老年女性气短、晕厥未重视，2月前病情加重，入ICU，再转呼吸科

患者，女，69岁，主因「活动后气短2年加重2周」于2014年12月9日入院。

现病史特点 

2年前，公园散步时出现气短。

1年前，突发晕厥一次。

2个月前，活动后气急加重，伴有轻微咳嗽，痰少。

2周前，病情明显加重，轻微活动即感气短，伴有纳差。

院外诊治经过 

2年前，发病未系统诊治。

1年前，突发晕厥一次，自行缓解，未重视。

2个月前，病情反复，伴有轻微咳嗽，痰少，自行服用平喘化痰药物，效果差。

2周前，病情明显加重，院外静滴头孢类抗生素10天（具体剂量不详），效果不明显。

相关辅助检查

胸正侧位片（2014-12-5）：心影增大。

血常规（2014-12-5）：WBC 4.74×10^9/L，NE% 79.2%↑，LY% 16.02%, HGB 155g/L，PLT 237×10^9/L。

血生化（2014-12-5）总蛋白62.5g/l↓，天门冬氨酸转移酶41.8U/L↑，丙氨酸转移酶79U/L↑，肾功能正常。

肺通气功能检查（2014-12-5）：FVC：1.94↓，73.2%，FEV1/FVC：74.6%，FEV1：1.45↓，65.2%，中度限制性通气功能障碍。

心脏彩超（2014-12-5）： EF 61％，右心增大，三尖瓣返流，肺动脉高压（重度），估测肺动脉高压124mmHg↑，心包少量积液，二尖瓣返流，左室舒张功能减低。

D-二聚体（2014-12-6）：0.81ug/ml（0-1ug/ml），心肌酶谱+肌钙蛋白正常。

双下肢血管彩超（2014-12-6）：双下肢动脉硬化改变，双下肢静脉未见异常。

肺动脉CTA（2014-12-8）：右肺动脉干、右肺上叶前段、中叶、下叶、基底段支气管及左肺上叶、舌叶及下叶基底段支气管动脉栓塞，右房增大，心包积液。

N-端脑钠肽前体：3530ng/l↑（0-900）

血气分析：PH 7.39，PCO2 40.1mmHg，PO2 49↓mmHg，血氧饱和度83.9%↓（未吸氧），吸氧下（氧流量4L/MIN）血氧饱和度93%。

心电图：标I S波、标III T波倒置，V1-V6 T波倒置

入ICU诊断考虑：

肺栓塞

   心功能不全

   心包积液

冠心病

   心肌供血不足

肝功能异常

低蛋白血症

治疗经过：低分子肝素钙抗凝；改善心功能；氧疗；营养支持对症治疗；转入呼吸科治疗（2014-12-12）。

转入呼吸科诊断：

慢性血栓栓塞性肺动脉高压

右心衰竭

心包积液

I型呼吸衰竭

治疗方案：低分子肝素钙；华法林；西地那非；双氢克尿噻；螺内酯；氧疗。

经过抗凝治疗后复查心脏彩超：右心增大，肺动脉高压（重度），左室舒张功能减低，二三尖瓣返流，心包腔积液。估测肺动脉压 77mmHg↑。

出院医嘱

华法林6mg qn po；西地那非 20mg tid po；双氢克尿噻 50mg qd po；螺内酯 20mg bid po；氧疗。

患者出院后的一年半，检查结果如何？治疗做了哪些调整？

出院三个月后随访

六分钟步行实验：520米

肺功能：轻度阻塞型通气功能障碍

N-端脑钠肽前体：78pg/ml（0-228）

心磷脂抗体IgG/IgM/IgA(-)

ANCA(-)，ANA(-)，抗ds-DNA(-)

血生化：正常。

心脏彩超：右心功能轻度减退，肺动脉高压（轻度），左房轻度增大，二三尖瓣返流（轻度），右肺动脉增宽。估测肺动脉压61.6mmHg↑。下腔静脉内经：13.8mm。

华法林 6mg qn po

西地那非 20mg tid po

半年后随访

肺动脉压下降至57mmHg（TI法估测）

华法林

西地那非 20mg bid po（减量）

一年半后随访

心脏彩超（2016-5-10）：二尖瓣返流（轻度），肺动脉收缩压轻度升高，右 肺动脉轻度增宽。TI法估测肺动脉收缩压44mmHg↑。

停用西地那非

单独口服华法林治疗

总结与思考

2018年堪称血栓栓塞性疾病的指南之年——4月10日，中国《肺血栓栓塞症诊治和预防指南》发表；5月15日，中国《医院内静脉血栓栓塞症防治与管理建议》更新；9月25日，首部《中国血栓性疾病防治指南》发表……

临床指南是每位医生都需要学习的「辅导书」，但基层医院通常是大内科大行其道，面对名目繁多且不断更新的各种指南，基层医生一方面觉得「不适用」，另一方面也反映「看不懂」……基于前文这随访一年半的病例，我们该如何解读学习 2018 肺栓塞诊治与预防指南中的慢性血栓栓塞性肺动脉高压部分？

慢性血栓栓塞性肺动脉高压为何会发生？预后如何？

慢性血栓栓塞性肺动脉高压（chronic thromboembolic pulmonary hypertension，CTEPH）是部分急性PTE经治疗后血栓不能完全溶解，血栓机化，肺动脉内膜发生慢性炎症并增厚，发展为慢性肺栓塞，此外，下肢深静脉血栓多次脱落反复栓塞肺动脉亦为慢性肺栓塞形成的一个主要原因，肺动脉血栓机化同时伴随不同程度血管重构、原位血栓形成，导致官腔狭窄或闭塞，肺血管阻力（PVR）和肺动脉压力逐步升高，形成肺动脉高压，多种影响因子如低氧血症、血管活性药物释放可加重这一过程，右心负荷进一步加重，最终可致右心衰竭。

2018年肺栓塞指南有关CTEPH内容摘录

CTEPH是以肺动脉血栓机化、肺血管重构致血管狭窄或闭塞，肺动脉压力进行性升高，最终导致右心功能衰竭为特征的一类疾病，是急性PTE的一种远期并发症，属于肺动脉高压的第4大类，也是可能治愈的一类肺动脉高压。

1、CTEPH的诊断 

CTEPH最常见的症状是活动后呼吸困难，呈进行性加重，运动耐力下降，其他症状包括咯血、晕厥等。随着病情进展，可出现肺动脉高压和右心衰竭征象。

CTEPH的诊断标准：经过3个月以上规范抗凝治疗后，影像学证实存在慢性血栓，右心导管检查平均肺动脉压（mPAP）≥25mmHg，且除外其他病变，如血管炎、肺动脉肉瘤等。对于临床疑诊或超声心动图检查提示肺动脉高压的患者，可经过进一步检查可明确CTEPH的诊断。

1、肺V/Q显像：

2、CTPA：

3、右心导管和肺动脉造影检查：

2、CTEPH的治疗 

CTEPH的治疗包括基础治疗、手术治疗、药物治疗和介入治疗，基础治疗主要包括长期抗凝治疗、家庭氧疗、间断应用利尿剂和康复治疗等。

推荐意见

 疑诊CTEPH患者

（1）推荐首选肺V/Q显像作为筛查方法，阴性可基本除外CTEPH（1B）。

（2）V/Q显像阳性，建议进一步行CTPA（1C）、右心导管和肺动脉造影（1B）。

 确诊CTEPH患者

（1）若无抗凝禁忌，推荐终生抗凝治疗（1B）

（2）推荐进行手术评估，如能手术，首选肺动脉血栓内膜剥脱术（PEA）（1C）。

（3）无法行PEA或术后存在残余肺动脉高压，建议应用靶向药物治疗（2B）。

（4）无法行PEA后术后存在残余肺动脉高压，如具备专业技术条件，建议介入治疗（2C）。

推荐意见说明

手术是治疗CTEPH最有效的方法，部分CTEPH患者可通过手术完全治愈。手术评估需要在有经验的中心进行，对于一个中心评估认为不适合手术治疗的CTEPH患者，推荐到另一家更有手术经验的中心进行第2次评估。药物治疗和介入治疗限于不适合行PEA的患者，对于可以行手术治疗的患者，不能因为药物治疗而延误手术治疗时机。

没有照着指南生病的患者，既要指南与临床并用，也要重视个体差异

本例CTEPH患者，总体诊治思路与指南相符，但又存在个体诊治差异，CTEPH的抗凝药物首选华法林，因为目前尚缺乏DOACs（利伐沙班、达比加群、阿哌沙班等）在CTEPH中的研究证据。本例规律应用华法林抗凝，联合磷酸二酯酶5抑制剂（西地那非）降低肺动脉高压治疗。有文献报道，评估西地那非在104名不能接受手术的CTEPH中的疗效，西地那非使用时间超过12个月，结果：6分钟步行距离（从310增加到366米）和血流动力学有一定的改善。本例患者经过定期随访，发现肺动脉压力逐渐下降至基本正常后停用了西地那非，单用华法林抗凝治疗。关于CTEPH的靶向治疗，目前研究证据比较充分的药物是利奥西呱（Riociguat），这是一种新型可溶性鸟苷酸环化酶激活剂。

对医生来说，在临床工作中，应该做到指南和临床经验并用，在实践中，临床医生应将指南和临床实际及患者个体情况结合在一起制定治疗方案。

致谢：感谢北京朝阳医院杨媛华主任对本病例的指导帮助

参考文献 ：

[1] 肺血栓栓塞症诊治与预防指南。中华医学杂志。2018，98（14）：1060-1087.

[2] LeVarge, Barbara L.a; Channick，et al. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension: evolution in management. Current Opinion in Pulmonary Medicine. 2014,20(5)- p 400–408

[3] Simmonneau G, et al. Predictors of long-term outcomes in patients treated with riociguat for chronic thromboembolic pulmonary hypertension: data from the CHEST-2 open-label, randomised, long-term extension trial.Lancet Respir Med. 2016;doi:10.1016/S2213-2600(16)30022-4.

作者介绍

高丽

内蒙古自治区人民医院呼吸与危重症医学科副主任医师，2017年内蒙古“草原英才”工程青年创新人才第一层次，兼任中华医学会呼吸病学分会第10届委员会青年委员及间质性肺疾病学组委员、内蒙古医学会呼吸病学分会青年委员会副主任委员等。