引言

本案例是一个青年男性，咳嗽发热1天，抗感染治疗症状无改变，胸部CT复查出现多发模糊斑片影。这种情况到底是何原因？社区获得性肺炎或其它？应如何鉴别诊断？最大特点是什么？诊断思路在哪里？

干咳、鼻塞3天，头痛伴发热1天，抗感染治疗效果不佳……胸部CT见两肺散在炎性渗出，两上胸膜稍增厚，肺炎？

卷宗1

基本资料：患者男性，26岁，主诉「干咳鼻塞3天，头痛伴发热1天」于2022年4月27日入住浙江大学医学院附属邵逸夫医院呼吸与危重症医学科住院部。

讲述者：马国峰

2022年4月24日，患者入院3天前逐渐出现「干咳」症状，伴鼻塞，无发热，无胸闷气促。患者未予以重视，没有就诊。入院1天前（2022-04-26），出现头痛，伴发热，最高体温38℃，伴心悸，稍感恶心，无呕吐。咳嗽症状较前加重，干咳为主，无胸闷气促，无胸痛等。患者来我院急诊，查胸部CT（见图1）：1.两肺散在炎性渗出，2.两上胸膜稍增厚。

图1.2022-04-26急诊胸部CT平扫

血常规检查请见第二份卷宗：

卷宗2

血常规检查：

CBC：（2022-04-26 14:36）白细胞计数 8.9x10^9/L(3.5-9.5x10^9/L)；

中性粒百分数：82.4%（40.0-75.0%）；

淋巴百分数：8.6%（20.0-50.0%）；

超敏C反应蛋白：2.7mg/L（<6.0mg/L）。

PCT、血气分析、凝血系列等均未见明显异常。

急诊考虑为「肺炎」，予以「莫西沙星针 0.4g 静脉滴注」抗感染治疗1次。患者右臂可见手臂散在红色丘疹水疱，伴瘙痒疼痛感。为进一步诊治，收入本科。自起病以来，患者精神、睡眠一般，食欲尚可，二便正常，体重未见明显变化。无特殊既往史。入院后体格检查，请看第三份卷宗：

卷宗3

体格检查：

呼吸:20次/分钟

体温（耳）：37.4℃

脉搏：73次/分钟

血压：126/81mmHg

氧饱和度：98%

血糖：4.6mmol/L

患者神清，精神软，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，两肺呼吸音粗，可闻及少量湿啰音。

心律齐，未及明显病理性杂音。

腹软，未及压痛、反跳痛。

双下肢未及水肿，四肢肌力正常，病理征未引出。

右臂可见手臂散在红色丘疹水疱。

梳理一下病史：1.患者青年男性，干咳鼻塞3天，头痛伴发热1天，急诊抗感染治疗症状无改善，既往体健。2.查体：两肺呼吸音粗，可闻及少量湿啰音。右手臂可见散在红色丘疹水疱；3.急诊胸部CT见两肺散在炎性渗出，两上胸膜稍增厚。

入院诊断为：发热待查，肺炎？拟咳嗽发热待查入院。我们进行了咳嗽发热原因的排查，进一步检查了动脉血气分析、自身抗体、炎症指标、胸部CT复查、肺功能。血检结果请看第四份卷宗：

卷宗4

血检：

血常规：

白细胞计数8.9x10^9/L

中性粒百分数 82.4%↑

淋巴百分数 8.6%↓

超敏C反应蛋白 2.7mg/L

血气：FiO₂ 21%， PaO₂ 84mmHg, PaCO₂ 39mmHg, P/F 416

血生化：总胆红素 57.2μmol/L↑,直接胆红素 8.6μmol/L↑,间接胆红素 48.60μmol/L↑。

ANA、ANCA、血管炎三项、类风湿因子、抗CCP、自免肝、抗磷脂抗体（-）。

病毒全套：九项呼吸道病原、支原体及衣原体抗体（-）。

查肝、胆、胰、脾超声：未见明显异常。

心脏彩超：轻度三尖瓣、二尖反流。

肺功能检查（肺部CT见图2）：轻度通气功能障碍，肺弥散功能正常，FEV₁ 3.08L（73%pred）；FEV₁/FVC 100%；DLCO SB 98%pred。肺总量正常，残气量增加，功能残气量增加，残总比升高。

图2. 2022-04-28胸部CT平扫：两肺散在炎性渗出，较前2022-04-26明显进展。

2天内复查胸部CT见明显进展，体温居高不下，但CRP、PCT无明显升高为何因？下一步如何处理？

现在要思考的问题是，患者在2天内复查胸部CT见明显进展，体温居高不下，但CRP、PCT无明显升高。感染性还是非感染性？经科室讨论，首先除外不明原因病原体感染，拟完善气管镜检查、肺泡灌洗液细胞分类、培养及病原微生物宏基因组检测（简称NGS）。

2022年4月28日，行气管镜+肺泡灌洗：支气管镜下未见异常。以右上叶支气管后予生理盐水局部灌冼，灌洗液送革兰氏染色、细菌培养、真菌培养、抗酸染色、液基细胞学、NGS（DNA+RNA）、GM试验、细胞学分类，后予以毛刷，送检。

2022年4月30日肺泡灌洗液结果如下：

【病原学】革兰染色：阴性，未发现真菌；抗酸染色：未见抗酸杆菌；

【细胞分类计数】灌洗液细胞学结果回报：细胞计数604*10^6/L, 巨噬细胞50%，淋巴细胞20%，中性粒细胞百分数20%，嗜酸细胞百分数10%，偶见异常细胞，胞体增大，胞浆蓝染，核浆比增大，染色质疏松，可见核仁，部分细胞融合成团；

【肺泡灌洗液NGS】（DNA）人类疱疹病毒7型，序列数1；（RNA）未检出明确致病病毒。

【细菌+真菌培养】（-）。

我们再次回顾和梳理患者病史及辅助检查：

1.青年男性，急性病史，干咳鼻塞3天，头痛伴发热1天。入院后仍有反复发热，最高体温38.4℃，抗感染治疗后体温未正常。

2.体征：两肺呼吸音粗，可闻及少量湿啰音。右臂可见手臂散在红色丘疹水疱。

3.辅助检查：①胸部CT：双肺进展性炎性渗出，多发斑片模糊影，右上肺及两下肺为主；②血常规：中性粒细胞百分比增高，C反应蛋白阴性；③生化检查：胆红素升高；④肺功能：轻度肺通气功能障碍，肺弥散功能正常；⑤BALF细胞分类计数：细胞计数604*10^6/L, 巨噬细胞50%，淋巴细胞20%，中性粒细胞百分数20%，嗜酸细胞百分数10%，偶见异常细胞，胞体增大，胞浆蓝染，核浆比增大，染色质疏松，可见核仁，部分细胞融合成团；

综合以上分析，患者初步考虑肺弥漫性病变待查。应如何鉴别呢？后续还需完善哪些检查呢？鉴别思路如下：

图3：诊断思路图

对双肺弥漫性磨玻璃影的鉴别诊断，首先需要鉴别感染性疾病和非感染性疾病，结合化验指标、气管镜病原学结果。

患者目前感染证据不足，非感染性疾病可能性大。非感染性疾病包括过敏性肺炎、淋巴细胞性间质性肺炎、血管内大B细胞淋巴瘤、化学性肺炎等。

患者肺部HRCT示进展性双肺弥漫模糊影，影像学符合非纤维化型HP；肺功能示轻度肺通气功能障碍。经规范抗感染治疗后症状无改善。BALF细胞分类计数中淋巴细胞20%↑，嗜酸细胞百分数10%，偶见异常细胞，胞体增大，胞浆蓝染，核浆比增大，染色质疏松，可见核仁，部分细胞融合成团。需详细询问有无过敏原接触、药物毒物接触史。如进一步排查血管内大B细胞淋巴瘤，需完善其他部位评估，其临床表现包括不明原因发热、肺动脉高压、肝脾大、血细胞减少等其他系统脏器受损表现。

根据上述分析，我们详细询问了患者的职业史、药物毒物暴露史，近期可疑物品接触情况。患者从事药物制剂研发工作，在起病前1天，也就是2022年4月25日，曾因工作中摔碎伊班膦酸钠药瓶，对洒落的粉末进行清理，接触时间为3小时，当时无不适也未重视，否认近期旅游及其他环境暴露，据此我们推测在此期间患者有可能吸入少许伊班膦酸钠粉末，因此，考虑化学性肺炎诊断可能性最大。

重新梳理后诊断为化学性肺炎、急性伊班膦酸钠中毒，下一步该如何处理？

1. 化学性肺炎；2.急性伊班膦酸钠中毒。明确诊断后首先考虑下一步如何处理。本病例病情进展迅速，肺部CT示双肺弥漫模糊影进行性加重，入院后反复高热，但血象无明显异常，无细菌、真菌、病毒感染等相关病原学证据，抗生素治疗无效；患者起病前有伊班膦酸钠粉末暴露史；肿瘤标志物、自身免疫相关指标均为阴性。

患者起初拒绝糖皮质激素治疗，因2天内复查胸部CT明显进展，后于2022年4月28日开始糖皮质激素治疗。糖皮质激素治疗方案为：甲泼尼龙针40mg 静脉滴注 每日两次[1]。同时，予吸入用异丙托溴铵混悬液2ml+吸入用布地奈德混悬液1mg 每日2次 雾化吸入治疗。

经激素治疗后患者症状明显缓解，咳嗽好转，体温正常。此后，患者又于2022年4月30日复查胸部CT：两肺散在炎性渗出（较2022年4月28日总体好转吸收）。于是调整激素剂量至：甲泼尼龙针40mg 静脉滴注 每日一次，逐渐减量。

2022年5月4日，再次复查胸部CT：两肺散在炎性渗出较前基本吸收。总结CT变化图如下（图4-7）：

图4：2022-04-26患者入院时胸部CT，以双上肺为主的炎性渗出。

图5：2022-04-28入院后第3天复查胸部CT可见两肺新发斑片模糊影，双下肺为主，较前明显进展。

图6：2022-04-30经3天激素治疗后复查胸部CT可见双肺炎性渗出吸收明显。

图7：2022-05-04复查胸部CT可见双肺炎性渗出明显吸收。

本例患者住院期间糖皮质激素治疗有效，2022年5月5日出院时，以泼尼松龙片12mg 口服 每日1次，并逐周减量。随访：2周后，2022年5月19日患者于门诊复诊，无发热咳嗽等症状，胸部CT未见明显异常，活动如常。

该病例简洁明了，患者以咳嗽发热入院，影像学表现为双肺弥漫性磨玻璃影，多次检查及详细问病史后最终诊断为化学性肺炎，并激素治疗有效。该病例能给予我们什么启示呢？

化学性肺炎患者，有明确的化学药物吸入史，影像学科表现为双肺弥漫性病灶，部分患者进展迅速，严重者可出现急性呼吸衰竭。糖皮质激素治疗有效。参照GBZ-73-2009《职业性急性化学物中毒性呼吸系统疾病诊断标准》[2]可进行诊断。本例患者可诊断为急性中度伊班膦酸钠中毒。

伊班膦酸钠是作用很强的双膦酸盐，为含氮的双膦酸盐化合物，患者吸入伊班膦酸钠后引起了吸入性的化学性肺炎，严重者可出现急性呼吸衰竭[3]，仔细询问职业暴露史非常重要，值得临床重视。

从本案例中，总结经验如下：

影像学表现为双肺弥漫性病变的疾病种类繁多，首先需要进行详细的病史询问及体格检查，特别是过敏原或化学药物暴露病史及职业史。

对于临床表现及影像学特征难以确诊的患者，需把握时机尽早进行气管镜检查留取肺泡灌洗液，了解是否感染非感染，进行细胞学分类考虑相应疾病。

本案例诊断化学性肺炎，加用糖皮质激素治疗3天后症状明显好转，治疗7天后复查胸部 CT 两肺炎性渗出基本吸收。提示化学性肺炎需尽早使用激素[4]。

伊班膦酸钠引起的化学性肺炎病例之前未见报道，本病例有明确暴露史，早期积极给予糖皮质激素治疗,可减少肺内渗出、减轻炎症反应，防治肺水肿、防治肺纤维化[5-6]，以及氧疗、止咳化痰、营养支持、卧床休息等综合治疗措施，一般预后较好[7]。

主任点评：

该病例为青年男性，急性病史，干咳鼻塞3天，头痛伴发热1天，血常规检查无明显异常， 炎症指标CRP PCT正常，胸部CT提示肺炎，结合临床表现两肺磨玻璃病变的鉴别诊断方面，首先需排除病毒性肺炎，特别是病毒流行季节，如新冠病毒性肺炎流感肺炎，同时要注意环境暴露史，有否过敏性肺炎。及时进行肺泡灌洗了解可能病原体及细胞分类非常重要。

化学性肺炎属于吸入性肺炎范畴，所以吸入化学物质是诊断必要条件。仔细询问相关病史，结合临床症状以及胸部CT上的改变，排除其他疾病后即可诊断。同时要除外其他有机物的吸入病史，有无心/肾功能不全，急性肺水肿以及弥漫性肺泡出血等。该患者接触史明确，激素治疗明显改善症状及影像，符合化学性肺炎的诊断。

参考文献

1.叶俏.肺损伤剂的毒理学机制及中毒救治[J].中国药理学与毒理学杂志，2016，30（11）: 1198-204.

2.GBZ 73-2009.职业性急性化学物中毒性呼吸系统疾病诊断标准[S].

3.林静茹,陈育全,罗兆环，等.白电油中毒致化学性肺炎一例.中华劳动卫生职业病杂志.2020,38(08):631-632.DOI: 10.3760/cma.j.cn121094-20190927-00417.

4.吴常明,肖雄,黄舒,等.氮氧化物毒气及稀硫酸毒液致严重急性化学性肺炎 2 例[J].临床肺科杂志，2019，24（3）：575-577.DOI:10.3969/j.issn.1009－6663.2019.03.051.

5.Yang ZG,Lei XL,Li XL. Early application of low‐doseglucocorticoid improves acute respiratory distress syndrome: a meta‐analysis of randomized controlled trials[J]. Exp Ther Med, 2017,13(4): 1215‐1224.DOI: 10.3892/etm.2017.4154.

6.张凤,朱淑芬.八氟异丁烯致化学性肺炎1例.中华结核和呼吸杂志,2022,45（2）:202-203.DOI：10.3760/cma.j.cn112147-20210422-00277.

7.李双,王旖然,叶俏.反复硝酸烟雾吸入致急性化学性肺损伤一例.中华劳动卫生职业病杂志,2018,36（5）:368-369.DOI:10.3760/cma.j.issn.1001-9391.2018.05.013.

专家介绍

应可净

医学博士，主任医师，教授，博导，浙江大学医学院附属邵逸夫医院呼吸与危重症医学科学科带头人，国家呼吸区域医疗中心主任，国家PCCM专科医师培训基地主任，中华医学会呼吸分会委员肺血管病学组委员，浙江省医学会呼吸分会主委，从医40年，成功诊断救治无数呼吸疑难危重症，主要参与多部肺血管病疑难罕见病指南及专家共识制定，获第十届中国优秀呼吸医师荣誉。

马国峰

浙江大学医学院附属邵逸夫医院副主任医师。中华医学会呼吸分会肺血管病学组青年委员，中国医师协会呼吸医师分会呼吸病血管介入工作组委员，浙江省中西医结合学会呼吸分会青年委员会副主任委员，浙江省呼吸医师协会肺栓塞与肺血管组副组长，浙江省医学会呼吸分会肺间质和肺血管疾病及肺栓塞学组副组长，浙江省医学会呼吸分会肺血管联盟委员，中国医院协会MTA肺癌MDT专家组成员，华东早期肺癌诊治协作组成员，浙江省医学会呼吸分会基层医师联盟秘书，中国医药教育协会呼吸康复专业委员会委员，中国健康促进基金会血栓示范基地秘书，邵逸夫医院静脉血栓栓塞症（VTE）防治小组秘书。擅长肺血管病诊治。

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

责编：Jerry