病史简介

男性，65岁，福建人，2023-06-28入中山医院感染病科。

主诉：反复咳嗽咳痰10余年，声音嘶哑2周。

现病史：

十余年前，患者因咳嗽于当地医院查胸部CT：右肺空洞；2012-2014年随访病灶较前相仿，未治疗；2020-12及2021-02当地随访胸部CT/增强CT：右肺下叶囊性腔病变，边缘实性成分可见明显强化；

2021-06 出现咳嗽伴黄痰，晨起为著，无发热、气促、盗汗、消瘦、乏力等；2021-08就诊于医院A，查WBC 7.5×10^9/L，N 66.1%；CRP 10.29mg/L, ESR 44mm/H，胸部增强CT：右肺下叶空洞性占位，纵隔淋巴结多发轻度肿大；

第一次住院（2021-08-19至2021-08-26）

2021-08-19 入中山医院感染病科，查WBC 8.04×10^9/L，N 69.4%；ESR 26mm/H，CRP 25.9mg/L；NSE 18.9ng/ml，余肿瘤标志物正常；G试验、GM试验、血隐球菌荚膜抗原阴性，T-SPOT.TB A/B 5/0（阴性/阳性对照 6/518）；胸部平扫CT：右下肺空洞性病灶，周围肺组织少许实变不张，两肺肺气肿伴肺大泡。08-23 行支气管镜检查：管腔通畅。肺组织病理：炎症性改变，抗酸、六胺银和PAS均阴性；痰、肺组织及BALF涂片找细菌、真菌、抗酸杆菌阴性，Xpert阴性，细菌、真菌培养阴性；痰NGS检出鲍曼不动杆菌；肺组织及BALF mNGS阴性，考虑肺部慢性细菌性感染可能，结核及肿瘤不除外，予口服复方磺胺甲恶唑 0.96g bid+多西环素 0.1g q12h+左氧氟沙星 0.5g qd抗感染；

2021-09 痰分枝杆菌培养4次均为胞内分枝杆菌（送检日期2021-08-20/08-21/08-23/08-24）；09-13 胸部CT：右下肺空洞性病灶伴周围炎症，较前进展；调整抗感染方案为阿奇霉素0.25g qd+乙胺丁醇0.75g qd+利福平0.45g qd+左氧氟沙星0.5g qd四联抗NTM；

2021-10 BALF（2021-8-23采样）培养为胞内分枝杆菌，肺组织分枝杆菌培养阴性；2021-10至2022-10期间随访痰分枝杆菌培养阳性(2022-08-31送检)，胸部CT：右肺病灶较前有好转，后范围继续扩大，局部少许吸收；患者仍四联抗NTM方案治疗；

第二次住院（2022-10-13至2022-10-25 ）

2022-10-13因病灶渗出再次增多入院，患者因经济原因，要求简单复查。10-13痰分枝杆菌培养阳性，NGS检出胞内分枝杆菌，耐药基因检测：大环内酯类、氨基糖苷类耐药基因均未检出。考虑四联抗NTM治疗1年，病灶近期有增加且胃纳差，调整为阿奇霉素0.25g qd+利福布汀0.3g qd+乙胺丁醇0.75g qd+利奈唑胺 0.6g qd+阿米卡星0.4g bid雾化吸入抗NTM ；

2022-11至2023-04期间我科门诊随访痰分枝杆菌培养仍多次阳性，胸部CT：两肺多发病变，病灶部分吸收，部分增多进展。根据患者药物耐受情况及2023-02-02痰分枝杆菌药敏实验结果（见附表）予多次调整用药，2023-04起予阿奇霉素+乙胺丁醇+利福平+阿米卡星（静滴+雾化）抗NTM治疗；

2023-06-28 胸部CT：右下肺病灶部分较23-04-25片缩小，纵隔稍肿大淋巴结，部分较前增大。2周前出现声音嘶哑，饮水、进食后咳嗽加重，外院电子喉镜：右侧声带麻痹。为明确肺内病灶性质收入我科；

自患病以来，患者精神可，胃纳差，夜眠可，小便无殊，便秘，体重下降8kg。

既往史及个人史：

高血压病史7年余，最高血压160/100mmHg，目前口服苯磺酸氨氯地平2.5mg qd，血压控制可；2型糖尿病病史6年余，目前口服二甲双胍0.5g tid+达格列净10mg qd控制血糖；否认冠心病等。

否认结核及传染病史。

吸烟40余年，约40支/日，戒烟1年余。

临床分析

病史特点

老年男性，慢性病程，以「反复咳嗽咳痰」为主，既往肺非结核分枝杆菌病（胞内分枝杆菌）诊断明确，抗NTM治疗近2年，随访肺部病灶未完全吸收，近日患者诉声音嘶哑，胸部CT提示纵隔淋巴结部分较前增大，入院查CEA显著升高，需考虑是否合并其他感染等疾病：

1、感染性疾病：

非结核分枝杆菌感染：患者老年男性，2型糖尿病病史，咳嗽咳痰10余年，随访胸部CT示两肺多发病变，右下肺空洞性病灶伴周围炎症。既往我院痰（多次）、灌洗液培养分枝杆菌阳性，菌种鉴定及mNGS均检出胞内分枝杆菌，予抗生素抗NTM治疗有效。本次肺部病灶表现为双肺多发病变，病灶部分实变内见空洞伴条片、结节、斑片状高密度影（右下肺为著），仍需考虑胞内分枝杆菌感染可能，可通过完善痰培养、痰mNGS、支气管镜送检肺组织及灌洗液培养+mNGS进一步明确诊断。

社区获得性肺炎：包括以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌为代表的细菌及其他不典型病原体（支原体、衣原体、军团菌）引起的肺炎，通常起病急，有寒战高热、咳嗽咳痰、呼吸困难等不适，影像学上可呈肺叶、段实变影、斑片影等。该患者慢性病程，无发热，近期咳嗽咳痰无明显加重，入院查白细胞及炎症标志物均无明显升高，肺部病灶以实变伴空洞、斑片影为主，可送检痰细菌涂片、培养、mNGS检测以协助诊断。

2、非感染性疾病

肺恶性肿瘤：患者肺部病灶10余年，既往肺非结核分枝杆菌病（胞内分枝杆菌）诊断明确，根据药敏结果予抗生素治疗近2年肺部病灶时好时坏，但未完全吸收，本次入院查CEA明显升高，需警惕肺部病灶系NTM感染的基础上合并肿瘤可能；同时患者近日声嘶明显，纵隔淋巴结较前增大，不排除由肿瘤发生淋巴结转移，肿大淋巴结压迫喉返神经所致，需进一步完善支气管镜检查行肺组织及淋巴结病理活检明确诊断。

进一步检查、诊治过程和治疗反应

2023-06-29入院后继续予抗NTM治疗；06-29痰涂片找细菌、真菌、抗酸杆菌阴性，Xpert阴性，细菌、真菌培养阴性；

2023-06-29 全麻下行支气管镜检查：右下叶背段开口狭窄，粘膜光滑，未见新生物，予右下肺背段行灌洗+活检，探及7组淋巴结直径约24.5mm，超声引导下行TBNA（经支气管镜针吸活检术）共3次：

1）肺组织、BALF涂片找抗酸杆菌、细菌+真菌、Xpert均阴性，肺组织、BALF细菌+真菌培养均阴性；

2）ROSE：(右肺下叶背段)涂片见恶性肿瘤细胞及大量坏死(大部分为凝固型坏死)，倾向非小细胞癌，腺癌可能，合并肉芽肿行病变不能完全除外；(7组淋巴结)涂片见恶性肿瘤细胞，倾向腺癌；

3）肺组织病理: (右肺下叶背段) 镜下为大量坏死组织，伴少量类上皮细胞反应，局部见少许大核细胞（后免疫组化及特殊染色回报，符合肺腺癌伴肉芽肿性病变及坏死，特染未见阳性菌）；(7组淋巴结)血凝块内见少量核大异型细胞（后免疫组化回报符合转移性肺腺癌）；

2023-06-30 PET-CT：右肺下叶背段MT伴右侧肺门、纵隔及右侧锁骨区淋巴结转移，第11胸椎转移伴病理性骨折；两肺多发囊腔型及空洞型结节，MT不除外；头颅增强MRI：未见转移灶；

2023-07-10 肺恶性肿瘤诊断明确，至呼吸内科进一步抗肿瘤治疗；既往肺NTM感染诊断明确，继续予口服药物抗感染治疗：阿奇霉素 0.25g qd+乙胺丁醇0.75g qd+利福喷丁 0.6g biw（利福平、利福喷汀缺货）。

出院后随访：

2023-07-05患者mNGS结果回报：BALF及肺组织均检出胞内分枝杆菌。

最终诊断与诊断依据

最终诊断

肺部恶性肿瘤（腺癌）

肺非结核分枝杆菌病（胞内分枝杆菌）

2型糖尿病

诊断依据

患者老年男性，慢性病程，因「反复咳嗽咳痰10余年，声音嘶哑2周」入院，既往肺非结核分枝杆菌病诊断明确（痰及灌洗液菌种鉴定及NGS均提示胞内分枝杆菌），抗NTM治疗近2年，长期随访肺部病灶时好时坏，但未完全吸收，近日患者声嘶明显，随访血炎症标志物无明显升高，胸部CT提示右下肺病灶较2023-04-25片稍小，纵隔淋巴结部分较前增大。入院查CEA显著升高，予完善支气管镜检查，ROSE及正式病理结果提示肺腺癌，淋巴结转移性肺腺癌，PET-CT提示右肺下叶背段MT伴右侧肺门、纵隔及右侧锁骨区淋巴结转移，第11胸椎转移伴病理性骨折；同时送肺组织及BALF mNGS均检出胞内分枝杆菌，结合患者既往史，故上述诊断明确。

经验与体会

非结核分枝杆菌 (nontuberculous mycobacteria, NTM) 是指分枝杆菌属内除结核分枝杆菌复合群和麻风分枝杆菌以外的其他分枝杆菌。NTM广泛存在于水、土壤等自然环境中，可通过呼吸道、胃肠道等感染机体，以非结核分枝杆菌肺病最为多见。大多数非结核分枝杆菌对常用的抗分枝杆菌药物均耐药，治疗较为困难，需联合、足量、全程抗非结核分枝杆菌治疗，密切随访肺部病灶变化，及时调整治疗药物。本例患者抗NTM治疗近2年，肺内病灶断续有吸收、进展，需考虑是否存在菌株耐药的情况，或合并其他非感染性疾病可能。

临床上有少部分患者在既往肺部疾病（炎症、结核、机化性肺炎等）的基础上病灶发生癌变，早期症状无或轻微，可表现为刺激性咳嗽加剧、淋巴结肿大等，影像学诊断较为困难，需要密切随访、动态对比肺内病灶的变化。患者本次末随访胸部CT示肺内病灶较初次治疗未完全吸收，且出现声音嘶哑表现，肿瘤标志物明显升高，肺内病灶不排除NTM感染合并肿瘤可能。入院后尽快完善支气管镜检查，肺组织及灌洗液均检出胞内分枝杆菌，肺组织病理符合肺腺癌伴肉芽肿性病变及坏死，故肺内病灶以二元论来解释，临床上实属罕见。

参考文献 （可上下滑动浏览）

1. Kumar K, Loebinger MR. Nontuberculous Mycobacterial Pulmonary Disease: Clinical Epidemiologic Features, Risk Factors, and Diagnosis: The Nontuberculous Mycobacterial Series. Chest. 2022 Mar;161(3):637-646.

2. Kusumoto Tatsuya,Asakura Takanori,Suzuki Shoji et al. Development of lung cancer in patients with nontuberculous mycobacterial lung disease.[J] .Respir Investig, 2019, 57: 157-164.

作者：苑菲菲 金文婷 马玉燕；审阅：胡必杰 潘珏

本文转载自订阅号「SIFIC感染视界」（ID：sific2007）

原链接戳：探案丨肺部病灶，一波未平，一波又起

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

责编：Jerry