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摘要
胸闷变异性哮喘（CTVA）是一种不典型哮喘，以胸闷为唯一或主要临床表现，因其缺乏典型哮喘症状和体征易被漏诊或误诊。CTVA的诊断需结合胸闷症状和可变气流受限客观证据，其中支气管激发试验是诊断CTVA的重要检查。CTVA需与慢性阻塞性肺疾病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、胃食管反流病等疾病相鉴别。CTVA治疗原则同典型哮喘，多数患者经过规范的抗哮喘治疗预后良好。基于现有研究进展，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织呼吸与危重症医学科以及心血管、消化、精神、中医等多学科临床专家制定本共识，其主要内容包括：定义、流行病学、发病机制、临床表现、诊断、鉴别诊断、评估、治疗、管理教育和预防，并提出CTVA诊断流程图，以期指导临床医生规范诊治CTVA。
胸闷变异性哮喘（chest tightness variant asthma，CTVA）是一种不典型哮喘，起病隐匿，以胸闷作为唯一或主要症状，但没有反复发作的喘息、气促等典型的哮喘表现。2013年CTVA由我国学者发现并首次命名［1］，随后引起了国内外同行的高度关注。近10余年来，国内外同行和学者围绕CTVA开展了大量研究和探索工作。随着CTVA相关的临床实践及研究数据逐步更新和增长，2023年中华医学会呼吸分会哮喘学组组织相关专家，撰写了此共识，以期为临床医护人员对于CTVA的诊治提供参考与指导。
本专家共识工作组成员由呼吸与危重症医学、心血管、消化、精神、中医等多学科临床专家，以及指南方法学、循证医学、临床流行病学、卫生统计学等领域的多学科、不同地区的专家组成。系统检索了PubMed、Web of Science、Google Scholar、中国知网、万方和维普数据库中2004—2023年题目、摘要、关键词中带有“chest tightness variant asthma”“CTVA”和“胸闷变异性哮喘”的相关文献以及相关文献的参考文献。入选的文献包括综述、荟萃分析、随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）、队列研究、病例对照研究、真实世界研究、指南、共识和其他类型研究，证据等级高者优先。排除非临床试验、重复文献、与主题无关文献。基于选定主题遴选参会专家，围绕主题由参会者列出将要讨论的问题清单，确定会议讨论范围。与会专家为领域内高水平的专家，形成会议专家决策组，独立于组织者，且没有其他利益冲突。专家们通过共识会议提供推荐意见。除研究证据的质量与证据支持力度以外，同时考虑专家们的临床经验和专业建议，并投票通过。工作组按照共识程序协调各方的观点并且定夺所有争议，经过通信作者撰写提纲和样稿，各执笔者撰写初稿，交换审稿，哮喘学组全体成员和顾问审阅修改，通信作者统稿确定最终共识稿件。共识制定全过程共召开了4次网络线上会议。
一、CTVA的定义
CTVA是以胸闷作为唯一或主要症状，无喘息、气促等典型哮喘的症状和体征，同时具备可变气流受限客观检查中的任一条，除外其他疾病所引起的胸闷，抗哮喘治疗有效［1-3］。
二、CTVA的流行病学
自2013年CTVA被首次报道以来，医生群体对这一类型哮喘的识别率和重视度逐年提高。据不典型哮喘认知调查研究发现［4］，CTVA在呼吸专科医师和基层医师中的知晓率分别为96.8%和64.6%，其中曾诊断过CTVA的呼吸专科医师和基层医师分别占85.8%和46.6%，每位呼吸专科医师平均每年诊断CTVA 19.08例。据2018年的数据显示，我国目前专门从事呼吸专科5年以上、职称为主治医师或以上的呼吸专科医师1.46万［5］，由此推算我国呼吸专科医师年诊断CTVA患者达27.86万例。
在以胸闷为唯一或主要临床表现的呼吸科门诊患者中，约22.4%的患者为CTVA，其他胸闷的诊断包括冠心病、慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）、肺栓塞、自主神经功能障碍等［6］。在支气管激发试验阳性的气道高反应性患者中，12.4%为CTVA［7］。该疾病似乎在儿童患者中的比例更高，在仅有胸闷症状的6~14岁儿童中，61.7%的患儿气管激发试验为阳性，且支气管扩张剂治疗有效［8］，可诊断CTVA。
CTVA患者首次出现症状到确诊平均需要3.8年［1］，给患者、家属及社会带来了严重的疾病负担。
三、CTVA的发病机制
CTVA和典型哮喘、咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）一样，本质为气道炎症，气道活检表明其与典型哮喘具有一致的病理改变，包括嗜酸性粒细胞浸润、基底膜增厚、气道炎症、血管扩张和腺体增生等［1，9-11］。CTVA患者诱导痰嗜酸性粒细胞计数、呼出气一氧化氮（fractional exhaled nitric oxide，FeNO）水平均显著升高，但与典型哮喘和CVA并无明显差异，且诱导痰的蛋白表达谱也较为接近［12］。但也有不同研究显示，CTVA患者的外周血嗜酸性粒细胞和FeNO水平介于典型哮喘和健康对照之间［13-15］，其气道炎症水平是否低于典型哮喘，目前尚有争议。
CTVA的发病机制还与过敏及遗传因素有关，患者表现为尘螨皮肤点刺试验阳性（10.3%），具有过敏史、过敏性鼻炎史等［16-17］，其外周血IgE升高水平与典型哮喘和CVA类似［12］，或低于典型哮喘患者［13］。近50%的CTVA患儿的一二级亲属有过敏性疾病（43.6%）［18］。
CTVA患者为何只有胸闷而无喘息的发病机制目前尚未阐明。有研究提示胸闷症状的发生可能与气道平滑肌收缩、呼吸肌收缩等有关［8，19］，但相关机制尚无在CTVA患者中的研究证据。其他因素如精神心理因素可能伴随着CTVA存在，但是否能导致或加重CTVA，还有待进一步研究。
四、CTVA的临床表现
1. 症状：CTVA以胸闷作为唯一或主要症状，不具备喘息、气促等典型哮喘的临床表现。患者可自述为胸闷、胸部紧缩感、胸部呈压迫感、胸口憋闷、胸口像被石头压着、总喜耸肩深呼吸、呼吸不畅、一口气总上不来、只能透半口气等，部分患者因此产生强迫动作，如搓胸等。胸闷是一种主观体验，受文化程度、表达习惯、地域差异等影响，每个患者对症状的描述并不相同，因此需要临床医生对类似的描述有一定的警惕性［20-22］。
虽然CTVA不具备喘息、气促等典型哮喘的临床表现，但是仍具备典型哮喘的其他特点：如阵发性，可自行缓解；如夜间及凌晨2—4点易发作，可被描述为夜间憋醒、不能平卧、坐立难安等；部分患者胸闷症状与季节变化有关；部分患者胸闷可有诱发因素，如运动、环境闷热、异味、香烟烟雾、灰尘刺激、上呼吸道感染等；部分患者有哮喘或过敏性疾病的家族史；部分患者有过敏史，包括对吸入物、食物、药物等过敏；部分患者合并过敏性鼻炎、鼻窦炎-鼻息肉、湿疹、慢性荨麻疹等；部分患者合并阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征；部分患者可伴有全身不适、乏力、失眠等非特异性症状［13，16，22-24］。
CTVA易合并情绪障碍，33.82%~42%的CTVA患者合并焦虑症，25%的CTVA患者合并抑郁。需要临床医生关注患者情绪量表的评估［1，16］。
2. 体征：CTVA患者肺部听诊没有哮鸣音［1］。
五、CTVA的诊断
对于以胸闷为唯一或主要症状，持续8周以上，具备发作与缓解交替、夜间发作、季节性、运动等因素诱发、过敏性疾病史或过敏性疾病家族史的患者，如胸部影像学及血常规无明显异常，应该警惕CTVA可能。CTVA患者由于缺乏喘息等典型哮喘的症状，且无明显咳嗽，同时缺乏哮鸣音等典型体征，漏诊率极高［16，24］，因此强调诊断的规范性尤为重要。CTVA的诊断应综合胸闷症状和可变气流受限客观证据予以判断。胸闷作为唯一或主要症状，无喘息、气促等典型哮喘的症状和体征，胸闷发作时肺部听诊无哮鸣音；患者具备可变气流受限客观证据（满足一条或多条）：（1）支气管激发试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性，或抗炎治疗4周后与基线比较第一秒用力呼气容积（forced expiratory volume in one second，FEV1）增加≥12%，且FEV1绝对值增加≥200 ml（除外呼吸道感染）；（3）呼气流量峰值（peak expiratory flow，PEF）平均每日昼夜变异率>10%，或PEF周变异率>20%；并除外其他疾病所引起的胸闷；且按哮喘治疗有效［1，12］。详见图1。
注：其他可能引起胸闷的常见病因：慢性阻塞性肺疾病、冠心病、胃食管反流、高通气综合征、声带功能障碍、焦虑障碍或抑郁症
图1 胸闷变异性哮喘（CTVA）诊治流程图
CTVA患者基础通气功能大多基本正常，包括FEV1%以及FEV1与用力肺活量比值（forced expiratory volume in one second to forced vital capacity，FEV1/FVC）［6］。因此支气管舒张试验阳性率低，其阴性不能排除CTVA诊断。支气管激发试验是诊断CTVA的重要检查，推荐采用乙酰甲胆碱作为激发剂。常用试验方法为定量射流雾化吸入法。强迫振荡法（Astograph测定法）［6］也可以用于诊断CTVA，但应当警惕假阳性可能［6，25］，近期呼吸道感染（8周以内）易导致假阳性［26］，而检测前支气管扩张剂等药物停药时间不足易导致假阴性。严格把控支气管激发试验检查时机有助于诊断的准确性。
与健康人群相比，CTVA患者小气道功能障碍发生率高。CTVA患者诱导痰嗜酸性粒细胞计数高于健康对照，可以提示诊断。CTVA患者FeNO水平高于健康人群。配对研究提示CTVA患者FeNO水平与典型哮喘相仿。因此当患者临床症状提示可能为CTVA时，但可变的气流受限依据不足，且不具备支气管激发试验操作条件，可以通过观察是否存在小气道功能障碍，或联合气道炎症相关生物学标记物（例如痰嗜酸性粒细胞，外周血嗜酸性粒细胞或FeNO）来预测CTVA诊断的可能性［15，27-30］。
CTVA患者皮肤点刺试验或血清中过敏原特异性IgE（specific immunoglobulin E，sIgE）阳性率高于健康人群，可能低于典型哮喘患者，因此谨慎依据联合上述生物学标记物诊断或排除CTVA［12］。
CTVA患者脉冲振荡测定共振频率（resonance frequency，RES）、总呼吸道黏性阻力（total airway viscosity resistance，R5），中心气道黏性阻力（central airway viscosity resistance，R20），周围气道黏性阻力（peripheral airway viscosity resistance，R5-R20）高于健康受试者［31］，可能有助于联合其他参数提高诊断准确率，降低误诊率和漏诊率，但需要更大样本量的临床研究验证。
六、CTVA的鉴别诊断
CTVA以胸闷为唯一或主要临床表现，但因其临床特征缺乏特异性而易被漏诊或误诊，最终延误诊治。调查研究显示，在以胸闷为唯一或主要表现的呼吸科门诊患者中，CTVA约占22.4%，而心血管疾病、呼吸系统其他疾病及神经精神疾病等约占67.1%［6］。呼吸系统其他疾病如慢阻肺、间质性肺疾病、肺栓塞等，亦有以胸闷为主要表现的患者。高通气综合征（hyperventilation syndrome，HVS）与声带功能障碍（vocal cords disfunction，VCD）患者也可以胸闷为就诊原因。心血管疾病中，除了常见的冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）以外，也要警惕心血管神经症的可能［32］，胸闷、气短、心悸、胸痛是这些患者的主要症状。消化系统疾病中，胃食管反流病也常有胸闷的表现，是常见的误诊病因，其他要鉴别如食管裂孔疝等少见情况［6，23］。不少患者长期被误诊为精神心理疾病，同时相当比例的焦虑症、抑郁及疑病症、躯体症状障碍等患者以胸闷症状为主诉［1，22-23］。因此，对于疑似CTVA患者，应注意与慢阻肺、冠心病、胃食管反流病、精神心理障碍等疾病引起的胸闷相鉴别，以提高CTVA的诊断准确率。重点与以下疾病鉴别：
1. 慢阻肺：胸闷是呼吸系统疾病常见的临床症状，除哮喘之外，胸闷还可见于慢阻肺患者。慢阻肺多发生于中老年人，多有长期吸烟或接触有害气体/生物燃料病史，体格检查、胸部影像学检查可有肺气肿表现。但要注意，临床也可见发病年龄为中青年的患者。典型的慢阻肺患者表现为逐渐加重的劳力性呼吸困难，存在持续气流受限是慢阻肺与CTVA相鉴别的重要特征。部分患者可存在哮喘与慢阻肺重叠［33］，因此在鉴别诊断时还需排除是否为两病共患。
2. 冠心病：在心血管疾病中，冠心病可以胸部不适（如胸闷、胸痛）为典型症状。冠心病患者的胸部不适多于活动时出现或加重（劳力性心绞痛），休息或服用硝酸酯类药物可缓解，也可以在安静状态下发生（不稳定性心绞痛）。这类患者常合并血脂异常、糖尿病、高血压、肥胖、吸烟等心血管危险因素。胸闷发作时心电图缺血性ST-T改变于发作后恢复、心肌损伤标记物水平升高、静息心电图陈旧性心肌梗死改变、超声心动图显示节段性室壁运动异常及胸部CT示冠状动脉钙化有助于本病的诊断。冠状动脉电子计算机断层扫描血管造影（computed tomography angiography，CTA）及冠状动脉造影可直接显示冠脉病变和狭窄程度以明确诊断，其中冠脉CTA被推荐作为常规的首选检查［34］。
3. 胃食管反流病：胃食管反流病通常以反酸、烧心、胸痛等食管症状为主要表现，但部分患者可仅表现出一系列食管外症状如咳嗽、喘息、声嘶等，甚至以胸闷为主要表现而求诊。另外，胃食管反流病往往也是哮喘的共病，胃食管反流可以诱发或加重哮喘的发作，容易导致哮喘控制不佳，严重影响患者的生活质量，并产生焦虑、抑郁等心理问题［33，35］。因此，对于疑诊CTVA的患者，应注意排除或警惕合并胃食管反流病。诊断性质子泵抑制剂治疗推荐用于疑似伴有典型胃食管反流病的患者，需要强调的是，由于食管外反流往往对抑酸药物的敏感性较差，药物的剂量最好是常规的双倍，疗程不要少于8周［36-38］。对于抑酸治疗无效患者，上消化道内镜检查可协助诊断糜烂性食管炎、Barrett食管、食管裂孔疝等。值得注意的是，大部分有症状的患者在内窥镜检查时并未发现糜烂性反流病的客观证据［39-40］，对于这类患者，进一步行动态反流监测（如24 h食管pH值联合阻抗监测或96 h无线食管pH值监测等）有助于评估是否存在病理性反流以及明确反流事件与症状的相关性［40-41］。
4. HVS：HVS是一种功能性呼吸系统疾病，通常由情绪、焦虑或应激事件诱发，主要表现为过度通气和呼吸性碱中毒症状，如呼吸困难、胸闷、胸痛，以及心悸、冷汗、头晕、头痛、皮肤麻木或刺痛感等非呼吸系统表现，严重者可出现晕厥。HVS患者没有器质性病变，过度通气激发试验是重要的诊断手段，详细询问病史后发现起病前有心因性诱因，Nijmege问卷可辅助诊断［42］。严重者伴有晕厥感、恐慌感、濒死感、窒息感等，反复发作的可以诊断为惊恐障碍。
5. VCD：VCD是一种由吸气时声带矛盾性内收运动导致气道阻塞而出现相应临床症状的综合征，临床上也可表现为胸闷。因症状特点与哮喘非常相似而常被误诊为哮喘，但也可以与哮喘共患。VCD典型的临床表现是反复发作的呼吸困难，症状通常突发突止，具有自限性，且激素治疗无效［43］。发作时喉镜下见声带矛盾性运动可明确诊断。其他如肺功能检查、激发试验、喉部动态CT、血气分析等也可辅助诊断［44］。
6. 焦虑障碍或抑郁症：许多精神心理障碍也可以出现胸闷症状，如焦虑、抑郁、疑病症、躯体症状障碍等。焦虑障碍是最常见的精神障碍之一，常表现为情绪上的紧张、恐惧、担忧、不耐烦等，同时也可出现躯体症状，如胸闷、气促、胸痛、心悸、窒息感、头晕等。临床上，胸闷为主要主诉的患者在诊断焦虑障碍前应完善肺功能及支气管激发试验、心电图、心肌酶学、超声心动图等检查，以排除可能的器质性疾病［45］。抑郁是另一种常见的精神障碍，一般表现为持续2周以上的情绪低落、快感缺失或兴趣减退，常常伴有焦虑症状和躯体症状，有不少患者会发生胸闷等胸部不适症状。仔细询问病史中精神创伤、不良生活事件应激、长期精神压力等特点及相关心理量表的测量是诊断和评估心理障碍的重要手段［46］。当然，CTVA患者常会合并焦虑症，应区分其因果关系。
七、CTVA的评估
CTVA的评估包含危险因素、过敏状态、诱发或缓解因素、合并症、临床控制水平及药物使用情况等［2-3］，修订版哮喘控制问卷（revised-asthma control questionnaire，r-ACQ）问卷、肺功能、诱导痰嗜酸性粒细胞、FeNO、血清总IgE及sIgE、过敏原皮肤点刺试验等客观指标有助于上述评估。
1. r-ACQ：国内学者根据CTVA的临床特点制定了r-ACQ量表［47］，r-ACQ量表具有良好的信度、效度及反应度，建议使用r-ACQ对CTVA患者进行症状控制评估。
2. 肺功能：肺通气功能及小气道功能可反应CTVA患者气道阻塞情况［13-16，18］， CTVA患者治疗后，PEF变异率、FVC、FEV1%明显改善［48］，肺功能检查可用于评估CTVA患者治疗反应。
3. FeNO：CTVA患者FeNO水平升高［1，12-13］，经治疗后FeNO水平下降［49-51］。动态观察FeNO的变化可用于判断CTVA的治疗反应，需尽量在抗炎治疗前或调整方案前获得基线FeNO水平［3］。
4. 诱导痰嗜酸性粒细胞计数：与健康人群相比，CTVA患者诱导痰嗜酸性粒细胞升高（2.3%±3.2%比0.4%±0.8%）［12］，获得诱导痰嗜酸性粒细胞计数有利于判断炎症类型及评估抗炎治疗反应［3］。
5. 血清IgE和过敏原检测：CTVA患者血清总IgE水平升高［1，12-13，24，30］，血清总IgE和sIgE 可用于反映CTVA患者的过敏状态。部分CTVA患者过敏原皮肤点刺试验阳性［16］，通过检测有助于明确患者的过敏因素。
6. 心理评估：CTVA患者易合并情绪障碍［1，16］，而非精神专科医生往往忽略患者情绪状态的评估。可采用广泛性焦虑障碍量表（generalized anxiety disorder，GAD-7）和健康问卷抑郁筛查量表（patient health questionnaire-9，PHQ-9）快速评估患者的焦虑抑郁情绪［52-53］，筛查阳性的患者（GAD-7≥7分或PHQ-9≥10分）需精神专科医生进一步检查［54-55］，可以采用他评量表如：汉密尔顿焦虑量表（Hamilton anxiety rating scale，HARS）、汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression rating scale，HDRS）、惊恐障碍严重程度评定量表（panic disorder severity scale，PDSS）、耶鲁-布朗强迫评定量表（Yale-Brown obsessive-compulsive scale， YBOCS）、社交焦虑量表（Liebowitz social anxiety scale， LSAS）等［46］，完整评估后明确诊断。
八、CTVA的治疗
CTVA的治疗原则同典型哮喘［48］。初始治疗应根据患者胸闷发作的具体情况选择合适的级别［3］（表2）。治疗CTVA的控制性药物升降级可参照哮喘指南推荐的阶梯式治疗方案［3］（表3）。如果使用该级治疗方案不能够使CTVA得到控制，治疗方案应该升级直至达到良好控制为止。如果CTVA的症状控制且肺功能稳定3个月以上，可考虑降级治疗。推荐的药物减量方案如下：通常是首先减少激素用量（口服或吸入），再减少使用次数（由每日2次减至每日1次），然后再减去与激素合用的控制药物，以最低剂量吸入性糖皮质激素（inhale corticosteroids，ICS）维持治疗或按需低剂量ICS+福莫特罗。通常情况下，患者在初诊后2~4周回访，以后每1~3个月随访1次。
九、CTVA的精神心理治疗
对部分合并焦虑症及抑郁症的CTVA患者，建议予以抗焦虑或抗抑郁的药物治疗。抗抑郁药物建议选用：艾斯西酞普兰、舍曲林、氟伏沙明、文拉法辛、度洛西汀、伏硫西汀等。抗焦虑药物建议：苯二氮卓类、坦度螺酮等。此外，也可辅以心理治疗及物理治疗的手段［56-61］。
1. 心理治疗：目前认为CTVA心理治疗的意义和价值在于：减轻和缓解患者的焦虑情绪和躯体症状；增进患者在治疗中的合作，坚持长期治疗；矫正CTVA引发的各种不良心理社会性后果；最大限度地恢复患者的心理社会功能和职业功能［57］。
心理治疗的方法有多种：支持性心理治疗、认知行为治疗、行为治疗、人际心理治疗、音乐治疗等。患者通过自我放松技术也可以减轻胸闷变异型哮喘引起的焦虑和部分躯体化症状。
以下几种情况比较适合采用或联合心理治疗：（1）患者自愿首选心理治疗或坚决排斥药物治疗；（2）药物疗效不佳；（3）有明显的心理社会应激源存在的证据。一旦确定以心理治疗为主或药物联合心理治疗，治疗师可根据患者的具体情况选择合适的治疗方法，对合并焦虑抑郁的CTVA患者建议常规选择药物治疗和心理治疗联用的方案。
2. 物理治疗：物理治疗包括生物反馈治疗、经颅磁刺激（transcranial magnetic simulation，TMS）、经颅直流电刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS）等。TMS和tDCS被证明是神经调控的有效手段，通过神经调控，自上而下地改善患者的躯体和情绪状况［58］
此外脉冲磁治疗、穴位调控疗法［62-63］、便携式经颅磁刺激仪等仪器比较小巧，操作简便，属于便携式物理治疗，方便患者在家进行自我治疗。
十、CTVA的中医中药治疗
中医中药对CTVA有一定的治疗效果。CTVA以胸闷为主要或唯一症状，无哮喘急性期典型表现，故不宜按“哮病”三期论治。参考《黄帝内经》“肺痹者，烦满，喘而呕”“白脉之至也，喘而浮，上虚下实，惊，有积气在胸中，喘而虚，名曰肺痹”，以及叶天士《临证指南医案·肺痹篇》“痹者，闭而不通谓之也，正气为邪所阻，脏腑经络不能畅达”等条文，将CTVA归于中医“肺痹”范畴，这在理论上有了创新和突破。
CTVA虽无典型哮喘症状，但仍与感受外邪密切相关，寒冷、烟尘、花粉、饮食不节等皆为外邪引动内邪的重要诱因；另有大量患者因情志抑郁、气机不畅而发病，为本病独立病因之一。CTVA基本病机为本虚标实，“本虚”包括先天禀赋不足、气血虚弱、胸阳不振等；“标实”则以“痰、气、风”三邪最为关键［64］。病位主要在肺，涉及肝和胃，若反复发作、迁延误治则可累及脾、肾二脏，并产生虚、瘀、火等诸多变证。治疗上，本病以虚实为辨证要点，以开泄宣痹为基本原则进行治疗；“开泄”指开宣肺气、宣通气滞，“宣痹”则为宣通胸阳、泄浊化痰［65］，其关键在于恢复肺气之正常宣降。本文以中医“肺痹”等理论为基础，参考《支气管哮喘中西医结合诊疗中国专家共识2022》［66］等文献，结合中医专家临证诊治经验，总结了CTVA常见证候类型及临床表现，并将治法方药列举如下：
1. 肝郁气滞证：症见胸闷不舒，每随情志不畅加重，善太息，常伴口苦咽干及咽部异物感；舌红，苔薄白，脉弦。治法：疏肝解郁，宣肺理气。方药举例：三拗汤（《太平惠民和剂局方》）合柴胡疏肝散［67］（《医学统旨》）或小柴胡汤［68］（《伤寒论》）加减。若兼肝阴血虚者，加四物汤合一贯煎加减；若肝阳上亢者，加菊花、石决明、珍珠母；若肝火犯肺者，宜用泻白散合黛蛤散［69］或龙胆泻肝汤加减［70］；若肝胃不和，嗳气反酸者，合用旋覆代赭汤［71］；若痰多或咽中异物感明显者，合用半夏厚朴汤［72］。
2. 痰气痹阻证：症见咳痰喘息，胸闷气急，痰白量多或痰黏咳出不畅；舌淡，苔白腻，脉弦滑。治法：理气化痰，开泄宣痹。方药举例：开泄宣痹方［73］合升降散［74］（《伤寒瘟疫条辨》）加减。若兼情志不遂、肝气郁结者，合用柴胡疏肝散［75］；若为痰热互结之结胸病，合用小陷胸汤加减；若病深日久，痰瘀互结者，合用血府逐瘀汤加减［76］。
3. 肺脾气虚证：症见素体有痰，少气懒言，精神与胃纳不佳，形体瘦弱或虚胖；舌淡胖有齿痕，苔薄白，脉细弦或细虚无力。治法：益气补肺健脾。方药举例：四君子汤［77］（《太平惠民和剂局方》）加减。若肝郁脾虚，气血虚弱者，合用逍遥散［78］；气血两虚者，用八珍汤加减；气阴两虚者，合生脉饮加减；若平素易感者，合用玉屏风散［79］；若脾胃阳虚、便溏泄泻者，合用补中益气汤或小建中汤；若气虚湿盛，痰白量多者，合用参苓白术散。
4. 胸阳不振证：症见胸中憋闷，胸背部胀痛或刺痛，呈游走性，时发时止，平素畏寒肢冷；舌暗或青紫，苔薄白，脉涩无力。治法：温通宣肺，升阳举陷。方药举例：瓜蒌薤白半夏汤（《金匮要略》）合升陷汤［80］（《医学衷中参西录》）加减。若兼气虚者，合用四君子汤或《金匮要略》人参汤加减；若兼气滞饮停，形浮身肿者，合用橘枳姜汤或茯苓杏仁甘草汤［81］；若阳虚恶寒甚，四肢冰冷者，加桂枝、细辛、干姜、五味子；若兼夹血瘀，胸背刺痛较甚，舌下络脉迂曲者，合用血府逐瘀汤或通脉活血汤加减。
CTVA中医治疗以内服中药为主，中医外治包括穴位贴敷、针刺、艾灸、拔罐等；结合“以情胜情”疗法，临床上可以针刺使患者兴奋以缓解、治疗患者忧郁情绪［82］，常用穴位有百会、印堂、合谷、太冲、神门等，亦可依据证型参考支气管哮喘中医诊疗专家共识（2012版）［83］单独或联合内治法辨证应用。
十一、CTVA的管理和教育
CTVA的管理和教育是一个长期而持续的过程，主要目标包括提高患者及其家属对CTVA的理解，加强自我监测和管理能力，掌握哮喘急性发作时的应对策略，从而减少急性发作、住院率及病死率，提高生活质量［84］。
1. CTVA疾病知识的宣教：首先，要正确识别CTVA，患者和家属需要理解CTVA是一种不典型哮喘，其临床特征和典型哮喘不同，但治疗方案与典型哮喘相似。宣教的内容包括：CTVA的特征、诱发因素、预防和识别急性发作及应对措施、治疗方案、药物的潜在副作用、合并症的管理等［33］。
2. 选择合适的吸入装置和进行吸入方法培训：正确使用吸入装置是使哮喘药物能有效发挥作用的关键。医生要为病人选择最合适的吸入器，并对患者进行吸入器的使用培训，使其熟练掌握正确的吸入步骤，以及如何清洁和维护装置，并在随访过程中重新检查吸入技术及加强用药依从性［33，85］。
3. 患者的自我监测和管理：CTVA患者应学习如何监测和管理自身的病情。包括对症状和/或峰流速测试仪的自我监测，进行书面哮喘行动计划，从而早期识别和应对CTVA的病情变化，及时应用急救药物并及时就医［3］。医护人员应持续、反复地指导患者加强自我监测和管理能力。
4. 定期随诊和评估：CTVA是一种需要长期管理的慢性疾病。定期随诊可以帮助医生及时了解患者的病情变化，根据患者的症状和控制水平调整治疗方案。在随诊时，医生应询问患者症状，查看PEF记录表或哮喘日记，使用r-ACQ量表，评估CTVA控制程度、病情加重的危险因素和合并症，强调患者的治疗依从性，并检查患者的吸入技术，评估治疗方案是否需要调整［33］。
5. 智能管理：随着科技的发展，越来越多的智能管理被应用到CTVA的管理中。例如，远程视频、应用程序、小程序等多种形式的教育［86］。家用智能肺功能测定、智能用药监测设备等帮助医生了解患者的药物使用情况；智能手机应用程序可以帮助患者监测症状，甚至预测哮喘发作；远程医疗服务让患者在家就可以接受医生的专业指导。这些智能技术不仅使哮喘的管理和教育更加便捷，而且能提高患者的治疗依从性，从而改善病情控制［87］。
十二、CTVA的预后
未经治疗的CTVA会如何转归目前仍不清楚。多数CTVA患者经过规范的抗哮喘治疗预后良好［16，47-48，50，88-91］，胸闷症状、FeNO、肺功能指标均有显著改善，但部分CTVA患者治疗1年甚至数年复查支气管激发试验仍为阳性，少数CTVA患者在随访期间有典型哮喘急性发作，表现为咳嗽和喘息［48］。
作为不典型哮喘的一种，CTVA是否会像CVA一样发展为典型哮喘［92-95］，以及其中可能的高危因素，还需要大样本的前瞻性研究及长期随访观察以提供确切的依据。
十三、CTVA的诊治展望
CTVA作为一种不典型哮喘，经过10余年的研究，人们对其临床特征、气道炎症、诊断与治疗有了更多的认识。本共识基于截至 2023年6月已发表的研究及经验，未来有更多的研究值得关注，比如CTVA表型的病理生理机制、生物标记物、最优的治疗方案和疗程等。同时，CTVA在总体哮喘中的占比、长期预后等问题也需要更多的流行病学调查以及循证医学证据。专家组建议今后继续推进多中心联合研究，开展我国不同地区、成人和儿童的CTVA流行病学调查、发病机制及临床干预研究，为下一步修订我们国家哮喘防治指南及CTVA临床实践指南提供更多的循证医学依据。
总顾问：钟南山（广州医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科）
顾问：黄绍光（上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸与危重症医学科）；陈萍（解放军北部战区总医院呼吸与危重症医学科）；殷凯生（南京医科大学第一附属医院呼吸与危重症医学科）；周新（上海交通大学医学院附属第一人民医院呼吸与危重症医学科）；林江涛（中日友好医院呼吸与危重症医学科）；王长征（重庆医科大学附属第三医院呼吸与危重症医学科）
组长：沈华浩（浙江大学医学院附属第二医院呼吸与危重症医学科）
副组长：赖克方（广州医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科）；刘辉国（华中科技大学同济医学院附属同济医院呼吸与危重症医学科）；黄克武（首都医科大学附属北京朝阳医院呼吸与危重症医学科）；张旻（上海交通大学医学院附属第一人民医院呼吸与危重症医学科）
编写专家：沈华浩（浙江大学医学院附属第二医院呼吸与危重症医学科）；赖克方（广州医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科）；刘辉国（华中科技大学同济医学院附属同济医院呼吸与危重症医学科）；黄克武（首都医科大学附属北京朝阳医院呼吸与危重症医学科）；张旻（上海交通大学医学院附属第一人民医院呼吸与危重症医学科）；蔡绍曦（南方医科大学南方医院呼吸与危重症医学科）；华雯（浙江大学医学院附属第二医院呼吸与危重症医学科）；陈如冲（广州医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科）；包婺平（上海交通大学医学院附属第一人民医院呼吸与危重症医学科）；张清玲（广州医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科）；苏楠（中日友好医院呼吸与危重症医学科）；严晓伟（北京协和医院心内科）；吴继敏（中国人民解放军火箭军特色医学中心胃食管外科）；林铮（浙江大学医学院附属第二医院精神科）；张弘（浙江中医药大学附属第一医院；浙江省中医院呼吸内科）；张伟（山东中医药大学附属医院呼吸与危重症医学科/肺病科）
方法学专家：江梅（广州医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科）
审稿专家（按姓氏笔画排序）：于化鹏（南方医科大学珠江医院呼吸与危重症医学科） ；王平（解放军总医院呼吸与危重症医学科） ；王刚（四川大学华西医院呼吸与危重症医学科）；王炜（首都医科大学基础医学院免疫学系）；王彦（重庆市新桥医院呼吸与危重症医学科）；云春梅（内蒙古自治区人民医院呼吸与危重症医学科） ；冯俊涛（中南大学湘雅医院呼吸与危重症医学科）；华树成（吉林大学白求恩第一医院呼吸与危重症医学科）；向阳（中南大学基础医学院生理学系）；刘昀（西安交通大学第二附属医院呼吸与危重症医学科）；汤葳（上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸与危重症医学科）；孙铁英（北京医院呼吸与危重症医学科）、苏新明（中国医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科）；杨冬（复旦大学附属中山医院呼吸与危重症医学科）；吴月清（天津医科大学总医院呼吸与危重症医学科）；邱忠民（同济大学附属同济医院呼吸与危重症医学科）；应颂敏（浙江大学呼吸疾病研究所）；宋颖芳（中国人民解放军联勤保障部队第900医院呼吸与危重症医学科）；赵云霞（河北医科大学第三医院呼吸与危重症医学科）；赵丽敏（河南省人民医院呼吸与危重症医学科）；姚欣（南京医科大学第一附属医院呼吸与危重症医学科）；姚红梅（贵州省人民医院呼吸与危重症医学科） ；莫碧文（桂林医学院第二附属医院呼吸与危重症医学科）；郭禹标（中山大学附属第一医院呼吸与危重症医学科） ；郭雪君（上海交通大学医学院附属新华医院呼吸与危重症医学科）；黄华琼（浙江大学医学院附属第二医院呼吸与危重症医学科）；常春（北京大学第三医院呼吸与危重症医学科）；董亮（山东第一医科大学第一附属医院呼吸与危重症医学科）；董航明（南方医科大学南方医院呼吸与危重症医学科） ；蒋毅（山西医科大学第一医院呼吸与危重症医学科）；谢华（中国人民解放军北部战区总医院呼吸内科及变态反应疾病诊治中心） ；甄国华（华中科技大学同济医学院附属同济医院呼吸与危重症医学科）；霍建民（哈尔滨医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科）；酆孟洁（深圳市人民医院呼吸与危重症医学科）
秘书组：华雯（浙江大学医学院附属第二医院呼吸与危重症医学科）；陈如冲（广州医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科）；包婺平（上海交通大学医学院附属第一人民医院呼吸与危重症医学科）；颜伏归、李娜、车鸾卿、杜旭菲、郑磊磊（浙江大学医学院附属第二医院呼吸与危重症医学科）
引用本文：中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 胸闷变异性哮喘诊治中国专家共识 [J/OL] . 中华医学杂志, 2023,103：网络预发表. DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20230704-01143.
通信作者：沈华浩，浙江省呼吸疾病诊治及研究重点实验室 浙江大学医学院附属第二医院呼吸与危重症医学科，杭州 310009，Email：huahaoshen@zju.edu.cn；钟南山，广州医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科 国家呼吸医学中心 广州呼吸健康研究院 呼吸疾病全国重点实验室，广州510120，Email：nanshan@vip.163.com.
利益冲突
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本文转载自订阅号「中华医学杂志」（ID：nmjc1915）
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