研究要点解读

1、本研究通过纳入33项研究的3920例患者，对急性肺栓塞（PE）后不同随访时间点（发病后3个月、6个月、1年）的右心室参数进行了全面的描述，是该研究方向迄今为止规模最大、最全面的荟萃分析。

2、结果显示在长期随访中右心室功能不全（RVD）患病率很高，超过三分之一的PE患者在发病后1年存在RVD。其他右心相关指标（TAPSE、PASP和RV/LV比值）在随访期基本正常。

3、亚组分析显示，在接受充分抗凝治疗的患者中，长期RVD的患病率较低。接受溶栓治疗(全身溶栓或导管介入溶栓组)患者的长期RVD患病率在数值上低于单独抗凝组，但RR值无统计学意义，提示治疗对远期RVD可能存在影响。

4、本研究结果异质性较大，可能与不同研究对于RVD的定义、研究纳入人群的危险分层、治疗方案等差异均有关系，但该结果对提示临床重视PE后远期右心功能转归具有重要提示意义。

5、下一步对远期RVD的危险因素、发生机制、与CTPEH等PE后综合征关系以及治疗方案探索方面亟待开展研究。

8月11日，中日友好医院翟振国教授团队在柳叶刀子刊《eClinicalMedicine》发表了最新系统回顾和荟萃分析《Prevalence of long-term right ventricular dysfunction after acute pulmonary embolism: a systematic review and meta-analysis》。该研究纳入33项研究的3920例患者，发现在长期随访中持续性右心室功能不全（RVD）患病率较高，全面描述了急性PE患者1年内的右心功能、生活状态转归情况，并对重要指标进行了亚组分析，提出在临床实践中应对RVD给予更多的关注。此外，治疗策略可能影响长期RVD的患病率，应识别能够从溶栓治疗中获益更多的患者，改善其预后。

DOI: https://doi.org/10.1016/j.eclinm.2023.102153

图片摘要：急性PE后3个月、6个月、1年以上RVD合并患病率分别为34%、26%和34%

背景

急性右心室功能不全（RVD）是一种由肺动脉急性血栓栓塞导致右心室充盈受损和/或右心室血流输出量减少的综合征，急性RVD是肺栓塞（PE）危险分层的重要指标之一。目前尚无研究描述PE发病后不同随访时间点的长期、全面的右心室形态学、压力和功能参数。因此，本荟萃分析通过纳入近25年间的相关研究，旨在揭示长期RVD（随访至一年及以上）的患病率和描述右心室其他参数特征，并探索与长期RVD相关的潜在危险因素，从而为PE患者的长期管理和改善预后提供线索。

方法

本系统评价和荟萃分析按照Cochrane协作和系统评价和荟萃分析首选报告项目(PRISMA)指南进行(PROSPERO注册号CRD42023433332) 。通过对PubMed、EMBASE和Web of science数据库中1998年1月1日至2023年4月20日发表的论文进行系统的文献检索，进而按照设定的纳排标准选择纳入的文献，使用纽卡斯尔-渥太华量表(NOS)或Jadad量表评估偏倚风险。主要终点包括每项研究不同随访时间点的RVD患病率和右心室的功能参数（采用超声心动或CTPA评价）。由于RVD缺乏统一的定义，因此将RVD患病率区分为报告的RVD（reported RVD）和人为确定的RVD（determinate RVD），功能参数包括三尖瓣环平面收缩偏移(TAPSE)、右心室与左心室直径(RV/LV)比和肺动脉收缩压(PASP)。次要终点包括不同时间点的纽约心功能分级（NYHA）和六分钟步行距离（6MWD）等。使用随机效应模型汇总不同随访时间点(基线、3个月、6个月、≥1年)的RVD患病率、参数值(TAPSE、PASP和RV/LV比值)和功能受限程度以及干预方式与RVD患病的合并风险比(RR)和95%置信区间。采用I² 统计量(范围0-100%)评估研究间的异质性。 在长期随访中，根据PE风险分层进行Meta回归分析，并进行了多组亚组分析以探索高度异质性的来源。 使用漏斗图和Egger检验评估发表偏倚。

结果

最终纳入33篇（3920例患者）评估长期右心室功能的文献，包括29项队列研究（25项前瞻性队列和4项回顾性队列）和4项随机对照试验。

纳入文献的基本特征

急性PE 各时间点（基线和随访3个月、6个月、≥1年）RVD的合并患病率分别为69%、34%、26%和34%

分析发现，基线时RVD的合并患病率为0.69（95%CI 0.59-0.78），3个月随访时为0.34 （95%CI 0.21-0.48），约6个月时患病率约为0.26（95%CI 0.17-0.36），而随访1年以上发现，合并RVD患病率为0.34（95%CI 0.19-0.48）。然而在随访期间，右心功能指标的其他参数，包括TASPE值、RV/LV比值和PASP的合并结果均近似正常。

亚组分析结果

亚组分析结果显示，对于原始研究中明确报告进行了充分抗凝治疗的患者，急性PE发生后3个月、6个月和1年以上的RVD患病率分别为0.47（95%CI 0.34-0.59）、0.18（95%CI 0.09-0.27）和0.33 （95%CI 0.11-0.55）；而接受全身溶栓或导管溶栓的患者的RVD患病率（1年分别为0.17和0.07）低于仅接受抗凝治疗的患者（1年为0.24），但溶栓治疗与抗凝治疗之间风险比（RR）无统计学意义。

讨论

本研究是迄今为止关于PE后长期RVD规模最大、最全面的荟萃分析和系统回顾。我们在分析中发现 长期随访过程中相当高的RVD患病率，即超过三分之一的研究对象在急性PE后1年存在RVD。但目前，远期右心室长期失代偿的机制和危险因素尚不明确。

本研究创新性地总结了特定参数在远期随访中的变化情况，从更全面的角度描述了右心室的状态:TASPE、RV/LV比和PASP分别代表了右心室的收缩能力、形态变化和压力负荷。结果表明，急性期右心室失代偿明显，然而在长期随访的各时间点，上述参数均处于正常范围。有研究显示上述参数在预测急性PE不良预后方面比单纯依靠RVD更准确，但目前上述参数的动态变化、潜在机制及其与长期预后关系的讨论较少，有必要开展进一步研究。

多项研究提示右心室长期状态与远期功能和生活状态之间存在关联，但两者的关系尚未被完全阐明。需要更多的研究探讨持续性RVD、肺栓塞后综合征以及死亡率之间的关系。

积极治疗可能影响急性PE的预后。本研究通过亚组分析发现接受充分抗凝治疗的患者长期RVD的患病率较总体较低，接受溶栓治疗的患者（中危及以上）RVD的发生率亦低于接受单纯抗凝治疗者。因此，识别能够从溶栓治疗中获益更多的患者，特别是在长期功能恢复方面，在未来临床实践中很重要。而PE发病时较高的危险分层和不充分的抗凝治疗可能是长期RVD的潜在危险因素。因此，识别长期RVD风险较高的患者也将是未来研究的重点。此外，在本研究发现急性PE后RVD的患病率远高于CTPEH，但在近期关注急性PE长期随访的研究中，CTEPH被认为是最常见的终点。我们建议对RVD给予更多的关注，并采用更特异的方法，如心脏核磁共振，进一步研究适应不良的机制，更准确地评估长期RVD。

本研究中结果异质性较高，来源可能是每个研究队列中RVD标准和危险分层策略不同，过去几十年中应用的指南不同，以及各研究之间样本量差异很大。同时，目前国内外对于RVD尚缺乏统一的定义。此外，在本荟萃分析中，由于数据源于不同的研究，因此描述右心室状况随时间动态变化难以实现，本研究只展示了不同时间点RVD的合并患病率和其他参数的情况。同时，为了提供更适用于临床实践的参考信息，在纳入文献阶段排除了没有在特定时间点进行随访的研究。研究的发表偏倚相对较高，考虑到各国医疗服务的差异会影响RVD的患病率，RVD率较高的研究更有可能发表。尽管存在以上局限性，本研究仍揭示了急性PE远期RVD的高患病率，提醒临床实践中关注PE患者远期心功能状态和评价，并为进一步开展研究和患者管理提供了重要依据。

全文链接

https://www.thelancet.com/journals/eclinm/article/PIIS2589-5370(23)00330-9/fulltext

研究团队：王丁一、范国辉助理研究员和硕士研究生张晓萌为该文章的共同第一作者。

研究工作得到中国医学科学院医学与健康科技创新工程、中央高水平医院临床科研业务费等项目的支持。

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

责编：Jerry