1、免疫低下宿主病毒感染的疾病严重程度和病死率高于免疫正常宿主

本研究共有806例病毒性肺炎患者纳入研究，其中包括370例免疫低下宿主，436例免疫功能正常宿主。在免疫低下宿主中，我们的研究纳入最主要的基础疾病为结缔组织病(36.2%)，间质性肺疾病(44.6%)， 实体器官移植术后(16.2%)，肾病综合征或肾小球肾炎(12.4%)。在免疫低下宿主组中，D二聚体水平、PSI评分、无创呼吸机应用比例、脓毒性休克比例、住院病死率均高于免疫正常组(P < 0.05) (Table 1)。

Table1：Clinical characteristics of viral pneumonia between immunocompetent and immunocompromised group

2、不同季节，不同程度的免疫功能，病毒感染的类型不同，合并感染的病原类型亦不同

在流感季节（11、12、1、2月份），免疫低下宿主患者中流感病毒占比第一位(22.4%) ，其次为CMV (15.4%)、RSV (13.0%)；在免疫功能正常组，流感病毒感染居首位IFV (43.5%) ，其次为RSV (14.9%)。在非流感病毒季节，CMV (42.7%)为免疫低下宿主主要检测的病毒病种。在免疫功能正常组，没有优势病毒种类，主要包括IFV (9.4%)，PIV (7.6%)，AdV (7.3%)，HRV (7.1%)和RSV (5.7%) (Table 2 and Figures 1 and 2)。在免疫功能低下组，PCP (22.4%)、曲霉(14.1%)和细菌(13.8%)是主要的合并感染类型，细菌感染中以肺炎克雷伯杆菌，铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌为主。在免疫功能正常组，曲霉(10.8%)，细菌(7.1%)，和支原体(5.3%)是最主要的合并感染类型，金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌和肺炎链球菌是合并细菌感染的主要病种。在继发院内感染中，鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯杆菌为主要检测细菌种类 (Table 2)。

Table 2：The pathogen results of pneumonia between immunocompetent and immunocompromised group

HSV-1: herpes simplex virus type 1.

Figure1: Virus detection of immunocompromised hosts in different months

Figure2: Virus detection of immunocompetent hosts in different months

3、在免疫低下宿主中，不同的病毒感染类型，疾病严重程度和预后不同

CMV病毒组患者合并肾病综合征、肺孢子菌和磨玻璃影的比例高于其他病毒感染组。非流感病毒组（non-IFV）患者应用无创呼吸机和入住ICU的比例较低，其住院病死率低于CMV和两个及以上病毒组，但跟流感病毒组病死率无明显统计学差异(Table 3)。

Table3：Comparative analysis of different viral pneumonia in immunocompromised patients

IFV: influenza A virus, influenza B virus; Non-IFV virus: respiratory syncytial virus (RSV), human parainfluenza virus (HPIV), human rhinovirus (HRV), adenovirus (ADV), and herpes simplex virus type 1(HSV-1); HSCT: hematopoietic stem cell transplantation. COPD: Chronic obstructive pulmonary disease. *:The in-hospital mortality between non-IFV patients was not statistically different (P=0.324), but lower than that of CMV group and ≥two virus groups.

4、在免疫低下宿主中，不同的基础疾病，病毒感染的类型和预后不同

在我们的数据中，肾病综合征和肾小球肾炎患者合并CMV（89.1%）和PCP（52.2%）感染的比例最高。实体器官移植术后有较高的RSV感染比例（35.0%）；造血干细胞移植术后有较高的AdV (22.7%)和HRV (18.2%)感染， 恶性肿瘤放化疗的患者有较高的PIV感染(23.5%)。住院病死率最高的为肾病综合征或肾小球肾炎患者（39.1%），其次为结缔组织病患者(30%)，最低的为实体器官移植患者(10%) (Table 4).

Table4：Clinical characteristics of pneumonia with immunocompromised patients in different underlying disease

NIV=Noninvasive ventilation, IMV=Invasive mechanical ventilation, ECMO= Extracorporeal membrane oxygenation

*Hematopoiesis diseases: Leukemia, lymphoma, bone marrow or hematopoietic stem cell transplantation.

5、不同的免疫宿主，病毒排毒时间不同

Table5：viral shedding in of different groups

6、免疫低下宿主病毒感染典型影像学表现

图A（左）：患者，男，54岁，肺移植术后，出现咳嗽、咳痰、呼吸困难，CT示左肺出现磨玻璃渗出影，痰副流感病毒核酸阳性。

图B（右）：患者，女，64岁，类风湿关节炎，应用糖皮质激素和免疫抑制剂，呼吸困难入院，CT示双肺散在多发斑片、大片状实变影。BALF呼吸道合胞病毒核酸阳性。

图C（左）：患者，男，64岁，主因咳嗽、咳痰伴发热2月入院，疾病过程中应用糖皮质激素1月，CT示双肺弥漫的网格、结节或斑片状高密度影，BALF乙型流感病毒核酸阳性。

图D（右）：患者，女，61岁，主因咳嗽、咳痰伴发热入院，既往类风湿关节炎应用糖皮质激素和免疫抑制剂，CT示支气管血管束增粗，细支气管管壁增厚，周围多发小片状实变影，双肺多发磨玻璃，BALF巨细胞病毒和鼻病毒核酸阳性。

图E（左）：患者，女，77岁，既往类风湿关节炎，应用免疫抑制剂治疗，主因咳嗽、咳痰入院，CT示双肺多发磨玻璃影及片状影，鼻咽拭子甲型流感病毒核酸阳性。

图F（右）：患者，男，36岁，既往皮肌炎病史，应用糖皮质激素和免疫抑制剂治疗，主因咳嗽、咳痰伴呼吸困难入院，CT示双肺弥漫的磨玻璃和网格影，BALF提示甲型流感病毒核酸阳性。

图G（左）：患者，男，74岁，既往肾病综合征，长期应用糖皮质激素和免疫抑制剂，主因发热、咳嗽、呼吸困难入院，CT示弥漫的磨玻璃和网格，下肺合并实变，BALF病原学提示PCP合并CMV感染。

图H（右）：患者，男，60岁，左肺移植术后，长期应用糖皮质激素和免疫抑制剂，主因发热、咳嗽、咳痰伴呼吸困难入院，CT示左肺可见大面积实变、胸腔积液，BALF病原学提示腺病毒和支原体。

讨论

这是一篇较大规模、多中心的回顾性研究。近年来，关于免疫低下宿主病毒感染的研究多集中在造血干细胞移植术后，如Sachiko研究造血干细胞移植术后合并下呼吸道HRV感染的患者，发现55%的患者有合并其他病原体的感染，90天病死率高达41%，与其他病毒如RSV、PIV或IFV的结果相似。在免疫低下宿主合并IFV肺炎中，60%的患者至少合并一种其他病原体的感染，病死率在15-30%。本研究进一步证实在病毒感染患者中，免疫低下宿主的病死率高于免疫正常宿主（26.5% vs 18.8%）。

目前在免疫低下宿主中，较多的研究集中在CMV病毒和PCP感染方面。我们的研究再次指出，在流感季节，流感病毒、CMV和RSV是免疫低下宿主病毒感染中最常见的病毒；在非流感季节，我们需要警惕CMV病毒外，亦需要警惕其他病毒感染。非CMV病毒感染亦可能合并PCP感染，发病率明显低于CMV病毒，但各病毒之间合并曲霉的比例无明显统计学差异。

在免疫正常宿主合并病毒性肺炎中，研究指出IFV和非IFV病毒疾病严重程度、并发症和预后相同，在本研究中，发现非IFV病毒与IFV病毒具有相同的疾病严重程度和预后，但非IFV病毒的住院病死率低于CMV和两个及以上病毒组。故在免疫低下宿主中，若影像学怀疑病毒感染，需要尽早行全面的病毒核酸检查，及时加用抗病毒治疗，争取提高预后。在我们研究中，发现肾病综合征和肾小球肾炎患者有较高的CMV和PCP感染，故在此人群长期应用糖皮质激素和免疫抑制剂患者中，我们呼吁进行CMV和PCP的预防治疗。

Memoli研究指出在免疫低下宿主IFV感染中，病毒排毒时间明显长于免疫正常宿主（19.04 d比 6.38 d）。在血液系统疾病中，29%的病毒感染患者的病毒排毒时间可超过30天。在我们研究中，发现免疫低下宿主H1N1和RSV感染患者中，病毒排毒时间均明显延长。

结论

免疫低下宿主病毒感染相对于免疫正常宿主有较高的疾病严重程度、住院病死率和较长的病毒排毒时间。

免疫低下宿主病毒感染的病毒种类随着季节的变化有不同。

免疫低下宿主病毒感染中CMV和2个及以上病毒组的疾病严重程度和住院病死率高于非IFV患者；非IFV患者与IFV患者具有相同的疾病严重程度和预后。

免疫低下宿主基础疾病不同，预后亦有不同。

缩写：CMV：巨细胞病毒；PCP：肺孢子菌；IFV：流感病毒；RSV：呼吸道合胞病毒；AdV：腺病毒；HRV：人类鼻病毒；PIV：副流感病毒。

专家介绍

李丽娟

博士，中日医院呼吸与危重症医学科二部主治医师，CHINA-CHEST PCCM专科医师；重点研究方向为下呼吸道病原学诊断技术和免疫低下患者肺部感染。长期致力于急性呼吸道感染及新发突发呼吸道传染病关键科学问题的研究。

本文完

排版：Jerry