导语

一位淋巴瘤化疗后的中年男性患者，慢性病程，以咳嗽、咳痰、高热、双肺弥漫性病变为主要表现，经强效、广谱抗感染治疗后患者症状好转，但再次化疗后复查肺部CT示「肺部多发结节」，肺部结节的原因究竟是什么——真菌？结核？淋巴瘤肺浸润？        

患者男性，45岁，主因「淋巴瘤化疗术后咳嗽、呼吸困难4个月」以「肺部结节」于2016年7月21日入住中日医院呼吸与危重症医学科二部。

患者4个月前于中国医学科学院肿瘤医院确诊「弥漫性大B细胞淋巴瘤」行化疗2个周期后，出现咳嗽、呈阵发性，咳少许白色粘痰，呼吸困难，查胸腹增强CT提示：胸腔积液，双肺磨玻璃影（图1）：

图1

行胸腔穿刺引流术，引出乳糜样胸水1000ml，症状无好转，且出现发热，体温最高达40℃，2016.3.14胸部CT示双肺磨玻璃影及实变渗出影，较前加重（图2）：

图2

诊断

急性呼吸窘迫综合征（轻度）、脓毒症、肺部真菌感染、肺孢子菌肺炎？左侧胸腔积液

先后予以「卡泊芬净、伏立康唑、联磺甲氧苄啶、头孢哌酮舒巴坦、亚胺培南/西司他丁钠、利奈唑胺」等抗感染治疗20余天，患者咳嗽、咳痰、呼吸困难好转，体温逐渐降至正常，病情好转出院后继续口服伏立康唑200mg bid（2周） +头孢克洛 100mg tid（2周），并继续服用联磺甲氧苄啶2片 bid至今。

2016年5月16日复查胸部CT（图3）：

图3

左侧胸腔积液，肺部结节影。继续第3～6程化疗，化疗期间外周血白细胞（WBC）最低至1.5×10^9/L，加用集落刺激因子WBC恢复至正常。7月15日复查PET-CT（图4）示：

图4

双肺多个结节及肿物，伴代谢增高，较前明显增多增大。

患者入院前4天，第7次化疗后，再次出现咳嗽、咳痰，活动后呼吸困难，伴左前胸隐痛不适，无发热、咯血及盗汗，体重减轻不明显，为进一步诊治遂以「肺部多发结节性质待查」收入院。

入院后，考虑患者真菌感染或肺孢子菌感染不除外，经验性加用伏立康唑和磺胺抗感染治疗，但是G试验（-），GM试验（-），痰真菌培养（-）。7月22日行B超引导下经皮肺穿刺活检术，病理结果示：肺组织实变，大量纤维组织增生，伴大片坏死，未见B细胞淋巴瘤累及，银染及PAS染色见隐球菌（图5）。

图5

7月28日行腰椎穿刺术，留取标本分送脑脊液隐球菌涂片、染色（-）；脑脊液隐球菌抗原乳胶凝集试验（-），考虑肺隐球菌病诊断明确，不合并隐球菌性脑膜炎。根据非脑膜隐球菌病的抗真菌治疗推荐建议（图6）：

图6

更改为氟康唑 400mg qd治疗，疗程6～12月。

转归 

患者呼吸困难症状明显减轻，2016年8月3日好转出院。

经验教训

肺隐球菌病在肺部真菌病中占20%，排第2位（仅次于肺曲霉病）；HIV/AIDS患者肺隐球菌病发病率为6～10%；免疫功能正常者发病率约为0.4～0.9/10万；其影像学表现各异，与患者的免疫状态相关；免疫健全者肺部结节最多见约占66% ；免疫缺陷者表现为各种异常阴影，80%表现为渗出影；易误诊为肺癌、肺炎或肺结核。本例患者起始发病时表现为弥漫渗出性病变，予广谱抗生素覆盖治疗后好转，遗憾的是当时未能明确病原学依据，伏立康唑治疗1月后停用，并继续化疗治疗，肺部结节影增多增大。故在免疫低下患者肺部结节不能疏忽肺隐球菌病的可能，经皮肺穿刺活检可以帮助诊断和鉴别诊断。

来源｜订阅号：京港感染论坛（ID：PIDMIC）

作者｜王璨丽 - 重庆市人民医院

李丽娟、唐蕊、刘洪英、王一民、曹彬 - 中日友好医院呼吸与危重症医学科二部

原文链接：【临床精粹】肺炎系列20— 淋巴瘤化疗后肺多发结节 (qq.com)