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摘要
气管切开是危重患者救治过程中常用的措施，以便实施机械通气、改善气道通畅性或进行气道内操作等。气管切开患者如得不到规范管理，易导致相关并发症。合理的气管切开术前术后管理措施与康复治疗将有利于降低气管切开的并发症、早期拔除气管切开套管、降低总的死亡风险或提高长期留置气管切开套管患者的生活质量。基于气管切开患者的病理生理及临床特征，形成气管切开管理及其康复治疗的规范流程，指导临床工作，具有重要的临床意义。由中国医学装备协会呼吸病学装备专业委员会、中国残疾人康复协会肺康复专业委员会中青年肺康复专业学组、中国康复医学会危重症康复学组的有关专家组成的撰写专家组，通过文献检索和专家组的反复讨论，形成本专家推荐意见，为临床实践提供参考。
气管切开术，也称经皮气管切开术，是一种经皮切开颈段气管，放入气管切开套管以建立人工气道的创伤性操作，其目的主要是维持气道通畅、连接呼吸机和进行气道内操作等。与气管插管相比，气管切开常应用于各种病因导致需要较长时间机械通气、上气道梗阻或下呼吸道分泌物引流不畅等危重症患者的救治。相比气管插管而言，气管切开具备减少鼻窦炎及咽喉损伤，降低镇静药物需求，易于口咽卫生护理，增加患者舒适性及便于交流，便于护理操作，保留吞咽功能，声带可关闭，以及易于更换等优点［ 1 ］。然而，气管切开患者常常同时存在气道分泌物多、吞咽功能障碍、呼吸肌肉无力等情况，需要特殊的管理和治疗。气管切开后合理的管理和康复治疗有助于显著减少并发症、缩短拔管时间、降低病死率，对于需要长期留置气管切开套管的患者，合理的管理和康复治疗可以提高患者的生活质量。目前临床上气管切开后管理和康复治疗没有得到足够重视，而且康复方法和拔管指征存在差异。
为此，中国医学装备协会呼吸病学装备专业委员会、中国残疾人康复协会肺康复专业委员会中青年肺康复专业学组、中国康复医学会危重症康复学组根据各参与单位及专家的专业特色、研究背景等，通过自荐、委派等多种方法形成撰写专家组，各单位负责人根据工作经验积累、一线医生问卷调查等方法收集气管切开患者管理和康复的临床实践中最为关切的问题，通过线上及线下会议讨论制定议题提纲。各负责单位通过自荐、委派等方法，确定议题撰写负责人及团队，通过文献检索和专家组的反复讨论，对气管切开术患者的术前、术后管理及康复治疗等问题，提出专家建议，由牵头单位组织撰写专家组进行多轮交叉审稿及集体审稿，针对存在的问题进行多次修改，由秘书组负责整合，牵头单位负责人统稿，形成推荐意见初稿。邀请行业内有相关专业背景但未参加本推荐意见撰写的专家审阅并提出修改意见，经专家组多次讨论修改后形成推荐意见终稿。
一、气管切开患者管理和康复治疗的重要性
气管切开术作为重症患者救治的常用技术，临床上得以广泛应用，然而气管切开的并发症，以及长时间放置气管切开套管所需要的特殊护理和治疗措施给患者、家属、社会带来沉重负担。气管切开的目的是挽救患者和促进康复，所以需要定期评估并考虑尽早拔除气管切开套管（简称“拔管”）的问题。决定患者能否成功拔管的要素包括患者意识清醒程度、肺通气/弥散功能水平、全身/呼吸肌肉力量、咳嗽有效性、吞咽功能及误吸风险等［ 2 , 3 ］，因此，高龄患者［ 4 ］、有脑血管疾病、头部损伤、颈脊髓损伤、心脏骤停等基础疾病患者［ 5 , 6 ］、意识状态不佳［ 7 ］及分泌物潴留［ 8 ］严重者常出现拔管困难。如在患者术前术后的治疗过程中有多学科团队包括专科医生、物理治疗师、言语治疗师、护理人员等参与管理［ 9 ］，气管切开后实施全身/呼吸肌肉锻炼、言语功能锻炼、吞咽功能锻炼、咳嗽能力锻炼等全方位康复治疗［ 10 ］，根据规范的流程评估及实施拔管［ 11 , 12 ］，并重视拔管后的患者管理，将有助于缩短拔管的时间和提高拔管成功率，促进患者的康复。成功拔管是患者康复的重要标志，对减少医疗资源的消耗，提高患者日后的生活质量等，都具有重要意义。
二、上气道解剖生理及气管切开后的病理生理
呼吸道是传导气体的通道，其中鼻、咽、喉、声带及以上为上呼吸道，声带以下气管和各级支气管等为下呼吸道。上气道是气体进入肺的门户，兼具加温加湿、吞咽、发音等多种功能。鼻咽部具有温化、湿化、净化空气等功能。气管切开后吸入的气体绕过了上气道，常需人工加温及湿化。咽喉部是呼吸与吞咽交汇的地方。吞咽动作发生时，咽缩肌收缩，会厌覆盖上气道，食糜进入食道。气管切开后套管物理性刺激影响咽缩肌功能，长期不经口进食等因素导致吞咽肌肉萎缩，前期气管插管引起会厌关闭不全等气道损伤，上述因素可导致口鼻腔分泌物、食糜等容易进入气道，成为下呼吸道感染的来源。另外，声带具有发音和辅助咳嗽等功能，气管切开患者常因前期的气管插管导致声带损伤，或因长期无发音等因素导致声带功能失调，影响拔管后的康复。除上述特点外，鼻、咽喉可以产生一定呼吸阻力及解剖性呼吸死腔，虽然气管切开套管也存在阻力，但拔管后患者经上气道呼吸，气道阻力发生变化，解剖死腔增加，可能会增加呼吸做功。综上所述，气管切开患者存在加温加湿功能丢失、吞咽及发音功能受损等特殊的病理生理改变，在管理过程中需充分认识到这些特点［ 13 , 14 ］。
三、气管切开术适应证［ 15 , 16 , 17 ］
1. 上气道阻塞：任何原因引起的上气道阻塞，包括气管上段的严重狭窄，尤其是病因不能快速解除的严重阻塞，如喉头水肿、喉咽部肿瘤、声带病变、声门下气道狭窄、特别严重的睡眠呼吸暂停综合征等。
2. 气道保护：严重颅脑病变、重症肌无力、重症肺炎等原因导致下呼吸道分泌物潴留；不能纠正的反复误吸状态，如鼻咽癌放化疗后，舌体、喉部部分切除术后等；某些口腔、鼻咽、颌面、咽、喉部大手术前预防性气管切开。
3. 长时间机械通气：2018年法国重症监护室（intensive care unit，ICU）气管切开指南［ 18 ］推荐撤除呼吸机（简称“撤机”）时间延迟特别是首次自主呼吸试验（spontaneous breathing trial，SBT）后7 d仍不能撤机的经气管插管机械通气患者应考虑气管切开。
关于切开时机与预后的关系尚无定论。例如近年关于新型冠状病毒感染重症患者气管切开时机的研究中，Navaratnam等［ 19 ］发现早期切开（进入ICU≤14 d）相比晚期切开缩短住院时间，但Battaglini等［ 20 ］则发现气管切开时机与机械通气时长、拔管时间、住院时长等均无关联。
四、气管切开术并发症及禁忌证
气管切开术术中最严重的并发症包括出血、低氧、低血压及颅内压升高导致神经功能恶化等，术后早期并发症包括出血、空气等栓子栓塞、气胸、纵隔气肿等，术后晚期并发症包括气管肉芽肿形成、套管急性堵塞、气管-无名动脉瘘、气管-食管瘘、声门下狭窄等，上述并发症严重时均可致死亡［ 21 , 22 ］。因此，气管切开术的禁忌证与该手术的获益及风险评估密切相关。2018年法国ICU气管切开指南［ 18 ］建议下述情况应谨慎评估气管切开风险并组织多学科讨论手术指征，选择合适的手术方法：（1）血流动力学不稳定；（2）颅内高压［颅内压>15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）］；（3）严重缺氧：PaO2/FiO2<100 mmHg，呼气末正压（positive expiratory pressure，PEP）>10 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）；（4）未纠正的出血性疾病：血小板<50 000/mm3，国际化标准比值（international normalized ratio，INR）>1.5，和（或）部分凝血酶原时间（partial thromboplastin time，PTT）>2倍正常值等；（5）患者和（或）家属拒绝；（6）患者处于濒死状态或已放弃继续积极治疗。
五、气管切开术的方式选择和注意事项
（一）气管切开的类型及其优缺点
气管切开术包括传统外科气管切开术和经皮扩张气管切开术。前者是气管切开的经典方法，已有百余年历史，用手术刀切开皮肤后，钝性分离气管前肌群等组织，暴露气管，直视下切开气管前壁；后者通过类似Seldinger穿刺置管法，利用穿刺针、导丝将扩张器、套管引导进入气管，从20世纪中叶发展至今，穿刺及扩张技术越来越成熟。两种术式在呼吸窘迫、失血性休克、气管狭窄等主要并发症发生率及病死率方面没有差异，但经皮扩张气管切开术操作时间更短，切口感染发生率更低。现经皮扩张气管切开术逐渐普及，因其操作简便更易掌握、无需专职麻醉医生及外科医生、床旁可操作、患者无需搬运等特点，成为许多重症医生的优选［ 23 ］。
（二）气管切开术前管理
1. 术前告知：（1）气管切开的目的、大致流程、可能的并发症以及不可预测的意外情况；（2）术后近期、远期的照护及康复方法；（3）气管切开套管的拔管指征；（4）长期带管者居家管理和随访方法。
2. 选择合适的气管切开点及合适型号的气管切开套管，其目的是让气管切开套管固有弯曲能良好地与气管走行吻合，以使套管气管内段与气管大致平行，气囊可以良好地封堵气道但加诸于气道壁的压力又不会太高（ 图1 ）。气管切开套管的选择与套管及气囊形状、气管直径、皮下组织厚度、颈前结构与气管的相关位置等因素有关。
图1 气管切开套管与气管相对位置良好示意图
图2 气管切开套管与气管相对位置不佳示意图
六、气管切开患者术后管理
（一）一般护理［ 24 , 25 , 26 , 27 ］
1. 生命体征监测和常规的护理：包括血压、呼吸频率、心电监测等。注意头部、气管切开套管与躯干的相对位置不要剧烈改变，尤其在改变体位、搬动患者时。每日生理盐水清理伤口、更换气管切开敷料至少1次，观察有无出血、感染等。
2. 气管切开套管位置和固定的评估：恰当的位置和固定是维持气道通畅和避免意外滑脱的重要措施。常规的评估可以通过观察气管切开套管与皮肤的关系和位置来判断，固定套管的松紧度以固定带与皮肤之间刚好可容纳1个手指空间为宜。特殊情况下可以通过支气管镜、X线胸片等检查确认气管切开套管位置。
3. 评估通过气切套管是否可以正常通气：（1）患者呼吸情况和肺部听诊；（2）呼吸机通气波型、气道峰压；（3）负压吸引管是否可以顺利进出气道及可进入的最大深度；（4）支气管镜检查。
（二）分泌物清除和微反流误吸的预防
1. 口鼻腔分泌物管理［ 28 ］：气管切开患者口鼻腔分泌物增加，患者清除能力下降，是呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）发生的主要原因，虽有气囊阻隔，以及部分气管切开套管有气囊上引流管，但不能完全杜绝分泌物向下呼吸道渗漏，做好口鼻腔呼吸道护理可以预防VAP的发生。（1）体位管理：间断采取侧卧位，减少口鼻腔分泌物因重力作用误吸入气道。（2）定期人工负压吸引清除口鼻腔分泌物，根据分泌物量调整吸引的时间间隔。使用质地柔软顺应性高的吸引管，减少口鼻腔黏膜损伤。如气囊上方引流管处吸引的分泌物量较多，提示口鼻腔分泌物吸引不够及时。（3）主动吞咽功能训练可以减少口鼻腔分泌物滞留。
2. 气管切开套管气囊上方声门下分泌物的引流（subglottic secretion drainage， SSD）［ 29 , 30 , 31 ］：（1）抽吸气囊上引流管：持续吸引或间断吸引，前者较后者可以更好清除气囊上方的分泌物，但易导致气道黏膜损伤、干燥、出血。间断吸引应按需实施，尽量减少分泌物滞留。（2）松气囊气道吸引：针对不带气囊上引流管的气管切开套管。两位护理人员配合操作，一位操作者抽出气囊气体的同时，由另一位操作者迅速通过事先放置在气道内的吸引管吸除分泌物。此种方法仍有引起分泌物流入气道的风险，建议常规使用带气囊上引流管的气管切开套管。（3）气流冲击法：在患者吸气开始瞬间提高呼吸机吸气压力或送气容积，或借助球囊送气，通过气流冲击将气囊上滞留物送入口腔后，再经口吸引清除。气流冲击法来源于针对气管插管患者的临床研究，也可应用于不带气囊上引流管的气管切开患者，但此种方法同样有引起分泌物流入气道的风险，建议常规使用带气囊上引流管的气管切开套管。
3. 下气道分泌物管理［ 32 , 33 , 34 , 35 ］：（1）及时清除气道分泌物，根据分泌物量调整吸引间隔；咳嗽反射差或纤毛功能障碍者，可使用支气管镜吸引；对管路漏气耐受性差的患者（如急性呼吸窘迫综合征、严重低氧血症等），可以使用密闭式吸引管。（2）增加气道分泌物流动性：使用呼气末正压使小气道保持通畅、增加吸入气体温度和湿度、使用祛痰药物、通过振荡气流/胸壁物理振荡/体位引流等物理治疗促进分泌物流动等。
4. 气道湿化管理［ 36 , 37 ］：机械通气或气道分泌物较多的患者，吸入气体温度过低或湿化不充分，将导致纤毛功能障碍及分泌物难以清除。因此，所有气管切开患者均应进行气道加温加湿管理，充分湿润气道黏膜及分泌物，促进黏膜纤毛系统正常运动，稳定肺泡表面活性物质，避免低通气和继发感染。可根据分泌物量及黏稠度、负压吸引频率等选择湿化装置，包括人工鼻、加温湿化器或加热超声雾化器等。
5. 气管切开套管的气囊管理：气囊的作用是密封气道、固定套管等，既是机械通气实施所必须的条件，同时也可以减少声门下分泌物微误吸，减少VAP。气囊充分的注气及维持一定的压力对于良好地封闭气道非常重要，因此需常规监测气囊内压力及评估有无漏气［ 38 ］。但是，气囊压力过高引起气管黏膜坏死性损伤是气管狭窄最主要的原因［ 39 ］。当气囊压力超过30 cmH2O时，黏膜毛细血管血流开始减少，持续血流减少将导致气管黏膜缺血性损伤甚至造成气管壁坏死［ 40 ］，因此大部分研究采取的注气后气囊内合适的压力为25~30 cmH2O［ 41 ］。如气囊压力需超过30 cmH2O才能有效封闭气道，注意鉴别是否气囊壁有皱褶形成或套管/气囊直径过小等，必要时需更换套管。当患者进行吞咽进食训练、体位引流等容易发生分泌物微误吸时，可适当临时增加气囊压力减少微误吸［ 42 ］。
（三）气管切开套管的更换
1. 气管切开套管更换指征：（1）常规更换：有学者认为套管定期更换可减少肉芽肿形成，减少VAP风险［ 43 ］，但更换频率与预后之间的关联目前没有循证医学证据，频繁更换套管也有牵拉切开口、出血、增加意外事故的风险。2013年美国耳鼻喉-头颈外科协会建议外科手术气管切开患者术后至少3~7 d时、经皮扩张气管切开术后至少10~14 d时才进行首次更换［ 44 ］，长期留置气管切开套管但无需机械通气的患者，如使用金属或塑料套管，可长期使用（>1年）但需每日清洗内套管。2018年法国ICU气管切开指南［ 18 ］建议，如无局部感染、出血、需更换管径不同套管等特殊情况时，ICU内气管切开套管无需常规定期更换。但长期留置气管切开套管患者套管材质随着时间延长可能会变性或降解，大部分生产商建议气管切开套管在置管后约30 d左右需进行更换。（2）非常规更换：套管存在分泌物堵塞、漏气、破损或因病情需要须变更套管类型等情况下应随时更换［ 45 ］。
2. 更换套管注意事项［ 46 ］：（1）更换套管需在皮肤-气管瘘道成熟后进行，一般来说至少术后7 d以上；第一次更换套管的风险较后续常规更换要高，特别是对于颈部肥胖、气道解剖异常者。（2）气管切开套管更换操作需流畅迅速，以减少窦道塌陷和患者缺氧。（3）谨慎操作，以免气管切开套管误入前纵隔内，产生假性通道，导致皮下气肿、纵隔气肿、呼吸困难等。患者的体位至关重要，换管时患者应取仰卧位，肩部垫高使头后仰，颈前组织尽量拉直，使气管更贴近体表，置管时气管切开套管首先在冠状面与气管成90°角位置置入气管，而后向尾端旋转90°回复至正常置管方向，再将气管切开套管弯曲顺着气道方向置入气道。如遇阻力应及时退出重新评估气道。使用支气管镜监测气道内情况，或使用导引导管，有助于正确置管。（4）做好准备应对更换套管不顺利事件，预先配备面罩通气球囊、可视喉镜、经喉气管插管套件、小号或Mini型气管切开套管等物品，可辅助快速建立临时人工气道，保证患者通气，必要时需外科介入重新切开置管。
七、气管切开套管拔管
（一）气管切开拔管前评估方法
拔管前常采用意识水平判断、呼吸肌肉力量测定、停机或堵管试验、视频吞咽镜检查、气道分泌物评估、支气管镜检查等手段评估能否拔管。
1. 自主呼吸试验（SBT）：SBT时气管切开套管连接T型管或压力支持通气（pressure support ventilation，PSV）让患者自主呼吸。SBT是撤除机械通气前常用于评估患者自主呼吸能力及预测拔管成功率的方法。有研究发现相比人工气道连接T型管，人工气道连接PSV有助于缩短拔管时间，但不能提高拔管成功率［ 47 ］，但也有研究认为SBT不能准确预测拔管成功性［ 48 ］。
2. 气道分泌物评估：气管切开患者拔管前需评估气道分泌物颜色、性质、量、及人工吸引需求。多数研究采取的标准为人工吸引次数≤2次/8 h［ 49 ］。
3. 气道通畅性检查：封堵气管切开口并抽出气囊内气体，观察患者能否经口呼吸、经口发音；行支气管镜等检查了解上气道及气管是否水肿狭窄；气管影像学三维重建评估气管是否存在狭窄、软化。
4. 吞咽评估：评估患者自主吞咽能力、进食吞咽食物能力。可在内镜直视下观察口咽腔分泌物、吞咽能力及咳嗽清除误吸物能力［ 50 , 51 ］。
5. 呼吸肌肉力量及咳嗽能力评估：评估最大吸气压力、最大呼气压力和咳嗽呼气峰流速等。一些研究采用最大吸气压力>30 cmH2O，最大呼气压力>30 cmH2O，咳嗽峰流速>80 L/min（或35、60、160 L/min）等阈值，拔管成功率增高［ 52 , 53 ］。
6. 堵管试验：封堵气管切开套管开口并抽出气囊内气体，观察患者通过口鼻呼吸的耐受时间，常观察24~48 h，用于判断患者是否具备足够的自主呼吸能力，与患者的基础肺功能水平有关［ 54 ］。但气囊抽气不充分、气管切开套管本身材质特点、以及解剖或临床情况等不同因素可能会导致气道阻力上升，导致堵管试验失败，影响其预测能力［ 55 ］。
7. 全身运动耐力：评估患者全身运动耐力，全身运动耐力提高有利于成功拔管［ 56 ］。
8. 意识水平：格拉斯高昏迷评分（glasgow coma scale，GCS）常用于评估意识水平。GCS≤8分患者常存在拔管困难［ 57 ］。
（二）气管切开拔管指征及流程
气管切开拔管指征尚没有统一的标准。使用规范化的拔管流程指导拔管，可以缩短拔管时间，减少拔管失败比率和并发症的发生。2013年美国耳鼻喉-头颈外科协会推荐的拔管指征［ 44 ］为：（1）导致气管切开的原发病已得到解决或明显改善；（2）患者能耐受无气囊气管切开套管；（3）已行喉镜等检查确定气道通畅（包括声门及声门下区域）；（4）患者意识清楚，咽喉反射正常，没有误吸风险；（5）堵管状态下，能主动咳嗽有效廓清气道分泌物；（6）随后治疗不需要再进行气管插管或全身麻醉。2018年法国ICU气管切开指南推荐患者在可停机24 h后进入拔管评估流程，当患者通过分泌物、吞咽功能、咳嗽能力、经口摄食功能等评估后，可实施拔管［ 18 ］。部分研究者将松气囊堵管试验、更换小号气管套管等常规纳入拔管流程［ 8 ， 58 ］。Zhou等［ 59 ］对临床稳定的患者先进行说话瓣膜评估，如能连续耐受说话瓣膜4 h以上，评估咳嗽能力较好，则实施拔管；不能耐受说话瓣膜的患者行支气管镜评估气道情况，处理气道水肿及气道肉芽肿等情况后再继续评估能否耐受说话瓣膜，不能耐受者不能拔管。
八、气管切开患者的康复治疗内容
气管切开患者可通过许多康复治疗促进机体功能恢复。在积极康复治疗过程中，即使短期内难以拔除套管，患者仍可能自主经口进食、发音，参加社交活动，过有尊严的生活。通过积极的康复治疗仍难以达到拔管指征的患者可能需长期留置气管切开套管生存。气管切开患者常应用的康复治疗手段如下。
（一）呼吸肌肉功能训练及咳嗽能力训练［ 60 , 61 , 62 ］
包括呼吸肌肉训练、咳嗽能力训练等在内的胸部物理治疗或康复训练可以促进拔管，减少拔管失败率。
1. 呼气阻力训练：气管切开套管连接呼气阻力器（ 图3 ），或堵管后抽出气囊内气体，口含呼气阻力器，进行克服呼气阻力训练。逐渐提高呼气阻力，运动量根据患者情况而定。处方举例：呼气阻力25~30 cmH2O，5~10 min/次，3~4次/d。
2. 吸气阻力训练：气管切开套管连接吸气阻力器，或堵管后抽出气囊内气体，口含吸气阻力器，进行克服吸气阻力训练，并逐渐提高吸气阻力，或在患者腹部放置一定重量重物，让患者吸气时克服腹部阻力，运动量根据患者情况而定。处方举例：吸气阻力25~30 cmH2O（或腹部放置2.5~5.0 kg重物），5~10 min/次，3~4次/d。
3. 咳嗽训练：堵管后抽出气囊内气体，让患者深吸气后做咳嗽动作。处方举例：5~10 min/次，3~4次/d。
（二）吞咽功能训练
气管切开患者常合并吞咽功能障碍［ 63 ］。Bordejé Laguna等［ 64 ］针对ICU内232例重症患者的研究发现气管切开是吞咽功能障碍发生的独立性危险因素之一。而吞咽功能训练可以促进拔管，减少拔管失败率。Escudero等［ 65 ］的研究中纳入64例气管切开患者，结果显示拔管组进行吞咽评估及开始吞咽康复的时间较早（提前9 d），可以去除替代喂养及重新引入经口进食的患者比例均明显升高，吞咽水平改善也更明显，病死率较低。总之，吞咽功能的训练是气管切开患者康复训练的重要内容。
吞咽功能训练包括对口、咽部、舌、喉等肌群的协调性训练和主动、被动控制训练［ 66 ］。常见的吞咽训练方法如下。
1. 主动锻炼法：意识清楚的患者通过引导患者做唇部、舌部、腮部运动等，促进患者咀嚼或吞咽肌肉群康复及协调，包括口唇运动、颊肌运动、舌或软腭训练、下颌运动及咀嚼训练、舌体运动训练、咽喉部冷刺激、口腔感知觉训练、主动吞咽动作等。咽部冷刺激可通过增加吞咽前的感觉冲动，提高中枢神经系统对吞咽的敏感性，增加本体感觉输入，有效强化吞咽反射，刺激中枢神经系统的恢复。当患者意识欠清或病情危重无法配合主动吞咽时可直接刺激K点（Kojima-point），或用棉签点冰、醋等给予患者吸吮，直接对舌体、软硬腭、口腔黏膜和肌肉进行刺激，引发口腔黏膜和肌肉的主动运动。
2. 被动训练法：通过电刺激、磁波刺激等诱发吞咽运动。
3. 摄食训练：是循序渐进地直接训练患者进食的方法。训练内容包括进食时体位，食物入口位置，食物性质（大小、结构、温度和味道等）和进食环境等。
4. 辅助性训练：是进行吞咽时采用的姿势与方法。一般是通过改变食物经过的路径和采用特定的吞咽方法使吞咽变得安全，如侧方吞咽、空吞咽与交替吞咽及门德尔松手法（Mendelsohn maneuver）等。
（三）言语功能训练
近20年有许多研究致力于证实气管切开患者言语沟通治疗的可行性。一项纳入140例气管切开患者的队列研究显示，59%气管切开患者在切开后平均12 d时恢复了发声，但41%患者一直未恢复声带的使用［ 67 ］。神志清醒但又不能与医务人员或家属等进行语言沟通，可引起气管切开患者焦虑、抑郁、沮丧等负面情绪，医务人员了解患者内心所想及感受也可以增加治疗的安全性和提高治疗质量［ 68 , 69 ］。除此之外，许多研究显示［ 70 , 71 ］使用单向说话瓣膜促进患者发声还可改善吞咽功能、改善嗅觉、减少气道分泌物及促进拔管等。越来越多证据表明气管切开患者进行言语沟通介入是安全、实用且易行的［ 72 ］。声带发声需要气流，让气管切开患者声带有气流通过有许多种方法。一种方法是抽出气囊内气体，让气流可以经由套管-气管间隙到达声带：患者未撤除呼吸机时，可在回路中加入例如Passy-Muir说话瓣膜，在吸气末瓣膜关闭，患者呼气时气流向上通过声带，可以发声；患者可以撤除呼吸机时，则直接在气管切开口连接单向说话瓣膜，呼气时瓣膜关闭，患者可发声［ 73 ］。另一种方法是不抽出气囊内气体，通过气囊上引流管注入1~5 L/min的氧气或空气，患者通过此气流发声［ 74 ］。
言语功能训练期间气管切开处呼气时是封闭的，因此训练时应密切观察患者呼吸情况，避免出现上气道也不通畅导致窒息等，可以使用呼气压力超过一定阈值（如20 cmH2O）即可通气的单向阀避免窒息。处方举例：训练30~60 min/次，2~3次/d。
（四）全身肌肉及运动耐力训练
全身运动训练期间，胸壁或肺部反复扩张及体位改变均有利于气道分泌物的引流，运动耐力增加也可减少拔管失败率，促进呼吸系统疾病的康复［ 75 ］。气管切开患者并无运动锻炼的标准方法，可根据病情或患者实际情况选择坐起、站立、床上踩车、原地踏步，甚至跑步机等。根据患者运动耐力，可以在吸氧或辅助通气下进行。运动过程注意监测心率、呼吸频率、脉搏血氧饱和度等指标。
处方举例：卧位康复操［ 76 ］包括拉伸起坐（ 图4A ）、拱桥运动（ 图4B ）和空中踩车（ 图4C ）3个动作，可训练四肢肌肉、背部肌肉和腹部肌肉，每个动作训练5~10 min/次，2~3次/d。
注：A：拉伸起坐；B：拱桥运动；C：空中踩车
图4 卧位康复操示意图
（五）气管切开患者的中医康复
我国传统医学在康复医疗方面的应用卓有成效，特别是对于许多合并神经肌肉疾病的气管切开患者。气管切开患者配合中医康复治疗，能够减少肺部感染的发生，加快患者康复的速度，提升生活质量，恢复相关功能，因此中医应用前景广泛。
1. 针刺：随着针刺技术与现代康复的结合更为密切，越来越多研究提示针刺可促进肺康复治疗效果，并且可通过多个靶点发挥作用。针刺在气管切开康复的作用主要表现在以下几个方面：（1）针刺重塑咳嗽反射以畅通气道。裴思颖等［ 77 ］使用交叉电项针治疗脑出血后气管切开患者，通过“交叉电项针”即电针正负电极在双侧风池、翳风穴交叉连接，从而使电场最大限度作用于延髓咳嗽反射中枢，或通过脑干网状结构调节咳嗽反射的重塑。研究显示交叉电项针有助于脑出血后气管切开患者咳嗽反射重塑，增加咳嗽有效性，辅助肺部感染控制，同时可减少口腔分泌物微误吸，降低吸入性肺炎发生率。（2）针刺配合呼吸训练治疗，改善呼吸肌群运动能力。邹玉蝉等［ 78 ］研究发现针刺配合呼吸训练相较于单纯呼吸训练显著改善气管切开患者呼吸能力、氧合指数以及膈肌运动能力。（3）针刺调节气管切开患者意识障碍状态。针刺疗法可通过神经传导兴奋脑干及大脑皮层，从而起到促醒作用。此外，针刺疗法还可加快全身血液循环，从而改善脑部血液供应，促进脑内有效侧支循环的建立，消除水肿，改善病灶周围局部脑细胞的缺血缺氧状态，激发脑细胞的功能［ 79 ］。（4）针刺调节脑卒中患者吞咽功能。气管切开患者并吞咽困难的情况下，针刺可调节皮质和脑干网状结构中的吞咽中枢对于吞咽反射的控制，协调吞咽诸肌的运动。此外针刺还直接促进损伤部位的周围神经恢复，从而促进肌肉功能恢复，达到治疗效应［ 80 ］。
2. 除针刺外，中医还有许多其他方法可以促进气管切开患者康复，包括：（1）方药辅助肺部感染控制。中药治疗可辅助化痰平喘、促进肺部感染的控制，如参苓白术散（莲子、薏苡仁、甘草、桔梗、砂仁、白术、茯苓、人参、山药）［ 81 ］、平喘化痰汤（半夏、厚朴、紫苏、陈皮、白前、肉桂、射干、生姜）［ 82 ］等方药对气管切开患者的康复具有一定的疗效。（2）推拿和按摩帮助患者恢复相关功能。按摩及推拿治疗对于缓解关节或肌肉紧张、促进肌力恢复有一定效果。钟毅［ 83 ］发现气管切开患者给予按摩、推拿等中医护理联合康复训练可降低肺部感染发生率，提高拔管成功率。处方举例：按摩开始时力度轻柔，根据患者的耐受程度逐渐增加力度，每一个穴位按摩时间约为1 min，使肌肉放松。（3）艾灸益气补血，促使经络顺畅、血液流通。薛炜蔚［ 84 ］发现气管切开患者给予艾灸等中医护理能够增加拔管成功率、减少并发症。处方举例：选择足三里、神阙以及大椎等穴位，点燃艾条之后在距离穴位3 cm的位置上进行熏烤，并询问患者是否温度过高等，每个穴位艾灸的时间约为3 min，每隔3 d进行1次。（4）中药穴位贴敷联合人工叩背排痰法，可以促进咳嗽、排痰，有利于提高患者呼吸功能，促进肺康复，缩短机械通气时间，有助于尽早撤机及气管切开套管拔管，减少肺部感染，且安全性高，未发现不良反应［ 85 ］。（5）药膳：根据中医体质辨证进行饮食调养可改善机体免疫力。
九、气管切开患者的呼吸支持治疗
经气管切开套管吸入的气体不能经上呼吸道湿化及加温，因此可采用加温湿化氧气进行氧疗。经鼻高流量氧疗（high flow nasal cannula，HFNC）可提供高流量及更高氧浓度的吸入气体，可以产生一定水平的呼气末正压，维持小气道及肺泡的开放，因此高流量氧疗联合加温湿化效果较单纯氧疗更好［ 86 , 87 ］。
部分气管切开患者存在呼吸机肌肉疲劳情况下无法撤机，需在专业护理机构或居家继续进行护理及康复训练，需维持家庭机械通气治疗（home mechanical ventilation，HMV），因为无创呼吸机易于携带，操作相对简单，花费较少，因此无创呼吸机可以考虑应用于这类患者的HMV治疗。Liu等［ 88 ］在一项系统性回顾中统计分析了使用无创呼吸机进行治疗的气管切开患者的数据，72例患者经气管切开套管连接无创通气机通气，33例成功拔管；288例患者气管切开套管封闭后经面罩给予无创通气，254例患者成功拔管。
十、气管切开患者康复和拔管评估流程
综上所述，气管切开康复流程见 图5 。
注：a不能完成卧位康复操和下地活动的，以能生活自理（如进食、大小便、穿脱衣服等）代替；b经口呼气峰流速值，可以代替最大吸气压和最大呼气压；c存在慢性咳痰患者，气道分泌物的量和形状已恢复到加重前的状态为准；d例如可以通过从1数到100来评估；e可侧卧位或低头进食减少微误吸，24 h内声门下气囊上滞留物没有食物残渣；f合适拔管的情形包括：（1）满足b、d和e三个条件，可以考虑拔管；（2）满足b、c、d和e四个条件者，因气道分泌物多导致拔管失败事件少；（3）满足a、b、c、d和e五个条件者，因运动耐力相关因素导致拔管失败事件少
图5 气管切开患者康复流程图
牵头单位：广州医科大学附属第一医院（郑则广、吴璐璐、杨峰、刘妮、胡杰英），中日友好医院（赵红梅），深圳市人民医院（陈荣昌）
撰写组成员（按姓氏拼音排序）：阿里米热·阿迪力（中南大学湘雅二医院）；蔡珊（中南大学湘雅二医院）；陈文英（广州市增城区中医医院）；陈燕（中南大学湘雅二医院）；董彦（山西医科大学第一医院）；郭璐（四川省医学科学院 四川省人民医院）；高连军（首都医科大学康复医学院 中国康复研究中心 北京博爱医院）；顾岩（内蒙古医科大学附属医院）；郭岩斐（北京医院）；黄勇（中国科学院大学重庆医院）；江山平（中山大学孙逸仙纪念医院）；江毓钊（广东省水电医院）；李爱民（山西医科大学第一医院）；刘纯（中南大学湘雅三医院）；李冬艳（山西医科大学第一医院）；龙颖姣（中南大学湘雅二医院）；宋德婧（中日友好医院）；时国朝（上海交通大学医学院附属瑞金医院）；宋元林（复旦大学附属中山医院）；童娟（广州医科大学附属第一医院）；唐迎际（中南大学湘雅三医院）；王峰（广州医科大学附属第一医院）；王炜芳（解放军总医院）；徐金富（上海市肺科医院）；徐思成（新疆医科大学一附院）；徐卫方（广州中医药大学深圳医院）；易高（广州医科大学附属第五医院）；杨阳（中南大学湘雅三医院）；谢思敏（上海交通大学医学院附属瑞金医院）；辛晓峰（东部战区总医院）
审稿组成员（按姓氏拼音排序）：窦祖林（中山大学附属第三医院）；葛慧青（浙江大学医学院附属邵逸夫医院）；忽新刚（河南省人民医院）；罗红（中南大学湘雅二医院）；梁崎（中山大学附属第一院）；宋立强（空军军医大学西京医院）；曾惠清（厦门大学附属中山医院）；赵子文（广州市第一人民医院）
工作秘书：吴璐璐（广州医科大学附属第一医院）、余智涛（广州医科大学附属第一医院）
参考文献（略）
作者：中国医学装备协会呼吸病学装备专业委员会 中国残疾人康复协会肺康复专业委员会中青年肺康复专业学组 中国康复医学会危重症康复学组
通信作者：郑则广，广州医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科 国家呼吸医学中心 国家呼吸系统疾病临床医学研究中心 呼吸疾病国家重点实验室 广州呼吸健康研究院；赵红梅，国家呼吸医学中心 中国医学科学院呼吸病学研究院 国家呼吸疾病临床医学研究中心 中日友好医院呼吸中心 呼吸与危重症医学科；陈荣昌，深圳市人民医院呼吸与危重症医学科 深圳市呼吸疾病研究所
引用本文: 中国医学装备协会呼吸病学装备专业委员会, 中国残疾人康复协会肺康复专业委员会中青年肺康复专业学组, 中国康复医学会危重症康复学组. 气管切开患者的管理和康复治疗推荐意见[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2023, 46(9): 31-42. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20230331-00153.
本文转载自订阅号「中华结核和呼吸杂志」（ID：cmjlung）
* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考
本文完
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