近日，关于「新冠二阳」的相关话题，频繁登上热搜，引起大家广泛关注。其实，新冠从未消失，也从未远离，但疫情防控的过程中，我们积累了丰富的抗疫经验。立足于实践并高于实践的「总结经验、吸取教训」有利于提升对新冠病毒感染的认识水平，为临床决策提供可行的诊治方案，从而提高我国规范化诊疗水平。本次我们邀请宁夏回族自治区人民医院周玮院长，就此话题展开专访。

周院长您好，在我国疫情爆发高峰时，您冲在抗疫前线，能否谈谈您在救治新冠感染患者中总结出来的经验？

周玮教授：新冠爆发以后，我们积累得到的经验，主要有2条。

第一条，集中救治。因为宁夏比较小，当时我们把所有的病人集中在一家定点医院集中救治，随后建立专家组的工作机制，以及迅速制定轻症、普通型、重症、危重症的临床路径，尽快地、最大程度地去救治新冠感染患者。

第二条，筛选或者识别疑似病例。在2020年，我们的很多工作都是在筛查一些发烧、肺上有阴影的病例。我们将有武汉旅居史、核酸检测阴性但其他症状及指标都符合新冠患病标准的病人作为临床诊断病例，这与《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》[1]中针对湖北使用的临床诊断病例存在不同。

在2020年疫情爆发高峰期，我们的专家组一共向自治区政府和自治区指挥部提交了六份的建议，其中关口前移、管控无症状感染者等措施都被疫情防控指挥部第一时间采纳，为打赢这场疫情防控歼灭战贡献着独属于宁夏的力量。

根据您的了解，目前我国新冠感染诊治指南中的诊治方案是如何推荐的？

周玮教授：最开始的治疗方案包括支持治疗、退热、氧疗、对症治疗，其次就是最关键的抗病毒治疗，接着是免疫治疗，其他就是针对重症患者的生命支持治疗，包括高流量氧疗、无创的呼吸机械通气、有创的机械通气、以及最后的ECMO和TCR-T等方法。但这些治疗方案里，尽早干预和尽早治疗是第一版到第十版新冠肺炎诊疗方案所一直强调的内容，目的是针对预警因素，提前采取措施防止病人进展为重症、危重症患者，从而降低死亡率。

请您谈谈在临床工作中医生常用的用药方案是什么？

周玮教授：新冠确诊后，除了对症、退热等治疗外，最主要的是尽早开始抗病毒治疗。抗病毒治疗越早越好，因为我们现在的抗病毒药物都是用于抑制病毒复制，而不是杀死病毒，所以它们对已经复制出来的病毒其实是无效的。一般来讲，感染后的48小时之内抗病毒药物就应该被使用。我们可选择的抗病毒药物，例如Paxlovid、瑞德西韦、莫诺匹纳韦以及国产阿兹夫定片等，目前证实是有效的。第二，免疫治疗。免疫治疗和抗病毒治疗是两个不同疾病阶段采取的不同办法。新冠发病早期主要是病毒对机体造成的损伤，所以在早期应尽快使用抗病毒药物，减少病毒复制。而后期其实是机体对新冠病毒的炎症反应，因为新冠病毒毕竟是人体以前从没接触过的新型病毒，机体对这种陌生的病毒反应往往是过度的，这些炎症过度调动的炎症细胞和炎症因子的对机体造成的损伤，我们称为炎症瀑布反应或炎症因子风暴。炎症因子风暴对机体的打击包括白肺、其他脏器的损伤、神经系统的损害、心脏等全系统的损害，所以后续主要是免疫治疗，糖皮质激素是免疫治疗的首选药物，我们一般小剂量使用3-5天，若无效就尽快使用抗炎症因子药物。

因为新冠病毒感染主要针对单核巨噬细胞系统的炎症，所以主要由白介素6介导。当激素治疗无效或疗效不佳的情况下，疾病进展为白介素6高水平的重症、危重症，这时候应尽早使用白介素6的单克隆抗体——托珠单抗。托珠单抗的作用机制是模仿人体白介素6受体的抗体与白介素6受体结合，但并不能激活白介素6引起的炎症通道，所以使炎症因子风暴被阻断。类似的药物还有巴瑞替尼，它是通过抑制JAK通路来阻断炎症因子风暴。需要注意的是，这两种药物二选一即可，二者联合使用则会造成机体感染。

若这些治疗仍没能阻断疾病的进展，此时需要我们进行呼吸支持，首先使用持续高流量吸氧，其次是无创机械通气、气管插管有创通气和ECMO人工肺。其中，机械通气或者机械通气前的俯卧位通气是在国内被广泛使用的一个救治办法，主要通过病人每天持续12个小时左右的俯卧位通气来提高患者的氧合，从而延缓疾病进展。

您提到了「糖皮质激素」的使用，其实大多数人对于「激素」类药物持着闻声色变的态度，能不能请您为我们介绍下糖皮质激素的作用机制，以及使用获益和风险之间的关系？

周玮教授：糖皮质激素主要的作用机制是使内皮一氧化氮合酶活化产生一氧化氮，一氧化氮具有舒张血管的作用，可以起到调节炎症尤其是抑制炎症的作用。糖皮质激素在2003年SARS时被广泛使用，当时很多医院都使用了超大剂量的糖皮质激素，由于糖皮质激素的过度使用会造成额外的并发症和死亡，所以现在国内外对使用糖皮质激素治疗呼吸道传染病有很大的诟病。但为什么我国从第一版方案到第十版方案仍一直推荐使用糖皮质激素？这是因为各项检测结果均证实了炎症因子风暴是对人体损伤造成病情加重甚至死亡的罪魁祸首，所以在早期新冠感染使用糖皮质激素已成为目前全世界广泛接受的共识。

当我们在使用糖皮质激素时，需要注意尽早识别有可能变为重症的、具有高危因素的患者。我们需要监测患者的各项指标，一旦有一项指标符合重症标准就应尽快使用糖皮质激素治疗。同时，应注意小剂量糖皮质激素的短期使用。新版方案[2]反复推荐了5mg地塞米松或40mg甲强龙这类糖皮质激素的小剂量、3-5天的短期使用。如果3-5天糖皮质激素治疗后疗效不好，病情持续进展，应尽快加用托珠单抗或巴瑞替尼。早期使用、短期内使用和小剂量使用，掌握糖皮质激素治疗的三个原则，就能大幅度减少重症和危重症患者比例。

新冠治疗中单抗类药物的使用也是一大热点。请问周院长，「糖皮质激素+托珠单抗」的组合适用于哪些患者，其疗效如何？

周玮教授：糖皮质激素无论是加用托珠单抗还是加用JAK抑制剂巴瑞替尼，它的适应症都很明确——必须是重症或者危重症患者，同时患者的白介素6水平偏高。当首选糖皮质激素治疗3-5天的患者仍进展为重症或危重症，这时候尽快换用托珠单抗或者巴瑞替尼，病情会有比较明显的改善。

参考文献 （可上下滑动浏览）

1. 国卫办医函〔2020〕103号. 《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》

2. 国卫办医急函〔2023〕4号. 《新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）》

文稿撰写：T. ；Tiva

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专家简介

周玮

宁夏回族自治区人民医院 院长；呼吸与危重症医学科主任医师、教授；宁夏医学会呼吸病学分会主任委员；宁夏医师协会呼吸医师分会主任委员；中华医学会呼吸病学分会委员；中国医师协会呼吸医师分会委员；全国先进工作者；享受国务院特殊津贴专家；第十届中国医师奖获得者；共青团中央青年岗位能手获得者；宁夏五四青年奖章获得者；宁夏313人才；宁夏创新争先奖牌获得者；专业领域：疑难呼吸疾病诊治；肺癌与介入、肺结节诊治、肺血管病诊治。

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

责编：Jerry