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年轻患者因重症社区获得性肺炎（CAP）入院，经相关治疗病情快速好转，这是一例诊治疗效较好的典型CAP吗？随后诊治过程中为何又出现普通CAP难以解释的呼衰类型、神志改变，一元论解释？还是隐藏着其他元凶呢？让我们再梳理一下此例患者的诊疗经过，思维是否缜密？

病例简介

患者，女25岁，主因「发热、咳嗽、咳痰、气促10余天，神志不清半小时」入院。

现病史 

家属代诉入院前10余天因受凉后出现咳嗽、咳痰，咳中量黄色脓痰，不易咳出，无胸痛，伴畏冷、发热，体温未测，热型不详，伴痰中带血，气促，四肢乏力，无四肢抽搐，无大小便失禁，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，未诊治，症状进行性加重，半小时前就诊我院急诊科，完善肺部及颅脑CT，就诊过程中出现呼吸急促加剧、神志逐渐不清，遂拟「气促待查：肺部感染 呼衰」收住入院。自发病以来，患者精神、食欲、睡眠差，大小便正常，体重明显减轻（具体不详）。

既往史 

5年前，患「甲亢」，经规律口服抗甲状腺药物2年后病情痊愈，3个月前甲亢复发再次求诊我院内分泌科经治疗甲功恢复正常，入院前3天我院内分泌科门诊复诊，复查甲功正常；FT3 3.9 pmol/L，FT4 8.2 pmol/L，TSH 0.82 mIU/L。

3个月前，出现声音嘶哑，轻微咳嗽，曾求诊福州总院耳鼻咽喉科经咽喉镜等检查未发现明显异常，考虑：癔症性声音嘶哑，期间曾出现眼睑下垂史，未重视。

体格检查 

T：37.6℃，P：123次/分，R：24次/分，BP：140/92mmHg，末梢指脉氧84%（吸氧3L/分）嗜睡状态，急性面容，表情淡漠，车送入院，呼吸急促，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音；心律齐，心音正常，各瓣膜区未闻及杂音，余无明显阳性体征。

辅助检查 

肺CT：双肺多发斑片状密度增高影，其内可见支气管充气征，部分肺组织呈盘状肺不张见图1

头颅CT：大脑组织弥漫性充盈饱满，脑室脑沟消失见图2

（左图1，右图2）

血气分析：PH 7.15，PaCO2 76.8mmHg，PaO2 79.6（吸氧浓度45%）

血常规：WBC 13.9×10^9/L，N 93.2%，PCT 48.24ng/mL，CRP 26.8mg/L

入院初步诊断

1、社区获得性肺炎，重症

2、Ⅱ型呼吸衰竭 

3、原发性甲状腺机能亢进症

4、窦性心动过速 

5、高血压病（？） 

入院后处理 

特级护理，重症监护；气管插管，机械通气； 床边支气管镜吸痰，送培养及GM试验；「亚胺培南西司他丁」联合「利奈唑胺」抗感染；请神经内科会诊考虑昏迷与Ⅱ型呼吸衰竭有关，不考虑与神经系统疾病有关。

机械通气3小时后复查血气分析恢复正常，3天后气道分泌物培养提示流感嗜血杆菌感染。治疗4天，复查床边胸片及肺CT（图3、4），提示感染较前吸收，拔除气管插管，迁普通病房。

（图3）

（图4）

提出问题——诊断对吗？下一步诊疗措施该如何？

1、发病时血气的改变如何解释？

2、颅脑的改变？（追问病史入院前4个月我院门诊曾查颅脑MRI提示未见异常，诸脑室脑池脑沟大小形态正常，见图5）

3、曾出现眼睑下垂为何因？

4、年轻患者为何无诱因突发重症肺炎？

5、一元论？多元论？

6、耳鼻咽喉科经咽喉镜等检查考虑癔症性声音嘶哑，是癔病吗？

（图5）

进一步完善相关辅助检查

发现以下阳性改变：抗核抗体谱十二项：抗核小体抗体及抗核糖体P蛋白抗体均弱阳，pANCA 阳性滴度1:10，抗核抗体滴度1:100，HLA-B27阴性。请风湿免疫科会诊风湿免疫性疾病待排。

再次仔细查体

发现患者双眼肌无力，紧闭双眼无力，既往有眼睑下垂、睁眼困难史，疲劳试验阳性，考虑重症肌无力可能，再次请神经内科会诊建议肌电图检查、新斯的明试验。

但患者自觉病情好转，要求出院，劝说无效自动出院。

一周后电话随访，患者仍声音嘶哑，言语含糊，呼吸困难，四肢乏力，建议门诊完善肌电图检查及新斯的明试验。

肌电图：异常重复频率刺激神经电图表现

新斯的明试验阳性见图6：

图6：左为试验前；右为试验后

确诊重症肌无力，建议请诊神经内科，神内予以激素（甲强龙80mg qd）、溴比斯的明60mg tid口服治疗后病情好转，双眼睑稍下垂，言语含糊明显好转，肢体乏力改善，无明显吞咽困难及饮食饮水不畅。

启发

年轻女性看似典型重症CAP入院，经治疗病情快速好转，但患者既往无呼吸系统慢性疾病、无气道阻塞性疾病等导致通气不足，未发现气道梗阻的临床表现，无法解释CO2潴留及颅脑弥漫性肿胀表现……此时应该深入探究其原因。

结合查找声音嘶哑、言语含糊原因，进一步经仔细查体发现双眼肌无力，进而行肌电图检查、新斯的明试验明确诊断，找出背后隐藏的真正元凶。下一步需进一步查找重症肌无力原因，该患者既往有甲亢史，辅助检查发现抗核小体抗体及抗核糖体P蛋白抗体均弱阳，pANCA 阳性滴度1:10，抗核抗体滴度1:100不排除自身免疫性疾病导致重症肌无力，仔细阅片发现肺CT见前上纵隔内占位不排除胸腺瘤导致重症肌无力可能，拟进一步检查，并密切随访观察。

临床医师仔细询问病史、详细查体、认真解读辅助检查异常改变、缜密的临床思维对疾病诊治至关重要。

作者介绍

邓朝胜

医学博士，福建医科大学附属第一医院科研处副处长、呼吸与危重症医学科主任医师。中国医师协会呼吸医师分会青年委员会副主任委员。

彭锦芸

医学硕士，副主任医师，福建医科大学附属闽东医院呼吸与危重症医学科科副主任，福建省医学会呼吸分会青年委员。