引言

受凉后出现咳嗽、咳痰的病例在呼吸科非常多见。该病例患者也是此因素起病，但入院时不仅已经出现重症表现，各方面情况差，且出现高热，呼吸衰竭，同时肺部HRCT示双肺弥漫斑片影进行性加重，面对进展迅速的急重病情此时首先该作何考虑？诊断过程中，当我们面对双肺弥漫性斑片状密度增高模糊影、临床表现与影像学特征难以确诊的病例时，鉴别诊断的关键之处在哪？治疗上最需要注意什么？

患者以「重症肺炎呼吸衰竭」入院，气管插管内吸出粉红色泡沫样痰，患者精神差，睡眠、饮食差，入科时已出现二便失禁，病情急重

卷宗1

基本资料：患者男性，55岁，陕西铜川人，主诉「咳嗽、咳痰，发热1周，加重伴气短、呼吸困难2天」于2020年12月9日入住我院呼吸与危重症医学科住院部。

讲述者：马瑞娜

患者于2020年12月2日受凉后出现咳嗽、咳痰，为少量泡沫样痰，无痰中带血，伴流涕，发热，体温最高38.5℃。无明显气短、胸闷，无胸痛、咯血，未在意。

首次入院的2天前病情加重，出现气短、胸闷，呼吸困难，遂就诊于当地医院，查胸部CT示：两肺弥漫性斑片状密度增高模糊影，其内见空气支气管征，考虑为重症肺炎。诊断为重症肺炎收住院给予亚胺培南西司他丁抗感染治疗；考虑病情危重，建议转上级医师治疗。

急诊转入我院后，首先给予气管插管，呼吸机辅助呼吸，并给予美罗培南抗感染治疗，并以「重症肺炎呼吸衰竭」收住我科。入院后自气管插管内吸出粉红色泡沫样痰。病后患者一般情况差，精神差，夜休、食纳差，入科时出现二便失禁。

该患者生于原籍，无粉尘、毒物、放射性物质接触史，无传染病接触史，无疫区接触史。适龄结婚，生育正常，育有1女，爱人及女儿体健。查家族史，母亲因高血压已故，父亲健在。家族中否认有遗传病、传染病，代谢性疾病史，无类似疾病患者。

患者平素体健，2020年曾因肾结石行体外碎石。否认高血压、冠心病、糖尿病病史，否认肝炎、肺炎、肺结核、疟疾、痢疾等传染病史。吸烟30年，平均20支/日，偶尔饮少量酒。

入院后，我们首先做了非常详尽的体格检查，请见第二份卷宗：

卷宗2

体格检查：

体温36.3℃

脉搏125次/分

呼吸24次/分

血压134/82mmg

SPO₂88% (机械通气，吸氧浓度100%)。

发育正常。营养中等。精神差。神志清。被动体位。

全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点。

皮肤弹性稍差，无水肿，无肝掌、蜘蛛痣及皮下结节。

浅表淋巴结无肿大。

头颅无畸形。

双侧瞳孔等大等圆、直径约3mm，对光反射灵敏，巩膜无黄染。

胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤减弱。

无胸膜摩擦感，胸壁和肋骨无压痛，胸骨无叩痛，双肺叩诊呈清音，肺肝界位于右锁骨中线上第5肋间，双肺呼吸音粗，可闻及散在分布的的干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。

心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内侧1cm，搏动无弥散。

心前区未触及细震颤，相对浊音界无扩大，心率125次/分，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹部平坦，柔软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，未触及包块。

肝脾肋下未触及，莫菲斯征阴性，叩诊无移动性浊音，肝区无叩痛，肠鸣音4次/分。

肛门、外生殖器未查。

脊柱、四肢无畸形无压痛无叩击痛，关节无红肿、活动自如，双下肢无水肿。

双侧肱二、三头肌腱反射正常存在，双侧膝、跟腱反射正常存在，双侧霍夫曼征、巴彬斯基征及克尼革氏征均阴性。

实验室检查：常规指标【动脉血气分析】见下表：

其他指标详见第三份卷宗：

卷宗3

常规指标：

【血常规及炎性指标】：

 2020-12-9：WBC 21.7*10^9/L↑ N% 93.5% ↑,L% 3.8% ↓, M% 2.5%↓,HGB 112g/L↓,PLT 137*10^9/L ,PCT 13.5ng/mL↑. ESR 97mm/hr ↑.CRP 157.98mg/ml↑

【尿常规、大便常规+OB】正常

【生化指标】ALT 38U/L, AST 51 U/L, ALB25.0g/L, BUN 8.91 mmol/L CR 101umol/L ,UA 366.0 umol/L, NA 143.2 mmol/L, K 3.11 mmol/L,  

【凝血功能】凝血酶原时间13.00sec↑，凝血酶原活动度PTA 74.5%↓ ，国际标准化比值1.15↑，活化部分凝血活酶时间APTT 32.7sec，纤维酶蛋白原含量 5.630g/L↑，凝血酶时间 17.8sec， 纤维蛋白原讲解产物50.50ug/ml↑，D二聚体定量25.040ug/mL。

【心梗标志物】NT-proBNP 2830pg/ml ↑, CK-MB 4.24ng/ml↑,肌钙蛋白 0.12ng/ml↑,肌红蛋白 398.4 ng/ml.

病原学及肿瘤相关指标：

【感染八项】二对半、丙肝、HIV、TP（-）

【真菌】GM试验、G试验（-）

【病毒】巨细胞病毒抗体IgM (-)弓形体抗体IgM(-)，风疹病毒抗体IgM(-),单纯疱疹病毒Ⅱ型IgM(-). EB病毒衣壳抗原IgG 弱阳性（+），EB病毒核抗原IgG（EBNA IgG）弱阳性

【结核】γ-干扰素释放试验（-）

【肿瘤标记物】肿瘤标志物（男性）CEA 5.35ng/ml. FRT 1372.00ug/L,NSE 21.9 ng/ml,CA125 79.90 U/ml 细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）3.74ng/ml.

免疫相关指标：

【ANCA】PANCA, cANCA, MPO,PR3（-）。

【总IgE测定】IgE 67.10 IU/ml。

【类风湿因子、抗CCP、ASL、补体C4、自免肝、抗磷脂抗体】（-）。

【自身抗体ANA谱】ANA（-），抗sm抗体，抗ss-A抗体，抗Ro-52抗体，抗SS-B抗体，抗Scl-70抗体，抗JO-1抗体均正常。

【免疫球蛋白补体系列】C3c 0.790g/L, C1I 0.41g/L.余未见异常。 

彩超：

【双下肢静脉彩超】双下肢深静脉所示节段血流通畅。

【心脏彩超】左房扩大，多普勒超声心动图大致正常，下腔静脉内镜约19/15mm.塌陷率约21%。

【肝胆胰脾双肾】脂肪肝，肝囊肿，胆、脾、双肾未见明确异常。

2020年12月8日，患者于外院查胸部CT示：双肺弥漫性斑片状密度增高模糊影，其内见空气支气管征，考虑为重症肺炎。次日，胸部平片（见下图）示：双肺炎症。

2020年12月10日行支气管镜检，镜下未见异常。双肺叶灌入40ml NS，回收20ml微浑液体灌洗液送革兰氏染色、细菌培养、真菌培养、抗酸染色、液基细胞学、病原菌核酸检测，NGS（DNA+RNA）。同日，肺泡灌洗液结果示：【病原学】革兰染色：G+球菌-，G-球菌-，G+杆菌-，G-杆菌+，未发现真菌；抗酸染色：未见抗酸杆菌；【细菌+真菌培养】（-）。病理细胞学：未查见肿瘤细胞。【肺泡灌洗液NGS】嗜肺军团菌（序列数436），肺炎克雷伯菌（序列数1）。病毒RNA检测（-）。

围绕病例特点分析，究竟是感染性疾病还是非感染性疾病？需要排除哪些疾病？最接近于哪些疾病？

讲述者：刘伟

首先我们对该病例的临床特点进行回顾：

1、症状-咳嗽、咳痰，流涕1周，加重伴气短、呼吸困难、发热2天，最高体温38.5，外院规范抗感染治疗后症状及影像学仍进行性加重；入院后I型呼吸衰竭，气管插管，机械通气。

2、体征-全身无皮疹，全身淋巴结未及肿大，双侧呼吸动度对称，语颤无增强，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在分布的干湿性啰音，未闻及Velcro啰音及胸膜摩擦音。

3、辅助检查 ①胸部CT：双肺弥漫性斑片状密度增高模糊影，其内见空气支气管征，考虑为重症肺炎；②动脉血气分析：提示I型呼吸衰竭；③生化检查：BUN 8.91 mmol/L CR 101umol/L ,UA 366.0 umol/L；④肿瘤标志物：CEA 5.35ng/ml. FRT 1372.00ug/L,NSE 21.9 ng/ml,CA125 79.90 U/ml 细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）3.74ng/ml.⑤BALF：革兰染色：G+球菌-，G-球菌-，G+杆菌-，G-杆菌+，未发现真菌；抗酸染色：未见抗酸杆菌；【细菌+真菌培养】（-）。病理细胞学：未查见肿瘤细胞。⑥肺泡灌洗液NGS:嗜肺军团菌（序列数436），肺炎克雷伯菌（序列数1）。病毒RNA检测（-）。

总结该患者的病例特点，中年男性，急性起病，咳嗽、咳痰，流涕1周，加重伴气短、呼吸困难、发热2天入院，肺部HRCT示双肺弥漫性斑片状密度增高模糊影，其内见空气支气管征，考虑为重症肺炎，入院给予抗生素及激素治疗后无好转。本例以影像双肺弥漫性斑片状密度增高模糊影为切入点进行分析，诊断思路路线图如下：

首先分析是否为感染性疾病。感染性疾病要考虑病毒感染还是非典型病原体感染。

（1）病毒感染

支持点：患者急性起病，临床表现有咳嗽、咳痰、流涕、发热、低氧血症等表现，肺部HRCT示进行性加重的双肺弥漫性斑片状高密度影。

不支持点：无肌痛、咽痛等症状，血象未见淋巴细胞升高；中性粒细胞百分比增高，缺乏病毒感染的相关病原学检查证据。

（2）非典型病原体感染

军团菌肺炎是由军团杆菌引起的以肺炎为主要表现可能合并全身多器官受损的感染性疾病，是一种相对少见的肺炎类型。军团菌肺炎全球发病率目前尚未明确，占社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）的1%-10%[1,2]。相较其他大多数呼吸道非典型病原体肺炎，军团菌肺炎病情进展更快，尤其是未经及时救治患者的病情可能在第一周内迅速恶化，短时间内进展至重症肺炎甚至并发呼吸衰竭、休克、急性肾衰竭和多器官功能障碍等[3]，高达44%的患者需入住ICU[4]，病死率可达10%-15%，院内感染者死亡率甚至可达25%-50%，且延迟治疗往往与更高的死亡率相关[5-7]。早期诊断并及时恰当治疗是降低病死率的关键。

支持点：患者急性起病，临床表现有咳嗽、咳痰、流涕、发热、低氧血症等表现，肺部HRCT示进行性加重的双肺弥漫性斑片状高密度影。灌洗液病原菌核酸检测：嗜肺军团菌（+），灌洗液肺泡灌洗液NGS:嗜肺军团菌（序列数436），肺炎克雷伯菌（序列数1）。病毒RNA检测（-）。

不支持点：从痰液、胸腔积液、支气管抽吸物、支气管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid，BALF）等下呼吸道标本中未分离培养出病原体,患者肺泡灌洗液培养为阴性。缺乏血清学抗体及军团菌尿抗原诊断依据。

患者若是非感染性疾病，首先要排除是否间质性肺疾病、是否细支气管-肺泡癌、是否肺静脉闭塞症（PVOD）。

间质性肺疾病是一种表现为支气管周围及间质内的罕见特发性多克隆性炎症。发病隐匿，常表现为进行性呼吸困难及咳嗽，一些患者可因疾病快速进展而导致呼吸衰竭。

支持点：患者临床症状为咳嗽、咳痰、发热、急性性呼吸困难等，病情进展迅速，肺部HRCT示双肺弥漫性斑片状高密度影；血气示I型呼吸衰竭；血常规WBC及中性粒细胞升高。

不支持点：患者为中年男性，既往无免疫系统相关疾病史，ANA、ANCA、血管炎三项、类风湿因子、抗CCP、补体C3、补体C4、自免肝、抗磷脂抗体检测均为阴性；肺部影像学为双肺弥漫性斑片状高密度影，没有肺底病变显著、胸膜下及气管旁结节等表现。外院糖皮质激素治疗后症状无明显改善。

细支气管-肺泡癌是起源于细支气管基底细胞或Ⅱ型肺泡细胞的恶性肿瘤。影像学可表现为播散小结节或片状浸润样病灶。本病起病慢，早期无症状，以咳嗽、咳痰、胸痛和呼吸困难为临床特征。确诊依据痰、支气管灌洗液细胞学检查及肺活检。  

支持点：患者患者临床症状为咳嗽、咳痰、发热、急性性呼吸困难等症状；肺部HRCT示双肺弥漫性斑片状高密度影；肺部肿瘤标志物轻度增高。

不支持点：患者为急性起病，无痰、支气管灌洗液细胞学检查及肺活检确诊依据。  

肺静脉闭塞症（PVOD）

支持点：患者存在进行性加重的呼吸困难、I型呼吸衰竭；D二聚体定量25.040ug/mL。肺部HRCT示双肺弥漫磨玻璃影。

不支持点：患者无肺动脉高压；肺部HRCT未见特征性小叶间隔平滑增厚、肿大的纵膈淋巴结；缺乏病理学诊断依据。

患者病情进展迅速，肺部HRCT示双肺弥漫斑片影进行性加重，入院后高热……嗜肺军团菌感染可能性大，治疗效果如何？

讲述者：马瑞娜

患者的病情进展迅速，肺部HRCT示双肺弥漫斑片影进行性加重，入院后高热，血象白细胞增高，中性粒细胞增高，无细菌、真菌、病毒感染等相关病原学证据，抗生素、抗病毒治疗无效；自身免疫相关指标均为阴性。灌洗液病原菌核酸检测：嗜肺军团菌（+），灌洗液肺泡灌洗液NGS:嗜肺军团菌（序列数436），肺炎克雷伯菌（序列数1）。病毒RNA检测（-）。因此，我们考虑诊断为感染性疾病，嗜肺军团菌感染可能性大，给予针对嗜肺军团菌诊断的抗感染治疗方案：莫西沙星联合利福平抗感染治疗。

对患者的进一步诊疗及随访情况如下：

1.患者入院后气管插管，机械通气，A/C模式：潮气量400ml，呼吸频率14次/分，Peep12cmH₂O，吸氧浓度100%，指脉氧88%，氧分压57mmhg，给予美罗培南联合万古霉素抗感染治疗，磷酸奥司他韦抗病毒治疗，甲强龙40mg抗炎对症治疗，复查胸片病变较入院时加重，同时出现心、肾功能损伤，血色素减低，白蛋白减低，多器官功能紊乱，病情危重，进展迅速，立即为患者行V-V ECMO治疗。

2. 2020年12月15日（入院5天）复查胸部平片示双肺炎症吸收，血气较前明显好转，ECMO氧浓度降至0L/min，氧饱和度维持在98%，患者出现气道少量渗血，终止ECMO治疗，撤机，单用呼吸机辅助呼吸。

3.2020年12月17日（入院7天）后呼吸机模式SIMV：潮气量440ml,呼吸频率12次/分，PEEP 10cmH₂O，吸氧浓度40%，血氧饱和度98%，拔出气管插管，无创呼吸机辅助呼吸，S/T模式，IPAP 20mmHgH₂O，EPAP 10 mmHgH₂O，呼吸频率10次/分，吸氧浓度：60%。

4.2020年12月18日（入院8天）患者出现高热，体温38.6℃，解稀便150ml，WBC 14.72*10^9/L，中性粒89%，C反应蛋白 47.69mg/L，灌洗液真菌培养：近平滑念珠菌，血NGS检测：人类a疱疹病毒（拷贝数 1）。考虑病毒为条件致病菌，且拷贝数低，继续给予抗感染，抗真菌对症治疗。

5.2020年12月25日（入院15天），患者持续无创呼吸机辅助呼吸，模式CPAP：PEEP 12cmH₂O，吸氧浓度40%，血氧饱和度波动在88%-95%之间，灌洗液培养：肺炎克雷伯杆菌（+），为耐药菌，对米诺环素，头孢他啶/阿维巴坦，替加环素敏感，其余所有抗生素均耐药。灌洗液病原核酸检测示耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，加用替加环素抗感染治疗。

6.2020年12月30日（入院22天），患者改用面罩吸氧，5L/min，血氧饱和度90-95%之间，改为口服米诺环素抗感染治疗，甲泼尼龙促炎症吸收，患者出院。

7.出院时复查胸部X片如下图所示：

双肺弥漫性斑片状密度增高模糊影、临床表现与影像学特征难以确诊的病例，鉴别诊断关键之处在哪？治疗上最需要注意什么？

讲述者：刘伟、马瑞娜

患者最终诊断为：1、重症肺炎；I型呼吸衰竭 ；2、医院内获得性肺炎（肺炎克雷伯杆菌）。

诊断依据为：

1、基本特征：中年男性，急性起病。无不良嗜好；

2、症状：咳嗽、咳痰，发热1周，加重伴气短、呼吸困难2天，抗感染及激素治疗后体温未控制，病变较前加重；

3、体征：双肺呼吸音粗，可闻及散在分布的的干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。

4、辅助检查：

①胸部CT：双肺弥漫性斑片状密度增高模糊影，其内见空气支气管征，考虑为重症肺炎；

②动脉血气分析：提示I型呼吸衰竭；

③生化检查：BUN 8.91 mmol/L CR 101umol/L ,UA 366.0 umol/L；

④肿瘤标志物：CEA 5.35ng/ml. FRT 1372.00ug/L,NSE 21.9 ng/ml,CA125 79.90 U/ml 细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）3.74ng/ml.

⑤BALF：革兰染色：G+球菌-，G-球菌-，G+杆菌-，G-杆菌+，未发现真菌；抗酸染色：未见抗酸杆菌；【细菌+真菌培养】（-）。病理细胞学：未查见肿瘤细胞。⑥肺泡灌洗液NGS:嗜肺军团菌（序列数436），肺炎克雷伯菌（序列数1）。病毒RNA检测（-）。

经过该案例的诊断治疗过程，团队的经验与体会如下：

1、对于影像表现为双肺弥漫性斑片状密度增高模糊影的病例，详细的病史询问及症状很重要，对于以临床表现与影像学特征仍难以确诊的患者，需把握时机尽早进行气管镜检查留取肺泡灌洗液获取病原学诊断依据，病原学的诊断对于后续的诊断和治疗具有重要意义。

2、军团菌肺炎是一种相对少见的肺炎类型。病情进展更快，尤其是未经及时救治患者的病情可能在第一周内迅速恶化，短时间内进展至重症肺炎甚至并发呼吸衰竭、休克、急性肾衰竭和多器官功能障碍等。早期机械通气，ECMO纠正低氧血症，改善组织器官的灌注，为肺组织的康复提供了条件，文献报道联合使用ECMO治疗的存活率可能高达80%以上。

3、重症肺炎患者免疫力相对较低，尤其是气管插管患者容易再感染新的病原菌，在原有感染控制的时候有可能感染新的病原体，长时间应用抗生素要警惕并发真菌感染的可能，对于入住监护室的病人，尤其是气管插管患者要考虑合并VAP感染的可能，尤其是一些耐药细菌的防治，医护人员应加强手卫生以及有创操作时的无菌观念，尽早发现病情变化，根据病原菌药敏结果选用敏感抗生素。 

主任点评：

这是一例重症CAP患者，患者中年男性，免疫力正常，急性起病，肺部HRCT示双肺弥漫性斑片状密度增高模糊影，诊断多考虑为重症肺炎，在抗感染治疗后，治疗效果不佳，病情快速恶化，呼吸衰竭。对于这类病例我们首先要明确患者是不是感染性疾病？是何种病原菌引起的感染？

对于感染性疾病精准快速诊断的关键在于对疑似或高危患者进行恰当病原学检测，避免漏诊的同时，及时启动针对性治疗以改善患者临床结局。

ECMO是重症急性呼吸衰竭患者的潜在选择。在军团菌肺炎患者中，患者如出现急性呼吸衰竭，联合使用ECMO治疗可显著提高患者存活率，为患者后续治疗赢得时机。

重症军团菌肺炎的延迟诊断及缺乏易于获得的检测技术往往与其高病死率相关，常用军团菌检测技术包括分离培养、抗原抗体检测及以宏基因组下一代测序为代表的核酸扩增技术等，宏基因检测技术为实现军团菌肺炎的快速精准诊断带来机遇。

军团菌肺炎是一种罕见但高病死率的肺部感染类型，精准识别疑似患者，及时进行病原学检测以采取恰当诊治，是降低病死率、改善远期预后的关键。

参考文献

1. Marchello C, Dale A P, Thai T N, et al. Prevalence of atypical pathogens in patients with cough and community-acquired pneumonia: A meta-analysis [J]. Ann Fam Med, 2016, 14(6):552-566.

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专家介绍

金发光

教授，主任医师，博士（后）导师，现任空军军医大学肺部疾病研究所所长、全军呼吸内科专科中心主任、国家呼吸内科医师培训基地、国家呼吸内科住院医师培训基地主任、陕西省呼吸疾病临床医学研究中心主任。兼任世界内镜医师协会呼吸内镜协会副会长、内镜临床诊疗质量评价专家委员会常务委员、国家肿瘤微创治疗产业技术创新战略联盟肺结节专业委员会副主任委员、陕西省医学会内科学分会主任委员、中华医学会内科学分会常务委员、全军呼吸内科专业委员会副主任委员、中国医师协会内镜分会常务委员和呼吸内镜专业委员会副主任委员、中国医师协会整合呼吸专业委员会主任委员，中国医师协会呼吸分会委员和呼吸内镜专业委员会副主任委员，《中华肺部疾病杂志》、副主编，《中华结核呼吸杂志》、《国际呼吸杂志》、《中国呼吸与危重症医学杂志》、《中国急救医学》、《中华诊断学杂志》编委。获国家、军队、陕西省各种奖项10项。承担国家重大专项、国科金、军队、陕西省各类课题20余项。共发表论文523篇，SCI收录78篇。

刘伟

空军军军医大学第二附属医院呼吸与危重症医学科副主任，副主任医师，副教授，硕士研究生导师。美国梅奥医学中心呼吸与危重症医学科访问学者。空军高层次科技人才。担任全军呼吸内科专业委员会青年委员会副主任委员，中华医学会呼吸分会青年委员，中国医师协会整合分会委员。曾获全国三八红旗手称号。主持国家自然科学基金青年基金1项，陕西省自然科学基金青年基金1项，医院创新发展基金3项，参与国家自然科学基金5项。

马瑞娜

空军军医大学唐都医院呼吸与危重症医学科，医学博士，副主任医师，副教授；享受军队优秀人才岗位津贴；担任陕西省中西医结合肺康复专委会委员；西安医学会重症医学分会委员；主持国家自然科学青年基金1项，陕西省重点研发项目1项，唐都医院创新基金1向，参与多项国家级及省部课题的研究项目；获国家实用新型专利2项，获陕西省优秀科技论文二等奖。

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

责编：Jerry