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患者男性，35岁，因「咳嗽1周，乏力3天，昏迷3小时」急诊入院。
现病史
患者1周前受凉后出现咳嗽，黄痰，伴头晕、纳差，无寒战、发热，自服「感康」后稍缓解， 3天前咳嗽加重，感乏力，卧床，呕吐胃内容物1次，腹泻1次，无腹痛、黑便， 3h前被家人发现神志不清，双目凝视，双上肢强直，无口吐白沫、大小便失禁。
于当天凌晨3:00由120接入本院急诊科。面罩吸氧5L/min下SpO2 70%左右，CT提示头颅未见明显异常，双肺感染（图1）。胶体金法甲乙型流感病毒检测提示甲型流感阳性、乙型流感阴性。经感染科、神经内科、呼吸内科、ICU多学科急会诊、气管内插管后以「肺炎 呼吸衰竭」收住ICU。
起病来，患者精神、饮食差，三日未解大便，昨日未解小便，体力下降，体重无显著变化。
既往
既往体健。起病前1周，与患者密切接触的为其父母，均无「发热、咽痛」等「上感」表现。
入科查体
T ＜35℃，P 148次/分，R 33次/分，BP 92/58mmHg，SpO2 82%（机械通气VC-A/C，VT400ml，f15次/min，I/E=1:2，FiO2 100%，PEEP10cmH2O）。意识障碍，GCS评分E1V1M1。全身皮肤湿冷。双侧瞳孔等大等圆，约4mm，对光反射消失。双侧鼻唇沟对称，口唇发绀。颈软。左肺管状呼吸音，双下肺可闻及罗音；心律齐，未闻及杂音。腹平软，肠鸣音减弱。双下肢无水肿，四肢肌张力增高，肌力检查不合作，病理征及脑膜刺激征（-）。
辅助检查
血常规：WBC18.59×10^9/L，N 89.6%，HGB 150g/L（此后复查为119g/L），PLT 197×10^9/L。血生化：ALT 208U/L，AST 302U/L，Cr 176.8μmol/L（此后复查为148.7μmol/L，下降趋势），K 4.22mmol/L，Na 140.6mmol/L。血气分析（FiO2 100%）：pH 7.27，PCO2 27mmHg，PO2 145mmHg，BE-12，Lac 6.87mmol/L。ESR17mm/h。CRP186mg/L。PCT：27.6ng/ml。血清肌酸激酶正常，血、尿肌红蛋白均为阴性，CTnI127.2pg/ml（此后复查最高为199.5 pg/ml，随后呈下降趋势）。输血前8项均为阴性。脑脊液无色透明、压力200mmH2O，蛋白2.6g/L，GS4.25mmol/L，Cl 112mmol/L，WBC 6*10^6/L（发病后第7天复查正常，第12天复查：白蛋白15.4g/L，WBC8*10^6/L），潘氏试验阴性；脑脊液革兰染色、抗酸染色、墨汁染色均为阴性。
【图1】入院时胸部CT
初步诊断
重症甲型流感，肺炎，中度急性呼吸窘迫综合征（ARDS），休克，多脏器功能障碍综合征（MODS）
总结病例特点
青年男性，急性起病，迅速加重，病程凶险，咳嗽、乏力，进行性意识障碍，胸部CT提示双肺炎症。流感季节起病，但其密切接触者（父母）均无流感样症状。
诊治经过
1、明确病原，有的放矢
入住ICU后，即刻经气管内导管吸痰送痰涂片、痰培养，72h后报告流感嗜血杆菌优势生长。深静脉置管后血培养阴性。粪便培养无沙门氏菌及志贺氏菌生长。入科第2天尿常规正常。
治疗上给予奥司他韦抗病毒。亚胺培南西司他丁钠、哌拉西林他唑巴坦降阶梯抗感染。
2、重症病例，支持治疗
患者ARDS系病毒、细菌感染诱发。以PaO260～100mmHg、PaCO235～55mmHg为目标，实施保护性肺通气，PEEP设置为10cmH2O，通过递减法的方式设置最佳PEEP，进而下调FiO2。同时，给予抗休克、氢化可的松200mg/d抗炎、护肝、护胃预防应激性溃疡等治疗。血流动力学稳定后，启动肠内营养保证热卡、蛋白质及维生素需求，维持内环境稳定。
加强治疗72h后，患者意识清楚，可遵嘱眨眼和活动眼球、微笑、点头。ARDS好转、肺顺应性改善，但潮气量低于300ml，自主咳痰费力（呼吸机依赖）。患者多汗，四肢远端痛觉、温觉、触觉障碍，四肢肌张力减低，肌力0级（MRC评分0分），腱反射消失。肝肾功能、CRP、PCT等指标趋于好转，但ECG示阵发性室上速。胸部CT示肺部感染较前好转（图2）。头颈部血管CTA未见明显异常。头颅0.5T MRI检查提示胼胝体压部异常信号考虑缺血缺氧性改变。
经神经内科会诊，追问患者发病前有双下肢袜套感，考虑吉兰巴雷综合征。血浆置换（血浆50ml/kg.次，2次间隔1～2日，共5次）期间患者四肢感觉开始恢复，呼吸驱动好转，但气道自洁能力仍差，给予气管切开。发病第16天启动IVIG（0.4g/kg.d，共5天）治疗，次日顺利脱机，序贯经气管切开导管低流量吸氧。同时，患者四肢肌力缓慢恢复，至发病33天，患者上肢近端肌力1+级，远端肌力2级，下肢肌力1级，腱反射减弱，转入神经内科。
【图2】治疗后复查胸部CT
3、重返ICU
专科治疗期间，为患者申请了三甲医院远程会诊，对恢复期治疗、护理和康复提出了指导意见。
发病后第46天，患者再次肺部感染，呼吸困难，重返ICU，经辅助通气、碳青霉烯类抗感染（痰培养提示非耐碳青霉烯类大肠埃希菌）等治疗，好转后转入神经内科。
近期随访，患者精神、饮食、睡眠较好，偶咳嗽，咳少许白痰。生命体征正常范围，神志、定向力正常。四肢肌力2级。血气分析: pH 7.44，PaO2 96mmHg ，PaCO2 39mmHg，Lac1.2mmol/L。
讨论：对该例危重患者救治经验教训有哪些？
重症甲型流感并发MODS，病死率高达34.8%（无MODS组病死率0.6%）[1]，属于危重病例。
1、早期肾脏替代治疗是否必要
患者入住ICU时重症肺炎、休克，除抗感染外，需要积极的液体复苏维持组织灌注。但因并存ARDS、循环衰竭、心肌损伤、急性肾损伤，易于陷入心肾综合征和肺水肿的困局。持续肾脏替代治疗（CRRT）理论上可快速清除炎症因子和调节免疫功能、辅助调控血流动力学和维持内环境稳定，进而优化组织灌注和改善MODS。对该例患者，因经济条件限制未能早期CRRT。通过动态监测MAP、CVP、尿量、血气分析、电解质等指标，进行限制性液体复苏，成功救治MODS，避免了CRRT昂贵费用及并发症。
2、基层医院的诊断存在困惑
肺部感染的病原学
流感病毒抗原快速检测的敏感性较差，不及病毒分离培养、血清学检测或核酸检测等金标准 [2]。但对基层医院诊断流感病毒性肺炎、厘清病理生理、明确治疗方向和为后续治疗赢得时机，以及规范院感管理、防止流感暴发流行仍有一定的参考价值。患者流感继发或合并流感嗜血杆菌肺炎，是导致ARDS、MODS的重要外因。
基层医院技术限制，患方拒绝外送检查单纯疱疹病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、柯萨奇病毒、肠道病毒核酸检测，支原体、衣原体、军团菌核酸及抗体检测，尿肺炎链球菌抗原检测，高通量基因测序。不利于早期病原学诊断。
肢体瘫痪的鉴别诊断
患者神志恢复正常后，患方拒绝转上级医院行较高场强的颅脑及颈椎MRI、神经传导速度和肌电图等检查，肌无力的鉴别诊断面临挑战，而且早期合适的治疗可能导致肌无力诊断延迟！
基于有限的支持点，主要考虑2个可能性：①ICU获得性肌无力；②吉兰巴雷综合征：急性运动感觉轴索型神经病（AMSAN）？ICU-AW重在预防，二者治疗有所不同（表1）。
【表1】GBS和ICU-AW治疗的异同点
ICU获得性肌无力（ICU-AW）是ICU除危重病外没有合理病因的衰弱 [3]。该患者支持点：对称性肌无力，呼吸机依赖，具有重症感染、MODS、机械通气、应用镇静剂等高危因素。不支持点：血清肌酸激酶无明显升高，无神经传导速度和肌电图检查、肌肉活检等证据。
吉兰巴雷综合征（GBS）是一种少见病，但其鉴别诊断病种诸多。参考最新诊断标准 [4]，该患者支持点：1、临床特征：急性起病，四肢肌无力，10天内发展至高峰期，肌力0级，腱反射消失，并累及呼吸肌；2、支持特征：有明确的前驱感染症状；四肢远端痛觉、温觉、触觉障碍；发病12天复查脑脊液示蛋白细胞分离。
不支持点：无神经传导速度和肌电图检查、血清神经节苷脂抗体等证据。值得注意的是，对该例患者早期脓毒症并存自主神经功能障碍（休克、心律失常、多汗等）。此外，基层医院需警惕早期脑脊液无蛋白细胞分离现象的GBS患者。
与此同时，需要考虑与一些少见疾病相鉴别，该患者不支持点如下：① 周期性麻痹：无显著的发作时血清钾改变及相应的心电图（U波）改变，且肢体瘫痪并未迅速自愈。② 脊髓灰质炎：无发热、颈项强直和明显肌痛，非对称性肢体麻痹，有感觉障碍，无脑脊液淋巴细胞计数显著增多。③ 中毒性神经炎：无明确的药物、重金属及其他化学药物中毒病史，无突出疼痛、感觉过敏、感觉过度、肌压痛，无明显的皮肤干燥、脱皮、指甲脆裂等植物营养性障碍。④ 卟啉病：女性多见，常有腹痛，尿液日晒后呈紫色。尚可有头痛、癫痫发作、精神症状（特别是谵妄）。必要时可进行血卟啉及尿卟啉呈检测。
感染与GBS的相关性
研究表明，约50%～70%的GBS患者病前有前驱呼吸道、消化道感染或其他免疫刺激，其中流感并发症GBS发病风险比（IRR）=8.45 （95％CI 1.79～39.77），呼吸道感染引起GBS的优势比（OR） = 4.57 （95％CI1.55～13.4），胃肠道感染引起GBS的风险发生率（RR）= 41.4 （95％CI 9.0～90.8） [5]。Condon EM [6] 报道了1例24岁女性患者因困难气道入住ICU，其流感嗜血杆菌（痰培养）相关性GBS特点为自主功能障碍和高热，但恢复较快。Nafissi S [7] 对德黑兰医科大学35例GBS患者进行对照研究发现，抗流感嗜血杆菌抗体的高滴度与GBS有显著关系（p=0.017）。
该例患者为青年男性，遭遇甲型流感病毒、流感嗜血杆菌呼吸道感染，可能是GBS发生发展要因，推测二者在发病机制中可能存在作用相加，导致患者神经损伤严重，恢复缓慢。
3、GBS的治疗，期待新进展
急性期治疗
当前，医学界在挽救重症甲流、GBS方面有了长足进步。但GBS多发生在农村，易贻误就医时机。其次，任何在初始评估时出现肢体无力加重的患者，尤其是20%～30%的患者将发生呼吸衰竭，应该收入ICU加强监护，治疗重点是防治危及生命的并发症和早期免疫治疗 [8]。该患者经过急性期血浆置换序贯静脉输注IVIG治疗后，其呼吸肌功能、四肢肌肉运动和感觉障碍开始改善。总体上，急性期治疗有效。
此外，该患者重症感染，ARDS，有早期应用皮质类固醇指征。但潜在以下风险，一是激素治疗增加流感病毒载量和延长病毒排放时间，乃至增加死亡率 [9]；二是国外多项临床试验表明，糖皮质激素治疗于GBS无益甚至有害 [8]。此外，Saliba等 [10] 报道指出，减少糖皮质激素和神经肌肉阻滞剂的应用，能降低ICU患者周围神经的损害。因此，本着兼顾权衡获益/风险的原则，该患者氢化可的松仅用于患者意识恢复之前。
康复期治疗
GBS免疫反应的减弱和外周神经的内源性修复极为缓慢，GBS康复期常为数周、数月甚至数年，且病情进展难以预测，其治疗重点为营养神经和康复锻炼。即使接受最佳治疗，欧美国家仍有约10%的患者存在治疗相关性波动（GBS-TRF），约5%的患者会在2个月后复发，约20%的患者在发病六个月仍不能行走，约10%的患者遗留严重残疾，约3%～7%的患者死亡 [11]。对该例患者，ICU在多学科协作（MDT）机制中仍扮演重要角色，尤其是呼吸支持和再次免疫治疗。康复理疗科的重点是物理及康复治疗。此外，患者长期卧床，易于发生深静脉血栓、压疮和感染等并发症，如大肠埃希菌泌尿系感染，可引起GBS复发 [12]。这意味着增加医疗花费，升高病死率和致残率，值得基层医院给予足够的关注。最后，期待新的治疗进展为更多GBS患者带来福音。
参考文献
[1] 林伟，张强，朱跃科,等. 甲型H1N1流感并多脏器功能障碍综合征的临床特征[J]. 医学信息：下旬刊，2010，9：50
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[10] Saliba L, Cook CH, Dungan KM, et al. Medication-induced and spontaneous hypoglycemia carry the same risk for hospitalmortality in critically ill patients[J]. J Crit Care, 2016, 36: 13-17.
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[12] Jo YS, Choi JY, Chung H，et al.Recurrent Guillain-Barré Syndrome Following Urinary Tract Infection by Escherichia coli [J]. J Korean Med Sci. 2018 Jan 22;33(4):e29.
作者介绍
邓贵锋
本科学历，主治医师。现任湖北省巴东县人民医院重症医学科主任。湖北省恩施州重症医学会委员，中国病理生理学会会员。
严丽
医学博士，华中科技大学同济医学院附属同济医院重症医学科副主任医师，擅长处理各种呼吸系统常见疾病。湖北省急危重症孕产妇救治及转诊专家组成员，湖北省肠内肠外营养学会委员，同济医院肺栓塞防治专家组成员。