日再次床旁超声显示：右下肢右股总、股浅、腘静脉、胫前后静脉血栓形成。

我们不太主张安滤网，虽然这位患者右下肢 静脉以下DVT、血管外科会诊有安置滤网指征，但在与超声医生交流时，发现下肢血栓有明显的反光，说明不是很新鲜、偏陈旧，至少不少于两星期。

这位患者也没有抗凝的禁忌，所以2018年肺栓塞诊治与预防指南对此也是不提倡的：已接受抗凝治疗的急性DVT或PTE，不推荐放置下腔静脉滤网。

因此暂不安置滤网。

5、右心室血栓的处理

右心血栓可分为3型：

1、A型为游离型漂浮血栓：常与危重PTE合并存在。该型血栓不稳定。

2、B型为附壁型血栓：可以是心腔内原位形成，也可为DVT脱落而来，血栓与心腔附着，脱落风险相对较小。

3、C型少见，为与心腔部分附着的活动性血栓：有潜在脱落并堵塞右心房或有心室流出道的风险。处理前尚需鉴别心脏肿瘤，如黏液瘤等.

这位患者应该是附壁型血栓，对此，应该抗凝、溶栓还是手术治疗？在今年的指南中尚缺乏统一认识，主要根据个体情况来处理：

1、首选超声心动图进行诊断并评估右心血栓的风险，同时鉴别非血栓性疾病【2C】。

2、右心血栓，建议抗凝治疗至少3个月，并定期复查心脏超声，讦估血栓变化和疾病风险【2C】。

3、体积较大的右心新鲜血栓，建议UFH抗凝治疗，如出现血流动力学不稳定，严密监测下，建议行溶栓治疗【2C】。

4、在有技术条件的情况下，建议外科取栓治疗。

- 体积较大的A型血栓；

- 体积较大的C型血栓，并具有潜在堵塞右心房或右心室流出道的风险；

- 骑跨于卵圆孔的右心血栓等【2C】。

关于治疗方案的选择（   ）

A、溶栓

B、抗凝

C、介入手术

D、外科手术

E、随访观察

答案：（B）答案在括号里，选中即可看到。

6、抗凝药物的选择

肺结核——抗结核药物与抗凝药物？

肝功损害——出血风险及药物？

聋哑人——随访和管理？

抗凝药物：LMWH？普通肝素？华法林？DOACs？

肺栓塞合并肺结核方面

未发现利福平对LMWH药物代谢和治疗效果产生影响。

利福平可增强华法林、DOACs 在人体中的代谢从而导致华法林、DOACs 抗凝效果减弱；华法林INR达标时间延长。

肺结核合并肺栓塞患者在抗凝期间需要使用利福平治疗时，建议选择LMWH长期抗凝治疗。

肝功损害方面

传统观念：肝功损害患者具有出血风险，不易形成血栓，自主抗凝作用。

近来，多项研究表明：肝损害患者具有较高的血栓形成风险；高INR不降低血栓形成风险（包括INR>2.2）

促凝因子与抗凝因子间的平衡？

增加：vWF

血栓形成风险增高，Child C级>A/B

肝功能损害程度与推荐

轻度肝功能损害（Child-Pugh A类）：利伐沙班药代动力学仅发生轻微变化；

中度肝功能损害（Child-Pugh B类）：利伐沙班的平均AUC与健康志愿者相比显著升高了2.3倍；

伴有凝血功能异常和临床相关出血风险的肝病患者，包括达到Child-Pugh B类和C级的肝硬化患者：禁用利伐沙班。

抗凝药物的选择（   ）

A、LMWH

C、DOACs

B、华法林

D、普通肝素

答案：（A）答案在括号里，选中即可看到。

（这里需要考虑肝功严重损害时的抗凝安全性、与结核药物相互作用）

7、患者何时出院？

评估 - IP早期转为OP

入院时中危PE（PESI-III），符合低风险标准（PESI-I/II或sPESI=0）时，IP可考虑早期出院进行门诊治疗，即使有肺动脉高压、即使有心脏标志物改变等等。（Grade C）

入院时PESI评分为III时 

= 48小时内PESI评分I/II或sPESI评分0分：适合早期出院

= 复评未转为低风险患者预后不良

——证据级别2+

动态评估 

进行PEPI—48评分、sPEPI—48评分；动态监测肝功；观察有无出血表现。

这位患者在转入后48小时就进行了评分，生命体征：P 98次/分  R 19次/分 BP 99/69mmHg，精神欠佳，PEPI—48 110分（Ⅲ级）、sPEPI—48 1分

8、门诊随访管理——微信、门诊、电话、网络多管齐下

按需复查。每月门诊随访复查胸片或胸部CT，判断治疗效果。

回当地医院继续治疗肺栓塞，继续予以那曲肝素41001U 皮下注射 q12h 抗凝治疗三月，抗凝过程中注意观察有无牙龈出血、鼻腔出血、皮肤瘀斑瘀点、血尿、黑便等出血表现，一旦出现出血表现，及时处理，并每周复査凝血象、血常规、肝肾功，择期复査胸部CTPA了解肺栓塞情况……

9、再入院——

18天后（5-23）出现左下肢疼痛，某三甲医院不收，故于5月30日再次入我院

肝功能正常——调整结核药：利福喷丁、异烟肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺

患者出院后无途径购买低分子肝素，遂自行停用，实际仅2周LMWH，但结果令人欣喜：

心脏彩超：左室顺应性减退。——右室内异常回声消失

CTPA：右肺下动脉后基底段肺栓塞。——血栓吸收好转

CT：双肺斑片影吸收好转

4月：

5月复查：

小结

肺栓塞与肺结核存在相似症状，易被漏诊（尤其当患者出现了颈静脉怒张的时候、二氧化碳只有20几的时候）；

中高危肺栓塞 + 休克指数>1+ 近端DVT ——临床决策；

利福平与华法林、新型口服抗凝药物之间存在相互作用，不建议联用；

肝功损害患者抗凝需评估出血风险，LMWH优于VKA，NOACs存在限制；

住院PTE患者动态评估，早日规范化门诊管理。

对聋哑患者，我们要更耐心的询问和交流、更仔细的查体，规范化流程，以便早期诊断，以及更需要爱心的患者教育，加强院外管理和随访。

参考文献 （可上下滑动浏览）

[1] 肺血栓栓塞症诊治与预防指南，2018，中华医学杂志

[2] Am J Gastroenterol.2009;104:96-101

[3] Chest. 2010;137:1145-1149

专家介绍

陈虹

重庆医科大学附属第一医院 呼吸科副主任；中华预防医学会呼吸病预防与控制专委会委员；中华医学会呼吸病学分会烟草病学学组副组长；中国呼吸医师协会肺栓塞与肺血管病工作委员会委员 等；Thorax中文版副主编、《中华结核和呼吸杂志》通讯编委 等。