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患儿，女，4岁，主因「右髋关节疼痛16天，发热11天」入院。查体：T 38.5℃，P 118次/分，R 26次/分，BP 90/50mmHg，神志清楚，精神反应弱，呼吸平稳，全身皮肤未见明显皮疹、出血点。浅表淋巴结未触及肿大，颈抵抗阳性。咽部粘膜充血，双侧扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，可闻及细小湿啰音，心音有力，律齐，各瓣膜区未及病理性杂音，腹部平软，肝脾脏肋下未及。双上肢对称，肩关节、肘关节及腕关节无肿胀及压痛。右髋关节伸直、屈曲疼痛明显，右侧髋关节压痛阳性，双侧巴氏征阴性，克氏征阴性，余神经查体未见明显异常。
入院第2天查血常规：白细胞20.72×10^9/L，中性粒细胞百分率89.1%，淋巴细胞百分率6.9%，单核细胞百分率3.4%，血红蛋白90g/L，血小板42×10^9/L；快速C-反应蛋白199.32mg/L，PCT6.39ng/mL。脑脊液常规：性状脓性，潘氏蛋白定性4+，有核细胞数18400×10^6/L，蛋白16.88g/L，氯化物103mmol/L，糖0.96mmol/L。入院后24小时内两次血培养提示耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），脑脊液培养提示MRSA，培养结果对利福平、SMZco、克林霉素、四环素均敏感。髋关节MRI提示双髋关节腔内少量积液，右侧大转子周围软组织压脂像见片状高信号。
入院当天心脏彩超提示二尖瓣赘生物4.2mm×6mm；胸部CT示双肺多发实变渗出灶，双肺外带多发结节，伴空洞形成（见图1）。
图1
腰骶部MRI提示L3-S2左侧竖脊肌前内侧脊柱旁，L5以下腰大肌前内侧、盆腔内左髂骨内侧见多发囊状长T1长T2信号影，信号欠均匀（见图2）。
图2
脊髓MRI提示骶尾椎椎管内信号不均匀（见图3）。
图3
诊断
1、感染性心内膜炎（MRSA）；2、化脓性脑膜炎；3、肺炎、肺脓肿；4、腰大肌脓肿；5、右髋关节化脓性关节炎。
入院后给予万古霉素抗感染治疗，入院第7天复查血培养阴性，但仍有反复发热，复查血常规：白细胞15.4×10^9/L，中性粒细胞百分率68%，血红蛋白92g/L，血小板112×10^9/L；快速C-反应蛋白56mg/L。入院第13天出现皮疹，考虑与为万古霉素药物过敏反应。抗菌药物调整为利奈唑胺，入院第16天患儿体温逐渐下降，入院第27天体温正常，入院第36天复查血常规CRP恢复正常、再次复查血培养阴性。入院第53天，复查心脏超声二尖瓣赘生物消失，腰大肌脓肿消失，肺内病变及椎管内病变好转，医嘱出院，门诊随诊。
金黄色葡萄球菌？如何进行抗菌药物选择？
金黄色葡萄球菌是临床上多见的革兰阳性球菌，主要定植在皮肤与鼻前庭。鼻前庭定植更容易发生在5岁以下的儿童，尤其是在2～6月婴儿，婴幼儿的免疫功能尚不成熟，常常有呼吸道黏液腺分泌不足、分泌型IgA 水平低下以及纤毛运动能力较差等，导致细菌在局部不能及时地清除，容易引起呼吸道感染。而年长儿经常从事比较剧烈的体育运动或其他活动，外伤后继发感染的发生率相对较高。
金黄色葡萄球菌致病力强，并可以产生多种毒素，是社区获得性感染和医院感染常见致病菌之一，能够引起肺炎、皮肤软组织感染、骨髓炎、血流感染、感染性心内膜炎及全身各脏器感染。金黄色葡萄球菌肺炎大多为社区血流感染播散所致，细菌敏感性较好，易发生肺脓肿、肺气胸等并发症，经呼吸道吸入感染占比相对低。金黄色葡萄球菌还是急性感染性心内膜炎最常见的病原，另外75%的骨髓炎由金黄色葡萄球菌引起。金黄色葡萄球菌引起的血流感染，容易在全身各脏器形成脓肿。
本患儿金葡菌感染累及全身多脏器，包括肺、心内膜、中枢神经系统、骨关节、腰大肌，分析金葡菌通过破损的皮肤粘膜进入血流并全身播散所致。从该患儿临床表现看，菌株毒力较强，通常药物敏感性越高、菌株毒力越强，耐药性越高、致病力越弱。该例菌株虽然是MRSA，但药物敏感性总体上较医院内感染患者分离菌株要好得多。
在金葡菌感染抗菌药物选择上，不但需要结合体外药敏结果，更需要考虑组织药物浓度以及抗菌药物接种效应（innoculum effect）。本例MRSA感染患儿不但有血流、肺组织及肌肉等感染，还存在骨关节、心内膜赘生物和颅内感染，万古霉素组织浓度不够理想，而且对于化脓坏死性肺部感染等，感染组织中细菌浓度远高于体外药敏试验采用的菌液浓度（0.5×10^6CFU/ml或g），万古霉素的常规用法用量起效缓慢，很容易出现体外敏感、体内无效，因此初始抗菌治疗选用组织浓度高、接种效应弱的利耐唑胺更为合适，待感染控制、病灶细菌浓度显著降低后可改换万古霉素等继续治疗。
作者：陈天明 - 首都医科大学附属北京儿童医院；审阅：王选锭 - 浙江大学医学院附属第二医院。