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作为一名工作了近20年的呼吸科专科医生，我们拥有了看病的技能、开检查的技能、与患者沟通的技能，经常自觉在疑难和危重患者中游刃有余，可是还是会碰到一些非常困难的病例。比如这例——曾前往地震灾区的男性被咯血折磨一年多，遍访名医，所有医生都认为要考虑寄生虫，但诊断却迟迟无法「拍板」，沉疴难除……

数年前，我和留永健大夫一起管病房，不在同一组。他收了一位44岁的男性患者，诊断是呼吸科常见的：「咯血、肺部阴影待查」。但是这位患者的病史可不简单。

因为肺部阴影、血嗜酸细胞明显升高、咯血，患者已经被疾病折磨了一年多。在这期间，他遍访名医，到过国内数家知名医院就诊，甚至之前也曾在我院住院一个多月，做了非常详尽的检查，仍然诊断不明……

由于他发病前曾到汶川参与震后重建，所有的医生都觉得要考虑寄生虫的因素，因此反复做寄生虫相关的检查，包括血清学抗体、粪便的寄生虫卵等等，但都没有阳性结果。一年下来，花费十余万元，也未能获得明确的诊断。

最后，即使经过多科会诊，仍不能明确嗜酸细胞增多的原因，只能笼统地诊断为「嗜酸细胞增多症」，开始了皮质激素治疗，但效果并不理想。患者咯血逐渐增加，肺部阴影时轻时重。嗜酸细胞增多症也可以算是一种相对恶性的疾病，患者正当壮年，是家里的经济支柱，病了这么久，不但花费巨大，而且没法继续挣钱养家，非常痛苦。再次入院是下了破釜沉舟的决心，甚至不惜做外科肺活检来明确诊断。

求诊一年多，影像提示的疾病难以解释患者症状？「双轨」征与肺纹理互相交叉？

患者入院之后，留大夫仔细阅读患者厚厚一摞的既往病历和影像学资料，周围一如既往地围着很多进修医生和实习医生……他向来热衷于临床教学和胸部CT的读片，但这次的读片显得更加困难：肺部阴影呈游走性，多发结节和斑片影，还有一些支扩。结合嗜酸细胞升高，呼吸科医生脑海中直接闪现的有ABPA、Churg-Strauss病等，但患者的临床全貌很难用这些疾病解释。更奇怪的是，胸部CT上的这些支气管扩张的「双轨」征，并不像平时所见的典型支扩，因为它们似乎并不沿着支气管的方向走行，甚至还会与肺纹理互相交叉（图1）？！

（图1）

上午的首次查房，留大夫也是一头雾水。但任何嗜酸细胞升高的病例都要考虑寄生虫，肺部的寄生虫主要是肺吸虫。留大夫以前从来没有直接见过肺吸虫的病例，既然收了这样一个病人，他觉得至少应该把肺吸虫的知识补上，中午，离开病房就开始了广泛的检索学习，发现肺吸虫病通常由进食未完全煮熟的河蟹河虾而传染，寄生虫首先入侵消化道，这期间的强烈免疫反应可能会导致腹泻和荨麻疹。肺吸虫在人体内会进一步由腹腔进入胸腔，最后钻到肺里，这个过程中患者会出现气胸。吸虫在肺内穿行定居，肺部影像可能会见到结节、空洞，甚至虫子钻出来的「隧道」。

下午再次看病人，重新回顾了病史—— 患者在汶川时曾在河里洗澡并生吃过溪蟹，其后很长一时间都有腹泻和皮肤过敏、发病早期曾经左右两侧都出现过气胸 。至此，整条证据链几乎都连起来了——应该就是肺吸虫病！难怪胸部CT上的「双轨」跟平常所见的支扩不一样，原来它们就是「隧道征」啊！

根据新学习到的信息，肺吸虫在肺内定居后，其虫卵会随患者痰液排出，所以痰液化验往往能有结果。这时候已经下午四点多了，上午送检的痰找寄生虫卵化验单已经回报为阴性。但留大夫已经充满了信心和期待，忍不住要亲自在显微镜下检查。于是，他对患者说：「再给我留一口痰吧，我很可能在你住院24小时内帮你确诊（这是原话）」。

患者满腹狐疑，毕竟这一年多他已经经历过各路高手，也算是个「老队员」了，多科会诊都未能确定，留大夫的话未免太吹牛了……而且，他最近咳痰主要在上午，是暗红色、像「烂桃」一样的痰，下午则痰很少。但在留大夫的坚持下，患者还是勉强咳了两口很稀的痰，留大夫如获至宝，直奔呼吸科实验室。经过显微镜下半个多小时的仔细查找，奇迹出现了——果然在痰里找到了典型的一端带有帽状结构（卵盖）的金色椭圆形虫卵——肺吸虫虫卵（图2）！徐凯峰大夫当时正好也在实验室，第一个通过显微镜分享了留大夫的狂喜。至此，折磨患者一年多的沉疴终于真相大白。

（图2）

确诊肺吸虫病后，针对性地给予口服吡喹酮治疗。患者症状迅速好转，3天后咯血停止，3个月后复查胸部CT病变明显吸收，嗜酸细胞也降回到正常水平。

我一直想着这位患者的传奇故事。找到肺吸虫卵这件事看似偶然，实际上有其必然的成分。作为一名临床医生，
对于疗效不佳病例的诊断永远要保持开放的态度和必要的怀疑之心，即使原来的诊断是经过多科会诊或是知名专家的结论
。对于未知的或者理解模糊的知识领域，则应当有随时深入检索学习的习惯。此外，诊断一定是需要辅助科室帮助的，但是很多情况下，
辅助科室的诊断结论要根据临床具体情况取舍，而不是作为临床决策的唯一依据
。这些都是临床医生需要具备的技能。

（图3：患者病愈后撰写的感谢信）

成为一名好医生，对患者的责任心、对疾病的敬畏心、对诊断的怀疑心、对知识的渴求心，都不可或缺。

（图4：发表在AJRCCM的相关文章）

作者介绍

田欣伦

北京协和医院呼吸内科，副主任医师，硕士生导师。中华医学会呼吸分会感染学组委员，中国医师协会呼吸医师分会疾病预防工作委员会委员，中国医师协会呼吸医师分会青年工作委员会委员，中国研究型医院学会罕见病分会理事。

留永健

北京协和医院主治医师，医学博士，主要擅长呼吸系统疑难疾病的分析和诊断。