肺放线菌病（pulmonary actinomycosis）是一种由放线菌引起的肺部病变，以局部扩散化脓或肉芽肿性炎症、多发脓肿和窦道瘘管为特征。该病临床少见，但近年来由于激素、细胞毒性药物及免疫抑制剂的大量应用，其发病率有所增加。因其临床症状、体征及影像学检查缺乏特异性，且病原学证据较难获得，容易导致漏诊误诊，延误治疗及造成不良后果，现报道我院一例肺放线菌病病例，并结合相关文献对该病例进行讨论。

一、临床资料

一般情况

患者男性，18岁，学生，因「发热伴咳嗽咳痰6 d，胸闷1 d」于2016年1月11日入我院。

病史情况

患者6 d前受凉后出现发热，体温最高可达38.5℃，伴咳嗽，初始为干咳，后为黄色脓痰，至当地医院行胸部CT示：左肺斑片状高密度影并胸腔积液（图1），具体诊治情况不详，效果差，体温较前升高，最高可达40℃，并出现胸闷。为求进一步诊治，急诊至我院。患者自发病来神志清，精神差，饮食睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。既往体健，无外伤、输血史，无食物、药物过敏史。

图1 患者胸部CT（1月9日）

注：左肺斑片状高密度影并胸腔积液

入院查体

T 38.8℃，P 105次/min，R 28次/min，BP 99/59 mmHg。神志清楚，急性面容，双肺听诊呼吸音粗，左下肺听诊呼吸音低，未闻及干/湿啰音。

入院后实验室检查

血常规：WBC 2.5×10^9/L，NEU% 76.2%，RBC 3.97×10^9/L，Hb 123 g/L，PLT 73×10^9/L。

血生化：ALT 571 U/L，AST 1005 U/L，ALB 22.5 g/L，肾功能正常。

CRP 94.94 mg/L，ESR 20 mm/h，PCT 1.30 ng/ml。

G试验<23.4 pg/ml（阴性），GM试验0.437 pg/ml（阴性），EBV IgG阳性，CMV IgG阳性，T-SPOT阴性。

痰涂片及培养均阴性，未发现真菌及抗酸杆菌。血培养阴性。

胸腔积液常规：黄色渗出液，胸腔积液ADA阴性，胸腔积液培养阴性。

二、诊疗经过

入院后给予比阿培南针3.0 g q8h，更昔洛韦针0.25 g q12h，奥司他韦胶囊 150 mg bid，同时给予升白、保肝、营养、退热等对症支持治疗。患者仍间断发热，体温最高可达39.3℃。

入院第2天呼吸困难加重，呼吸40次/min，SpO₂ 76%（10 L/min）。给予无创呼吸机辅助通气（FiO₂ 100%），SpO₂波动于80%~85%。动脉血气示：PaO₂ 56.9 mmHg，考虑ARDS，经患者家属同意后行VV-ECMO治疗，SpO₂维持在97%左右。ECMO+NIV支持7 d后顺利撤机，其间行床旁纤维支气管镜检查示左肺下叶大量脓性分泌物（图2），刷片示中等量中性粒细胞，少量坏死成分及吞噬细胞。

图2 床旁气管镜检查左肺下叶大量脓性分泌物

注：A为左主支气管；B为左肺下叶支气管

撤机后急诊胸部CT（1月20日）示双肺多发斑片状高密度影，局部实变，双侧胸腔积液（图3）。遂行双肺CT引导下穿刺，组织病理+组织培养。组织病理示慢性炎症伴纤维化，PAS染色阴性，六胺银染色阴性。

图3 患者胸部CT（1月20日）

注：双肺多发斑片状高密度影，局部病变，双侧胸腔积液

调整抗感染治疗方案，哌拉西林他唑巴坦针5.0 g q8h，莫西沙星针0.4 g qd联合伏立康唑片口服。1周后复查胸部CT（2月1日）示左下肺空洞形成（图4）。当日微生物室报告患者组织培养结果为放线菌（图5）。

图4 患者胸部CT（2月1日）

注：左下肺空洞形成，分布与重力无关，无液平

图5 CT引导下肺穿刺物组织培养示放线菌，瓷白色菌落，海鸥样菌体

再次调整抗感染方案，青霉素针640W IU q8h。24 d后复查胸部CT（2月25日）示肺部感染较前明显好转（图6）。后改为口服药物继续治疗半年，随访一般情况好，未见复发。

图6 患者2月25日胸部CT（较前明显好转）

三、讨论

放线菌是具有分支状菌丝体的细菌，革兰染色为阳性，因在固体培养基上呈辐射状生长而得名，为厌氧菌或兼性厌氧菌。在正常人的口腔中、龋齿、牙周脓肿、扁桃体隐窝、上呼吸道、胃肠道及泌尿生殖道内均有可能存在。一般情况下不致病。但当机体抵抗力降低，则可引起放线菌病。

放线菌病按受累部位可分为头颈型、腹盆型、胸部型、皮肤型及脑型等，肺放线菌病于1878年由Israel首先报道，约占所有放线菌病的15%，被认为是最难鉴别诊断的疾病，误诊率高。放线菌可通过口腔误吸至呼吸道，侵入肺部导致肺放线菌病，此为最常见的感染方式。另外，放线菌可在口腔等部位发生损伤时侵入组织内，并通过血流感染引起肺部病变，常伴有其他器官损伤。

肺放线菌病临床表现多种多样，常见症状如发热、咳嗽、咳痰、胸痛、咯血等，类似于常见的呼吸道疾病。但当患者咳出黄色硫磺样颗粒物或出现脓胸经胸壁瘘管排出硫磺颗粒脓液时，对本病有诊断意义，然而临床少见。另外，放线菌最多见于头颈部，所以在肺部症状以外，当头颈部出现无痛硬结及肿块时应考虑该病的可能。本例患者初始表现为发热伴咳嗽、咳痰，类似社区获得性肺炎，随着病情进展，出现呼吸困难，虽然合并有胸腔积液，但穿刺结果为黄色浑浊胸腔积液，均未见典型的硫磺颗粒。

肺放线菌的CT影像学表现无特异性。发病部位多变，但病灶大多位于肺外周带胸膜下，左下叶居多。同时，由于放线菌病的扩散多为直接蔓延的方式，病变累及范围较广，所以其影像学表现常为跨肺段、跨肺叶进展，并常侵犯胸膜，可表现为实性团块影、片状影、结节影、空洞、胸腔积液、纵隔淋巴结肿大或胸膜增厚等，其空洞内散在分布多个小圆形或条状气体影，分布与重力无关，且气体与液化的组织不形成气液平面，而是悬浮于坏死灶中，是肺放线菌病区别于其他空洞性病变最具特征的表现。病变晚期可侵犯纵隔、胸壁，引起脓肿、肋骨骨髓炎、骨质缺损、瘘管等。本例患者发病部位为左下肺，随着病变进展累及右肺然后出现空洞。其他影像学检查手段，如PET-CT，肺放线菌病也可表现为病灶的高度摄取，所以在与恶性肿瘤的鉴别诊断中并无肯定价值。

肺放线菌病的确诊依赖于病理学或微生物学证据。部分肺放线菌病由于最初诊断为恶性肿瘤，并接受外科手术，可通过手术病理确诊。CT引导下的肺穿刺活检是一种较为安全的诊断技术。对于肺放线菌病，一次活检不一定能够明确诊断，应多次多部位活检来提高阳性率。同时，组织病理联合组织微生物培养可进一步提高临床诊断率。对于纤维支气管镜检查，既往观点认为诊断价值不高，原因在于放线菌能形成部分正常菌群，厌氧条件下的支气管肺泡灌洗液及活检标本不易获取。但是随着检验技术的进步，越来越多的病例通过纤维支气管镜检查得以明确诊断。本例患者纤维支气管镜检查及CT引导下肺穿刺活检均未能明确诊断，最终依靠穿刺组织微生物培养明确诊断。从侧面也反映出无论是临床医师还是检验科医师都对该病缺乏认识。需要补充的是，本例患者穿刺组织标本取出后迅速打入厌氧血培养瓶中，并迅速送至微生物化验室，为该病的确诊提供了先决条件。

肺放线菌病的治疗原则是大剂量、长疗程静脉输注青霉素，1800~2400 WU/d，初始用药时间为2~6周，随后口服药物6~12个月。其他药物如磺胺类、四环素类以及红霉素、莫西沙星等均是有效药物。一般预后较好，不需要外科手术治疗。当药物治疗不理想时可能需要手术治疗，手术原则为切除病肺及治疗并发症。本例患者确诊后应用青霉素1920 WU/d静脉治疗，临床症状改善，复查胸部CT较前明显吸收，改为阿莫西林口服，随访未发现复发。

该病例也提示我们，一方面应加强对肺放线菌病的认识，另一方面应认识到对于经验性治疗失败的肺部感染患者，应积极寻找病原菌。在痰检、纤维支气管镜检未获得病原学依据的情况下，CT引导下肺穿刺，取材可靠，可提供准确的病原学诊断；同时，组织病理学联合组织微生物培养进一步提高了疾病的诊断率。

专家点评

汤兵祥（河南省胸科医院呼吸科）

肺放线菌因其临床症状、体征及影像学检查缺乏特异性，同时病原学证据较难获得，容易被漏诊或误诊。本文报道了一例肺放线菌病病例诊的治过程，并结合相关文献对该病进行了讨论，这对于我们更加深入认识肺放线菌病，以及提高诊治水平有很大的帮助，尤其是对于经验性治疗失败的肺部感染患者，应积极寻找病原菌。该病例在痰检、纤维支气管镜检和CT引导下肺穿刺活检下均未获得病原学依据，最终依靠穿刺组织微生物培养明确诊断。这也提示我们在进行纤维支气管镜检和CT引导下肺穿刺时应同时行组织病理学联合组织微生物培养检测，可进一步提高疾病的诊断率。

参考文献 （可上下滑动浏览）

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作者：马文涛，姚孟英，邢丽华；单位：郑州大学第一附属医院

本文转载自订阅号「重症肺言」（ID：RCCRC_0067）

原链接戳：肺放线菌病一例

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完

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