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来源「许俊堂医生」，作者：许俊堂
2019年4月15日～21日是第25届全国肿瘤防治宣传周，肿瘤患者VTE防控问题成为重中之重，不久前，北京大学人民医院心内科的许俊堂主任医师连续两次在学术会议讲解了《肿瘤患者的抗栓治疗机制与策略》，以此文分享。
PART 1：肿瘤怎么和VTE扯上了？
肿瘤是危险因素之一，妇科、外科和麻醉科的专家们都知道，肿瘤患者手术VTE风险格外高；实际上很多肿瘤患者终结于VTE。
研究显示，肿瘤相关的VTE占所有VTE的20%，欧美人群肿瘤患者VTE绝对发生率为13.9/1000患者年，也就是每1000人过去1年有差不多发生14例VTE。相较一般人群，肿瘤相关血栓（cancer-associated thrombosis，CAT）增加死亡风险达30倍，血栓栓塞已成为门诊肿瘤患者的第二大死亡原因（图1）。
【图1】门诊肿瘤患者死亡原因构成比
恶性肿瘤本身VTE的重要高危险因素，肿瘤患者发生VTE的风险较非肿瘤患者至少增加4～6倍。早些年我多次去北京大学肿瘤医院会诊，包括消化道肿瘤、肺癌、乳腺癌、颅内肿瘤都有发生肺栓塞的，肿瘤专家最忌惮的就是肺栓塞了。
有些不明原因的VTE后来证实患恶性肿瘤。还记得几年前一位68岁男性患者突发呼吸困难，临床诊断肺栓塞，治疗过程中发现患者存在贫血，多次便潜血检查阳性，腹部增强CT现实结肠占位可能，后证实为乙状结肠肿瘤。
VTE是肿瘤患者术后30天内首要的致死原因，肿瘤手术患者发生致死性肺栓塞的风险是相同手术非肿瘤患者的3倍。
PART 2：肿瘤是怎么导致血栓的？
我把能想到的，文献中读到的一些因素分别给大家解释一下：
首先，良性肿瘤（benign tumor）多数情况不会增加VTE的发生率，我们这里指的肿瘤（tumor）是恶性肿瘤（malignant tumor，malignancy）或者癌症（cancer）。
肿瘤患者发生VTE的相关因素（图2）归纳起来可以分为三个方面：
【图2】肿瘤患者VTE相关因素
1、患者本身的因素
如高龄、肥胖、吸烟、活动少等，既往VTE病史，红细胞、血小板增多，贫血，晚期肿瘤恶液质，感染和脓毒血症，低血压和休克，心衰，合并肝肾功能不全，血液浓缩等。
2、肿瘤本身的因素
某些类型的恶性肿瘤VTE发生率高，如胰腺癌、血液系统肿瘤（图3）；晚期肿瘤和转移癌发生率高；肿瘤本身的浸润和坏死；癌栓直接导致肺栓塞；肿瘤组织压迫血管等。
【图3】不同肿瘤患者，VTE发生率还不一样
3、肿瘤相关治疗
手术治疗，尤其大手术；放疗、化疗和靶向治疗，抗血管生成治疗，使用激素、免疫抑制剂、促红细胞生成素等；卧床和制动；中心静脉置管等。
多年前，一位50多岁女性因乳腺癌活动和转移，右上肢置入PICC导管化疗，不到1个月管子不通了，影像检查证实导管周围和上腔静脉内发生了血栓，经抗凝治疗1周后导管拔除。
我国马军教授牵头制定了《中国肿瘤相关静脉血栓栓塞症的预防与治疗专家共识》，其中详细罗列了肿瘤患者发生VTE的相关因素（图4），供大家参考。
【图4】肿瘤患者VTE相关因素
PART 3：肿瘤相关血栓类型
1、下肢VTE
尤其在手术和制动的患者发生率较高。
2、上肢VTE
与中心静脉置管有关，另外一些涉及到上肢的肿瘤和手术也有关系。
3、DIC
某些血液系统肿瘤，尤其在化疗后更容易发生。
4、动脉血栓
近年我们CCU接收好几例肿瘤患者手术前后发生心肌梗死的患者，肿瘤及其相关治疗导致的内皮损伤和高凝状态，同样会导致动脉内血栓形成。
PART 4：肿瘤患者VTE的预防？
肿瘤患者是否需要抗凝预防VTE，取决于危险因素的多少和强度（图5），以及是否进行治疗，治疗的方式等。
预防的药物包括低分子肝素、磺达肝癸钠和新型口服抗凝药，如利伐沙班等。
【图5】恶性肿瘤患者Khorana评分，帮助确定是否需要抗凝预防VTE
PART 5：肿瘤患者VTE的治疗
肿瘤患者一旦发生VTE，除常规治疗以外，抗凝治疗是最基础的治疗措施，治疗的时程至少3～6个月。
主要推荐和选择的抗凝药物包括肝素类、磺达肝癸钠。近来新型口服抗凝药如利伐沙班、艾多沙班、阿哌沙班，用于肿瘤患者VTE治疗的研究越来越多，我将部分药物的用法、用量以及疗程列表供大家参考（图6）。
【图6】肿瘤患者发生VTE推荐药物，以及用法、用量和疗程
综合上述，很多肿瘤患者不是直接死于肿瘤恶化或者转移，而是死于肿瘤相关的血栓形成和栓塞。肿瘤患者生存率的提高不仅依赖于放化疗、生物治疗和手术，预防、发现和治疗血栓栓塞是重中之重的大事情！