前言
不久前,在全国肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力建设项目启动会上,中国工程院院士、心血管病学专家高润霖教授就「血栓栓塞性疾病的防治与管理」进行了精彩演讲,放眼全球视野与中国挑战,哪些临床问题亟待关注?多方面的联动如何能提高我国院内VTE规范诊治水平?
血栓栓塞性疾病的防治与管理——全球视野与中国挑战
在全球来讲,造成死亡的前两位原因是缺血性心脏病和卒中,都是血栓栓塞性疾病,而血栓栓塞性疾病会发生于全身多个部位。
多种动脉性血栓栓塞性疾病目前已在各界得到关注
我们先看看以冠心病为代表的动脉性血栓栓塞性疾病,在美国,冠心病的死亡率曾经上升、达到拐点后明显下降,现在,在以美国为代表的一些发达国家中,冠心病的死亡率已明显下降。
Change of CHD death in USA
但在中国,2002~2015年城乡地区急性心梗死亡率变化趋势仍在明显升高,特别是农村升高的速度比城市快——过去我们一直以为心肌梗死是「富贵病」、城里人得的病,现在农村心肌梗死的死亡率已经超过了城市。脑卒中是我国第一位的死亡原因,虽仍有上升趋势,但趋势已经变缓,年龄标化以后甚至还有下降趋势,这是非常好的事情。
2002~2015年城乡地区急性心梗死亡率变化趋势
2003-2015年中国居民脑血管病死亡率变化趋势
我们都知道,脑卒中和高血压的关系更大,高血压的防治虽然不理想,但这十多年还是取得了进步,反映在了脑卒中的标化死亡下降上。
另外,房颤也是造成脑卒中的常见原因, 一般人群房颤的患病率大概为0.4%,并且随年龄增长而增加;60岁以下人群房颤患病率小于1%,但在80岁以上者中可超过6%!其患病率随充血性心力衰竭或瓣膜性心脏病的严重程度而增加。
房颤以后就可能造成血栓,房颤后的血栓和他们的危险程度有关,房颤患者基于CHA2DS2 VASC评分体系的卒中风险如图所示:
积分越高,血栓发生率就越高,积分大于2,年血栓发生率为2.2%,就要开始抗凝治疗;而当积分大于9,年血栓发生率高达15.2%……
住院相关性血栓事件是值得关注的临床问题
住院期间,静脉相关的血栓事件可导致肺栓塞,而肺栓塞是导致心血管死亡的第三大常见原因,在中国医院里,也是导致患者死亡、产生医疗纠纷非常重要的原因,因为它常常是非预期的死亡。
放眼到国际上看,每年全球有超过1000万例VTE;在美国,每年有10~30万例的VTE相关死亡;在欧洲,每年有54.4万例VTE相关死亡;但其实多达60%的VTE事件是医院死亡的主要可预防事件。
2018年的世界血栓日提出了这些必须了解的数字,非常值得思考:
1)1 in 4:每四个死亡的人中有一个与血栓、血凝有关
2)top3:排名前三的致死的疾病都与血凝、血栓有关
3)NO.1:VTE是第一个可预防的院内死亡疾病
4)60%:60%的VTE是发病在住院中或刚刚出院后
重点强调,静脉血栓栓塞性疾病已成为严重的医疗保健问题
全球范围内,肺血栓栓塞症发生率居高不下,患病人数普遍在升高,而院内病死率有下降趋势,这反映了PE、VTE治疗水平在提高。90年代时,中国院内死亡率非常高,当时的诊治水平低,现在降低的幅度十分明显,但差距仍然存在。
2018 AHA心脏病与卒中统计数据指出,1996年至2014年美国PE住院率是在增长的,而2005~2014年DVT和PE住院率虽还在增加,但趋势变缓了。(DVT住院率增加34%,PE住院率增加53%)
我们看看中国,肺栓塞的发病率增加得非常快(早期率低并不意味着发病率低,也可能是因诊断水平低而出现了漏诊),现在,经过一个剧烈上升的阶段后,近几年达到了稳定,死亡率在大幅下降……肺栓塞目前仍对健康具有很大的威胁,经过这么多年,在政府、专家、学会、医务人员等努力下,虽仍有些问题,但也取得了很大的进步。
我国外科对VTE预防意识有所改善
1993年~2002年数据显示,手术在VTE常见危险因素中排第二位,占21.1%,仅次于吸烟;到了2004年~2013年,数据显示,创伤与手术在VTE常见危险因素中排第四位,占6.5%,已排在恶性肿瘤之后。由此可见,术后VTE的预防已经有了不小的成绩。
我国内科的VTE预防意识有待提高
一项多中心、观察性研究从11个省的19家医院共纳入1247例内科住院患者,发现57.3%的患者有超过2个VTE危险因素(存在两项以上危险因素的患者发生VTE的风险更高),但仅有13%~20.2%的患者接受了ACCP指南推荐的预防措施。
非VTE专业医务人员对VTE预防知识了解不足
对我国7个省市,23家三级医院共52个ICU进行问卷调查,共发出了2500份问卷,有效问卷1861份。调查结果显示,我国ICU医务人员对VTE防治知识了解不足,且遵循指南进行VTE预防性治疗的比例仅有37.6%。
VTE的防治与管理需要多方面的联动
卫健委将VTE管理纳入医院医疗质量管理体系:
2008年,原卫生部发文将“预防术后深静脉血栓形成”列为质量控制指标之一;
2010年,原卫生部制定的《第二批单病种质量控制指标》中,将12种手术的围手术期深静脉血栓质量监控纳入了单病种管理,规范临床诊疗行为,促进临床服务质量管理的持续改进;
2011年,原卫生部将VTE的防治纳入三级综合医院医疗质量管理与控制指标。
我国已经发布一系列VTE相关防治指南/共识:
肺栓塞注册登记及精准医学研究网络平台:
- 建立肺栓塞注册登记网络平台
- 注册登记患者来源于全国各地
- 已建立影像信息库及生物样本库
这对掌握大数据、在大数据基础上进行研究有很好的促进作用。
启动中国VTE患者管理项目,促进了血栓防治工作的进展:
中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组“中国VTE防治研究项目”已建立全国PE-DVT注册登记研究信息数据库。
中华医学会外科分会血管外科学组发起了“ 中国VTE患者管理项目”。此项目通过建立全国VTE患者诊疗信息数据库,即“血管外科VTE患者治疗管理信息平台”,推广和更新VTE治疗指南和临床规范,从而有效减少VTE复发及相关并发症。
为帮助临床医生在第一时间了解VTE防治领域的最前沿的动态,并切实提高临床技能,中华医学会外科会分会血管外科学组和中国医师协会外科医师分会血管外科医师委员会携手建立了“中国VTE防治在线”网站(http://www.vteonline.org),为血管外科医生打造了一个专属的互动交流平台。
医院内静脉血栓栓塞症防治与管理建议:
协作组:中国健康促进基金会血栓与血管专项基金专家委员会、中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管学组、中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作委员会
采取了这多种措施后是否有效?——我国院内VTE规范诊治水平有所提高
通过构建院内VTE防治管理体系、对VTE诊治进行管理、评估实施后的效果发现,实施院内VTE防治管理工作后,医务人员VTE防治意识明显提高,院内VTE诊断例数、治疗率提高,VTE相关死亡病例、医生因素未治疗比例下降……由此可见,这些管理措施确实可行,有严格遵循的必要。
将血栓防控纳入2018年工作重点任务:
2017年,北京市医管局开展市属医院院内静脉血栓栓塞症防控现状调查与体系建设研究;2018年,为持续改进医疗质量和患者安全,北京市医院管理局将血栓防控工作纳入今年工作重点任务之一。
重视医院管理层在VTE防治工作中的重要作用,管理层的正确决策是VTE防治工作的强劲推力:
管理层认识到VTE防治工作的深远意义,建立健全医院VTE综合防治体系,有效降低院内VTE发病率及死亡率,以此带动医院整体医疗质量的提升;管理层发挥管理职能,通过整合全院VTE防治方面的经验,建立有效的协调机制,保证院内VTE防治方案的有效落实、深入推动。
在这方面,中日友好医院从医院管理角度、医生角度、科室角度做了非常好的表率。
理想中的措施包括通过宣传、培训提高医生知晓率;利用电子病历信息系统,对临床医生实施评估进行实时监管等;如协同辅助科室,采取增开住院B超室,优先安排住院患者行血管超声检查,解决B超预约时间长问题;协调护理人员做好患者及家属的宣教工作,确保药物防治的顺利执行等。
医院内VTE管理小组成员架构及高危患者:
其中高风险科室包括但不限于骨科、妇产科、肿瘤科、ICU、心内科、呼吸科等……VTE诊治科室应包括放射科、介入科、核医学科、超声科、检验科、病理科等。
特别要对高危患者(高龄、有VTE病史、卧床、手术等)给予足够的重视,科室间要互相联动、互相配合,形成医院内VTE管理体系技术路线。
医院内VTE管理体系技术路线:
创建多层面管理体系;建立多学科协作机制;实施多途径质控举措
我国已有多家医院将VTE防治列为医院重点:
2005年1月17日,王辰院士和李小鹰教授发起《住院患者VTE单病种管理项目》项目启动的倡议。至2017年统计数据,我国已有184家医院将“VTE单病种防治”列为医院重点工作之一,列入了质量管理指标。
多层面联动,确保医院内VTE管理的实施:
首先医生要具有和提高VTE防治意识,采用科学的VTE风险评估工具进行规范VTE防治,同时,医院制定相关管理方案,从而有力推动院内VTE规范防治工作的落实。
结论
血栓栓塞性疾病是导致死亡的前三位原因;
多达60%的VTE事件发生在住院期间或出院后,是医院死亡的主要可预防事件;
VTE在世界范围内仍处于上升趋势。我国上升态势明显,对血栓防治的现状严重不足;
政府主导、医院管理层重视,制定相关管理方案,提高医务人员VTE防治意识,采用科学的VTE风险评估工具,规范VTE防治,提高院内VTE防治水平是可以实现的。
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本文由《呼吸界》编辑整理
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