编前语

日前，国家卫健委发布了《碳青霉烯类抗菌药物临床应用专家共识》，引起众多呼吸科、感染科医生的关注，《呼吸界》编辑为此特邀中日医院王一民医生对其意义进行解读，今天凌晨3点多，小编收到了王老师反复修改的文章，他以经典病例解析了碳青霉烯类抗菌药物在现阶段临床应用中常见的几大误区：不分析病情，仅看药敏报告、只注重病情，不注重病因……有句话让小编印象尤其深刻：今天的「无药可救」就是为昨日的过度使用买单。

来源：http://www.nhc.gov.cn/

今天的「无药可救」就是为昨日的「过度使用」买单

众所周知，碳青霉烯类抗菌药物和替加环素是治疗感染性疾病，尤其是重症耐药细菌感染的重磅武器，该类药物抗菌谱极广，抗菌作用极强，因此被一些医生冠以「泰能」太能，「美平」抹平一切感染的错觉。在一段时间内的确控制了不少重症感染，但也由于个别医生不假思索，不求甚解的过度使用该药，尤其是频繁的使用「大万能」或者「美滋滋」的大包围的治疗策略，造成了部分细菌对其耐药性明显上升，部分国家和地区甚至出现「超级细菌」，给人民生命安全造成严重后果。如图1可见抗菌药物不合理使用是造成细菌耐药主要原因之一。特别是碳青霉烯类药物过度使用是造成碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌增多的重要原因。（见图2）

图1：抗菌药物滥用与细菌耐药关系

图2：碳青霉烯使用量与CRE（碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌）产生呈正相关

遏制细菌耐药，严控碳青霉烯类抗菌药物国家在行动

近10年来，我国制定了系列制度去规范医院及医生处方抗菌药物的行为。2012年，国家制定《全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》，对抗菌药物使用率和使用强度等客观指标做出明确约束。2016年，国家卫生计生委等14部门联合制定了《遏制细菌耐药国家行动计划（2016-2020年）》。2018年，国家卫生健康委员会办公厅印发了《关于持续做好抗菌药物临床应用管理有关工作的通知》。正是一系列政策的积累和效果推动了我国抗菌药物规范化管理进程。

因此，此次颁布《关于印发碳青霉烯类抗菌药物临床应用专家共识等3个技术文件的通知》就变得更加具体，更加接地气，这些制度的建立目的就是为了更科学的管理抗菌药物使用，应对当前严峻的碳青霉烯类抗生素滥用导致细菌耐药问题。

再次解读碳青霉烯类抗菌药物临床应用与耐药细菌防控

碳青霉烯类抗菌药物临床应用适应证：多重耐药但对本类药物敏感的需氧革兰阴性杆菌所致严重感染；脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者；病原菌尚未查明的严重免疫缺陷患者感染的经验治疗。

对照这3个适应证，其实碳青霉烯类药物使用需要更加细化，适应证不应成为临床使用的教条，如下误区应当避免，或者做的更好能够减少不合理的碳青霉烯药物使用。

误区一不分析病情，仅看药敏报告

药敏报告提示对碳青霉烯敏感的细菌导致的感染患者，一定是适宜人群，其实不必然。首先严重危及生命才是使用该药的充分条件，而「重症≠耐药细菌感染」，充分借助各项评分对患者进行准确的病情判断，对于一些轻中度的多重耐药菌感染，宜选择其他类别的抗菌药物，如产ESBL细菌所致的轻中度感染也可根据药敏结果选用其他类别抗菌药物。即使中重度感染，也可以通过处理原发感染灶（非抗菌药物，如脓肿的切口引流、胸腔积液的穿刺引流等，留置导管、植入物的去除，气道廓清）等方法治疗患者。如下案例，确诊肝脓肿，合并脓毒症，急诊应用碳青霉烯，收入ICU更换为头孢哌酮舒巴坦后依然治疗有效。

支持治疗或加强对宿主本身的处理对于「重症患者」，至关重要。

误区二只注重病情，不注重病因

对于「重症患者」，不分青红皂白，先用上最高级抗生素再说是常陷入的误区。对于重症患者更应当首先鉴别是否存在感染后，再决定是否需要使用抗菌药物，特别是碳青霉烯类药物。如下案例，老年男性，急性起病，呼吸衰竭，既往慢性肾功能不全病史，经过判断考虑为重度心衰，此状况下，规范心衰治疗是核心，不需要应用碳青霉烯类药物，甚至不需要使用抗菌药物。

误区三误读免疫缺陷患者感染经验治疗

免疫缺陷人群合并感染病死率高，病情往往进展迅速，因此早期部分学者推荐「重拳猛击」或者「广覆盖」，因此滋生了所谓「大万能」的治疗策略。然而这种重经验治疗，忽略病原学检查的弊端逐渐凸显，越来越多的资料从时间和空间维度展示免疫缺陷人群感染病原菌不一定是细菌，更不一定是耐药细菌，机会性感染种类繁多，往往经验不再准确，耐药细菌不断涌现。因此应该通过多学科，多角度的评估，充分评价免疫缺陷患者病情，尽早的完善病原学检查，做到有的放矢，避免滥用。

案例是一位皮肌炎患者的治疗过程，免疫缺陷状态，治疗经验性选择广覆盖，最后通过气管镜病原学确诊为奴卡菌感染。一味地经验应用碳青霉烯，忽略必要的病原学检查，是巨大的误读。

下面的案例是两位肾移植后的免疫缺陷患者，影像十分相似，同样出现发热，都存在过度使用碳青霉烯问题，然后最终确诊，一位为PCP感染，一位为心衰加重。可见病原学检查在免疫缺陷患者诊断中的重要作用。

误区四分不清「治病人」与「治病菌」

与缺乏病原学结果相反，部分医生见多重耐药细菌就积极使用碳青霉烯类药物，全然不顾该细菌是否为定植菌或携带状态。过度使用抗菌药物容易对患者肝肾功能、凝血功能、胃肠道菌群造成危害，一味的见到细菌就清除，也不属于规范使用碳青霉烯类抗菌药物治疗。

在这个问题上，院内耐药细菌管理第一步就是需要甄别是否感染，需要根据患者临床表现、影像学变化和微生物检查细菌定量/半定量，白细胞吞噬等方法协助判断。

2018年中国HAP指南指出

感染

从临床标本中分离出的致病菌，患者同时有其感染的相应临床症状和体征，需要抗菌药物治疗。对所发现的病菌，应结合患者临床表现、危险因素、感染部位、抗菌药物疗效等综合分析。无菌性标本（血液、胸水等）分离到的病菌，多为导致感染的病菌。痰标本反复同一结果，或保护性标本菌落计数达到一定数量，也倾向于感染。培养结果与痰涂片一致，或痰涂片出现吞噬现象等也有助于判断感染。

定植

不产生临床症状，也不引起机体致病。即从临床标本中分离出细菌，但患者没有该细菌导致感染的相应临床症状及体征，一般不需要抗菌药物治疗。评价定植与否时，需结合患者临床表现、所发现的菌种是否为该部位致病菌、定量或半定量培养的病菌浓度等综合判断。但部分呼吸道疾病患者可有较高浓度的病菌定植，包括可能致病的条件致病菌，需要谨慎分析。

污染

上呼吸道黏膜表面及其分泌物含有众多微生物，唾液含菌量约为108～9/ml，老年、重症或住院病人的上呼吸道定植菌更多，致使途经口咽部的痰常受到污染，影响结果判定。解读病原学结果时，需判断标本的质量，并结合定量或半定量培养的浓度、致病力、患者临床表现等进行判定。