编前语

31岁青年男性，既往曾有一过性的血小板减低，此次高热，反复出现血三系减低，肺部影像学提示肺部阴影伴有纵隔及肺门淋巴增大，常规抗感染及四联抗结核，发热症状均无改善。恶性肿瘤？感染？系统性结缔组织病？还是罕见病？多次病原及病理检查都无阳性结果，该怎么办？北京协和医院呼吸与危重症医学科携手血液内科、感染内科、病理科、检验科，十余位专家共同为您揭开谜底！

特别值得一提的是，今后的直播我们增加了节目的互动性。在以往直播中，我们看到很多观众在收看过程中产生各种疑问和困惑。为此，我们将在今后直播的过程中和结尾部分增加答疑环节，您可在直播平台互动区将您的问题写出来，现场主持人将直接请现场大咖作出解答。欢迎您的踊跃提问。戳文末「阅读原文」可进入直播间。

参加人员：

主持：留永健主治医师；主讲：徐燕主治医师；

与会人员：病理科冯瑞娥教授、血液科李剑教授、感染科范洪伟教授、检验科王瑶大夫、呼吸与危重症医学学科全体医生和PCCM专培学员

直播时间：10月22日 18:30

直播地点：北京协和医院

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病例简介

男，31岁。

主诉：发热、发现三系减低1月。

现病史：患者2016年11月5日无明显诱因出现发热，Tmax40℃，下午及夜间为主，持续2～3小时后可自行降至正常，伴乏力，无畏寒、寒战、盗汗，无咳嗽、咳痰、胸痛、胸闷。当地诊所予抗感染及对症退热后，体温可一过性降至正常，但仍然反复发热，症状同前。

11月12日就诊外院，完善相关检查：

【常规】血常规：WBC 1.31-1.65×10⁹/L，NEUT#0.49-0.99×10⁹/L，LY#0.37-0.88×10⁹/L，HGB 82-101g/L，PLT 86-120×10⁹/L。肝肾功能：LDH 435U/L，余大致正常；Ig、补体大致正常；ESR 56mm/h；Fer 2280ng/ml；

【感染】HBV-DNA 1.71×10⁸ IU/ml，EB病毒衣壳及核心抗体IgG(+)，单纯疱疹病毒、风疹病毒、CMV病毒IgG抗体均(+) PCT、G试验(-)；TB-SPOT：40(A)+108(B) SFC10⁶MC。

【免疫】ANA、ANCA均(-)；

【血液系统疾病】骨髓涂片：有核细胞增生活跃；骨髓细胞免疫表型分型：未见明显异常。

【胸部影像学】胸部CT：左肺舌叶、下叶散斑片结节影；纵隔及左肺门淋巴结肿大。外院先后给予头孢替唑2gQ12ｈ联合喷昔洛韦0.25gQ12ｈ共7天，后改为拜复乐联合磺苄西林共6天等抗感染治疗，患者体温高峰无下降。11月28日予INH 0.3/日 +RIF 0.6/日+PZA 1.5/日+EMB 1.0 /日抗结核治疗，体温高峰无下降。12月5日为进一步诊治入我科。

起病以来，患者精神略差、饮食尚可，二便较前无明显变化，体重较前下降2公斤。

既往史：发现「乙肝」10年余，定期复查肝功能均正常，未治疗；10余年前因乏力查血常规示PLT 50×10⁹/L（未见报告），骨穿+活检未见明显异常，用药不详，未重视，４年前复查血常规正常，未出现鼻出血、牙龈出血、黑便、便血等部位出血。

个人史：生于原籍，久居当地，否认到过外地，否认到过疫区。吸烟12年，20支/天，无嗜酒。否认明确毒物接触史。预防接种史不详。

婚育史：患者已婚，育有1子1女，爱人及子女身体健康。

家族史：奶奶患「哮喘」，余家族史无特殊。

入院查体：T：39.1℃，P：111次/分，R：20次/分，BP：95/ 48mmHg，SpO2：97%@RA， 发育正常，营养良好，自主体位，神清语利，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、出血点。浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸活动度对称一致，触觉语颤无差异，双肺叩诊呈清音。双肺呼吸音清未闻及干湿罗音。心脏查体（-），腹软，压痛、反跳痛（-），双下肢不肿。生理反射存在，病理反射未引出。

2016-11-12 胸部CT：左肺舌叶、下叶散斑片结节影；纵隔及左肺门淋巴结肿大。

思考与探究

恶性肿瘤？感染？系统性结缔组织病？罕见疾病？多次病原及病理检查都无阳性结果，该怎么办？！

主要嘉宾

王孟昭

北京协和医院呼吸内科主任，主任医师，教授，博士生导师，肺癌中心负责人，多年从事肺癌的多学科综合治疗和支气管镜的诊断和治疗。北京肿瘤防治研究会副会长，中国医药教育协会胸部肿瘤专委会副主任委员，中华医学会呼吸分会肺癌学组成员，老年肿瘤协会委员，中国医师协会肿瘤分会委员 等。

徐凯峰

医学博士，呼吸病学教授，主任医师，教授，博士生导师。担任中国医药教育协会呼吸病康复专业委员会慢阻肺分会主任委员，中国医师协会淋巴疾病专业委员会副主任委员，承担多项科研课题，包括国家十三五精准医学项目罕见病的注册登记研究、科技部973课题、国自然重点课题肺纤维化的机制与创新治疗研究等。

施举红

主任医师，教授，临床医学博士学位，博士生导师，中华医学会呼吸分会肺血管组副组长。主要研究领域包括：肺血管疾病、结缔组织疾病相关肺受累、药物肺损伤、支气管哮喘等。

韩江娜

北京协和医院 呼吸与危重症医学科 教授 长期致力于呼吸困难的研究与临床，在《Chest》、《European Respiratory Journal》、《Psychophysiology》、《Journal of Psychosomatic Research》等发表系列研究论著。

王京岚

医学博士，北京协和医院呼吸内科主任医师。美国南加州大学Keck医学院、重症医学研究所访问学者。具有扎实的基础理论知识和丰富的临床经验。曾长期从事肺间质病的研究工作。同时，全面掌握呼吸系统各类疾病和各种疑难杂症的诊断、治疗技术。目前从事呼吸危重症研究；对呼吸、内科疾病的危重症以及呼吸道重症感染的诊断和治疗具有丰富的经验。

许文兵

主任医师，正教授，硕士研究生导师，北京中西医结合学会呼吸专业委员会副主委，北京医师协会变态反应专科医师分会副会长，中国研究型医院协会感染性疾病循征与转换委员会委员。主要从事呼吸系统疾病的诊治，临床经验丰富，擅长支气管弥漫性肺实质疾病、哮喘、COPD、肺部感染、呼吸衰竭呼吸系统疑难疾病的诊治和临床研究。

张力

北京协和医院呼吸内科主任医师，博士研究生导师、教授。中华医学会肺癌学组成员、中国肺癌联盟成员北京分联盟副主席、中国老年学学会老年肿瘤专业委员会肺癌分委会常务委员。2015年，作为第五完成人荣获“国家科技进步一等奖”。2017年，荣获中华医学会呼吸病分会“杰出呼吸学术贡献奖”，多次获得院医疗成果奖。长期从事肺癌的临床、科研和教学工作，积累了丰富的临床经验。主持承担了多项国家和部委级科研课题的研究工作。

黄蓉

主任医师，北京协和医院呼吸科副教授，硕士生导师。现任中国睡眠研究会睡眠呼吸障碍分委会副主任委员，中国研究型医院学会睡眠医学专委会副主任委员，中国睡眠研究会睡眠医学教育委员会常委，中华医学会呼吸病学分会呼吸治疗学组委员。2012美国睡眠医学会Mini-Fellow，美国睡眠医学会会员。从事呼吸系统常见病、疑难病的临床诊治，擅长于睡眠呼吸疾患尤其是阻塞性睡眠呼吸暂停的诊治及无创通气治疗。

冯瑞娥

北京协和医院病理科，主任医师，教授，硕士研究生导师，中国医师协会呼吸医师分会呼吸病理工作委员会主任委员，中华医学会结核病学分会病理专业委员会副主任委员，中华医学会病理分会胸部疾病学组委员，《中华结核和呼吸杂志》、《诊断病理学杂志》及《中华肺部疾病杂志》编委。主要侧重呼吸系统疾病专科病理诊断和研究。

李剑

北京协和医院血液内科教授、博士生导师，北京协和医院血液内科副主任。北京协和医院首届杰出青年医师奖，北京医师协会血液科医师分会副会长，中华医学会血液学分会青年委员；中国医师协会多发性骨髓瘤专业委员会委员，中国抗癌协会血液肿瘤委员会委员中国免疫学会血液免疫分会常委兼秘书，中华血液学杂志通讯编委。主要专业方向：浆细胞肿瘤的基础与临床。

范洪伟

北京协和医院感染科副主任医师、副教授，北京协和医学院诊断学教研室主任，北京医学会感染病学分会委员，北京药理学会抗感染专业委员副主任委员，中华医学会内科学分会感染性疾病工作委员会委员。擅长感染性疾病的诊治。

王瑶

北京协和医院检验科临床微生物专业组组长。北京医学检验学会微生物与感染分会委员，中国研究型医院学会感染性疾病循证与转化专业委员会委员，北京微生物学会医学微生物学委员会 青年委员，2010年美国JMI微生物研究所访问学者。研究方向：细菌和真菌耐药性监测及流行病学；细菌耐药机制和流行病学研究。

留永健

北京协和医院主治医师，医学博士，主要擅长呼吸系统疑难疾病的分析和诊断。

徐燕

北京协和医院呼吸内科，主治医师，主任助理，擅长肺部恶性肿瘤的诊断和治疗，研究领域集中于肺癌及中枢神经系统转移，肺部特殊感染。

参加人员：主持：留永健主治医师；主讲：徐燕主治医师；

与会人员：病理科冯瑞娥教授、血液科李剑教授、感染科范洪伟教授、检验科王瑶大夫、呼吸与危重症医学科全体医生和PCCM专培学员

直播时间：10月22日 18:30

直播地点：北京协和医院

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